ATHEROMATOSE CAROTIDIENNE ET DIABETE DU SUJET AGE A propos de six observations récentes et revue de la littérature Cyril FAURE, Olivier MESSICA, Catherine.

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1 ATHEROMATOSE CAROTIDIENNE ET DIABETE DU SUJET AGE A propos de six observations récentes et revue de la littérature Cyril FAURE, Olivier MESSICA, Catherine MERLE-DIDIER, Christine LEBRUN-BEDLEG, Jean-Paul ORY Service de Médecine A CHI de la Haute-Saône 70 – VESOUL

2 Introduction (1/2)  Maintien de l’autonomie du sujet âgé  état neurocérébral  Le patient diabétique âgé est à très haut risque vasculaire  Objectif de prise en charge globale :  ttt précoce et adapté de l’HTA, la dyslipidémie, du diabète  objectifs clairement définis  Le risque vasculaire, lié au développement accéléré de la maladie athéromateuse, est la première cause de morbi-mortalité.

3 Introduction (2/2)  Doit-on opérer toutes les sténoses carotidiennes du sujet âgé diabétique ?  A 60 %, à 70 %, à 75 %… ?  Ou ne doit-on en opérer aucune ?  Quelles exigences pour le contrôle des FDR vasculaires ?  Des contraintes importantes…pour une augmentation de la quantité ou de la qualité de vie ?

4 Observations 2 - Mr C., 72 ans 3 - Mr T., 82 ans 4 - Mme J., 78 ans
1 - Mr B., 75 ans 2 - Mr C., 72 ans 3 - Mr T., 82 ans 4 - Mme J., 78 ans 5 - Mme J., 66 ans 6 - Mr F., 92 ans

5 Observation 1 Mr B., 75 ans - parfait EG, très actif
Diabète 2 connu depuis 8 ans, traité par insulinothérapie Bed time et insulinosecréteur (Repaglinide). L’HbA1C est à 6,8 %. Hyper LDL traité par statines : LDL 0,98 g/L. HTA ancienne, équilibrée (contrôle MAPA) à 135/80 avec association triple : βbloqueur, IEC et diurétique de l’anse Microalbuminurie est inférieure à 10 mg/24 h Découverte d’un souffle carotidien : sténose carot interne droite à 85 %, asymptomatique. Pas d’artériopathie sur les membres inférieurs et coronaires saines.  Endarteriectomie carotidienne sous AL - Suites simples. Facteur de risque maintenant suspendu : tabac

6 Observation 2 Mr C., 72 ans, très actif
Diabète 2 de plus de 20 ans et insulinotraité depuis 15 ans (2 NPH). HbA1C : 5,8 % (sans hypoglycémie) Bilan lipidique équilibré sous statine (LDL : 0,85 g/l) HTA traitée par βbloqueur et ARA 2 Malgré les chiffres MAPA satisfaisants : persistance d’une microalbuminurie à 30 mg/24 h. Aucune plainte fonctionnelle. Découverte d’une sténose sur la carotide interne droite à 65 % il y a 3 ans. Suivi écho-dopplerographique bi-annuel Pas d’évolutivité : pas de geste chirurgical envisagé pour l’instant

7 Observation 3 Mr T., 82 ans hospitalisé pour hémiparésie droite, complètement amendée en 1 h ½ Découverte d’une sténose carotidienne interne gauche à 85 %, non régulière échographiquement  triple pontage coronarien en 1996  endartériectomie carotidienne droite en 1997  diabète 2 connu depuis 18 ans, traité (/glinides) depuis 5 ans (HbA1C : 6,4 %),  insuffisance rénale chronique (créat=250 µmol/l) d’origine mixte : vasculaire et diabétique  HTA traitée par calcium bloqueur à haute dose + ARA 2 + diurétique de l’anse  LDL chol contrôlé à 1.2 g/l : statine débutée  Tabagisme toujours actif  Endartériectomie carot gche sous AL - Suites immédiates simples

8 Observation 4 Mme J., 78 ans Diabète 2 depuis 25 ans, insulinotraitée depuis 15 ans (HbA1C : 7,1 %) par 2 premix Statine + ezetrol® : paramètres lipidiques satisfaisants - LDL < 1 g/L Créatininémie normale à 62 µmol/l, mais protéinurie à 500 mg/24 h, malgré IEC + ARA 2 + βbloqueur + diurétique de l’anse. Artériopathie des membres inférieurs ayant fait l’objet de 2 réparations par voie endoluminale. Scintigraphie Thallium avec persantine est normale. Depuis 3 ans, est surveillée tous les 6 mois une sténose de 55 %, siégeant sur la carotide interne droite - Pas de geste envisagé actuellement

9 Observation 5 (1/2) Mme J., 66 ans
Diabète 2 ancien (>15 ans) traité par 3 premix, mais : HbA1C à 9 %, un surpoids androïde (110 kg/.166  BMI : ….), Insuffisance rénale débutante (clearance = 60 mL/mn) Protéinurie importante (3,6 g/24 h), dyslipidémie mixte avec triglycéridémie à 2,3 g/L LDL à 1,5 g/L mais Apo B à 2 g/L Découverte d’1 thrombose complète carotidienne bilatérale asymptomatique

10 Observation 5 (2/2) AngioIRM confirme : vascularisation cérébrale exclusivement assurée par les vertèbrales de gros calibre Exploration neuropsychologique normale L’insuffisance coronarienne prend le devant de la scène  un triple pontage envisagé Réalisation d’abord d’1 anastomose sous-clavière - carotide dte Le pontage triple artériel coronaire est réalisé un mois plus tard Mais : trouble du rythme en post-opératoire immédiat traité par amiodarone IV – BAV complet  Bas débit  mort cérébrale

11 Observation 6 Mr F., 92 ans toujours fumeur actif
Diabète 2 traité par 2 premix depuis 18 ans, mais insuffisamment : HbA1C : 8,4 % Son adhésion aux règles hygièno-diététiques n’a jamais été acquise Il continue à s’alcooliser régulièrement et le suivi thérapeutique est très approximatif Il présente en outre une sténose carotidienne bilatérale à 65 %, sans aucun risque déficitaire, ni moteur ni cognitif, complètement stable depuis 5 ans…

12 Discussion (1/7) 1 - En France, chaque année : AVC ( IDM). L’AVC est la 1ère cause de handicap acquis de l’adulte la 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer la 3ème cause de mortalité. Taux de mortalité à 1 mois = 20 % pour l’ensemble des AVC 1/3 des survivants est dépendant pour la vie quotidienne

13 Ac anti-phospolipides
Discussion (2/7) 2 - Prévention secondaire de l’AVC Diabète Dyslipidémie Tabac Sténose carotidienne facteurs modifiables FA Hyperfibrinogémie Obésité abdominale Ac anti-phospolipides Homocystéinémie

14 Discussion (3/7) facteurs non modifiables Sexe, Race
Histoire familiale Age

15 Discussion (4/7) 3 – Indication de la chirurgie de la carotide :
si déficit résiduel peu sévère - suivant le degré de sténose : bénéfice manifeste si > 70 % plus modeste entre 50 et 70 nul si < 50 % North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial (1998), European Carotid Surgery Trial (…)

16 Discussion (5/7) - le débat actuel : endarteriectomie ou angioplastie ? EVA 3 S, 2006 SPACE, 2004 - Ordre de réparation : coronaire d’abord, carotides ensuite… - jusqu’à quel âge ?

17 Discussion (6/7) Traiter TOUS les FDR vasculaires
 - HTA : dans 50 % des cas, c’est le 1er facteur d’AVC : + 10 mmHg de la pression systolique : +30 à 40 % de risque  - dyslipidémies : hyperchol / hypertrigly (Etude Sparcl, 2006)  - Equilibre du diabète : insulinothérapie obligatoire - anti-agrégant ou anticoagulant ?

18 Discussion (7/7) Y a-t-il une spécificité de la pathologie carotidienne chez le diabétique ? - prévalence de l’athérome carotidien augmentée dans le diab 2 - associée dans plus de 25 % des cas à un athérome coronarien - cinétique de progression paraît plus importante. En prévention primaire ? Modification du style de vie Aspirine à tous les diabétiques ?

19 Conclusion  Le risque de la chirurgie carotidienne chez le patient diabétique est comparable à celle de la population générale…si on tient compte de l’ensemble des atteintes vasculaires : coronariens, aortiques, fémorales…  Le diabète, même vieilli, n’est plus une contre-indication à la chirurgie de réparation carotidienne.  Mais, la prudence, quant à l’indication du geste et la chronologie des réparations, est de mise.