Antibiothérapie probabiliste

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1 Antibiothérapie probabiliste
D.I.U.M.U. 3 février 2005 Dr Bénédicte Ponceau Centre Hospitalier de Valence

2 Du bon usage des antibiotiques

3 Avant toute antibiothérapie, 5 questions à se poser

4 Faut-il prescrire une antibiothérapie?
Infections bactériennes ? Virales ? A visée curative ? Prophylactique ? 2 objectifs : guérison clinique limiter l ’apparition de mutants résistants

5 Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ?
Superflu : Bonne concordance clinicomicrobiologique Sensibilité des germes responsables aux ATB usuels Indispensable en cas : Infection sévère Infection à germes variés Sensibilité inconstante aux ATB

6 Quel antibiotique utiliser ?
Selon le foyer infectieux : obtention de concentrations efficaces et sous forme active propriétés pharmacocinétiques de l ’ATB Selon le germe évoqué (nature et siège du foyer ; notion de porte d ’ entrée; de terrain particulier ; de contage ; connaissance du spectre négatif d ’une éventuelle antibiothérapie antérieure)

7 Quel antibiotique utiliser ?
Infection communautaire/ nosocomiale? Selon le patient (terrain sous-jacent) : âge grossesse (macrolides et bêta-lactamines) insuffisance hépatique ou rénale antécédent allergique (réactions croisées) patient débilité

8 Faut-il utiliser une mono ou une biantibiothérapie ?
En pratique de ville, une monothérapie suffit la plupart du temps. Arguments pour une monothérapie : moindre coût absence d ’interaction entre ATB moins d ’effets indésirables Arguments pour une association : Efficacité et rapidité des synergies bactéricides Limitation des risques d ’ émergence d ’ un mutant résistant Juxtaposition des 2 spectres

9 Circonstances imposant habituellement une association :
Fièvre chez le sujet neutropénique État de choc infectieux Infections néonatales graves Infections polymicrobiennes (intrapéritonéales) Pneumopathies communautaires graves et hypoxémiantes Infections nosocomiales Infections graves à entérocoque Abcès du cerveau Endocardite infectieuse Infection ostéoarticulaire Tuberculose

10 Toujours en association : 1 mutation = résistance
Fosfomycine Rifampicine Acide fusidique Quinolones (sauf IU simple)

11 Toujours une association
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacter Serratia SAMR

12 Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ?
Pathologies infectieuses canalaires obstructives (biliaires et urinaires) Suppurations localisées ou diffuses Permet la réduction de l ’inoculum bactérien

13 Pharmacodynamie Antibiotiques concentration-dépendants :
la vitesse de bactéricidie augmente avec les concentrations de l ’ATB activité corrélée avec le pic plasmatique de l ’ATB quinolones et aminosides 1 à 2 administrations par jour bactéricidie rapide

14 Pharmacodynamie Antibiotiques temps-dépendants :
bactéricidie corrélée au temps pendant lequel l ’ATB se trouve à des concentrations supérieures à la CMI béta-lactamines et glycopeptides administrations répétées à intervalles rapprochés ou perfusions continues bactéricidie lente

15 Activité antibactérienne
Effet post-antibiotique (EPA) : maintien de l ’inhibition de la croissance bactérienne alors que les concentrations d ’ATB sont inférieures à la CMI Concerne essentiellement les quinolones et les aminosides

16 Caractéristiques pharmacocinétiques des ATB
Absorption et biodisponibilité Diffusion : modérée : béta-lactamines, aminosides, glycopeptides bonne : tétracyclines, fluoroquinolones, macrolides, fosfomycine, acide fusidique sites difficiles d ’accès Demi-vie sérique Elimination urinaire et/ou biliaire

17 Comment prescrire les antibiotiques ?
Posologie ? Fixe ? Adaptée (gravité, sensibilité) ? Dose de charge ? Rythme ? Voie d ’ administration (orale, IV) ? Durée ?

18 Comment surveiller le traitement ?
Efficacité : clinique / bactériologique / biologique ? Toxicité : clinique / biologique ? Dosage des ATB : efficacité / toxicité glycopeptides et aminosides tt prolongé, terrain débilité (IR)

19 Infections urinaires

20 Bactériologie Entérobactéries = 90% E. coli = 75% à 80%
Proteus mirabilis = 8 à 10 % Staphylococcus saprophyticus : 3% à7% Klebsiella : 3,6% Enterobacter : 2,2% Pseudomonas : 3,1% Autres staphylocoques : 3,1% Entérocoques : 2,6%

21 Bactériologie Résistance des entérobactéries :
Amoxicilline : 50% Cotrimoxazole : 15 à 40% Inhibiteurs de bêtalactamase : 20% En conséquence : ne plus utiliser en probabiliste : Amoxicilline Cotrimoxazole Association amoxicilline-acide clavulanique

22 Définitions : Cystite aiguë
Brûlures mictionnelles Pollakiurie Besoins impérieux Douleurs hypogastriques Bandelette urinaire, pas d ’ECBU sauf si échec ou infections multiples (minimum de 4/an) Mais : Pas de fièvre + + + Pas de douleur lombaire + + +

23 Cystite : traitements courts
Traitement « minute », ou de 3 jours Non indiqué chez l’homme Chez la femme : jeune, non ménopausée, non enceinte 15 à 65 ans sans atcd uronéphrologique sans fièvre ni douleur lombaire non diabétique ni ID début des symptômes < 3 jours

24 Cystites : traitements courts
Dose unique Péfloxacine (Péflacine monodose®) : 800 mg Ofloxacine (Monoflocet®) : 400 mg Ciprofloxacine (Uniflox®) : 500 mg Fosfomycine-trométanol (Monuril ®, Uridoz ®) : 3 g 3 jours Loméfloxacine (Logiflox ®) : 400 mg Norfloxacine (Noroxine®) : 800 mg

25 Infection urinaire compliquée ou à risque
> 65 ans Grossesse Terrain particulier : immunodépression, diabète, insuffisance rénale, néphropathie (lithiase, obstacle voie excrétrice ou évacuation vésicale, fistule urinaire, cathéter, exploration endoscopique, vessie neurologique...

26 Infection urinaire compliquée ou à risque
Réalisation systématique d ’un ECBU Pas de traitement minute Traitement > 5 jours (8-10 j) ECBU après 48 heures de TT et 4 à 6 semaines après la fin du TT

27 Cystites : traitement > 5 jours
Quinolones urinaires : Acide nalidixique (Négram Forte ®) : 100 mgX2 Acide pipémidique (Pipram Forte®) : 400 mgX2 Fluoroquinolones : Norfloxacine (Noroxine®) : 400 mgX2 Ofloxacine (Oflocet®) : 200 mgX2 Ciprofloxacine (Ciflox®) : 250 mgX2 C3G orales : Céfixime (Oroken®) : 200 mgX2

28 Définitions : Pyélonéphrite aiguë (PNA)
Lombalgies spontanées ou provoquées unilatérales en règle Fièvre  38° C ± signes de cystites ECBU, hémocultures, et écho abdominale

29 Pas d ’argument pour une bithérapie
PNA simple Première intention: fluoroquinolone : ofloxacine 400 mg/j ou ciprofloxacine 1g/j C3G injectable : ceftriaxone 1g/j ou céfotaxime 1gX3/j Si apyrexie en 48 h durée =14 j Pas d ’argument pour une bithérapie

30 Traitement probabiliste PNA non compliquée : conclusion
Monothérapie C3G injectable Fluoroquinolone Relais oral possible ; 14 j Contrôle ECBU

31 PNA : signes de gravité = hospitalisation
Gravité du syndrome infectieux Hypotension artérielle Marbrures Etat de choc Tachycardie Hypothermie Troubles de conscience Signes abdominaux contracture pariétale défense palpation d ’une masse rénale

32 PNA, signes de gravité, ou ID, ou uropathie
Hospitalisation Bithérapie parentérale : aminoside et autre antibiotique bactéricide : C3G ou fluoroquinolone Durée > 20 j

33 Infection urinaire chez la femme enceinte
Dépistage systématique mensuel par BU Pas de traitement minute Bactériurie asymptomatique : TT Cystite : TT durant 8 à 10 jours par C3G Pyélonéphrite : hospitalisation C3G parentérale

34 L ’infection urinaire de l ’homme
La cystite n ’existe pas Toujours associée à une prostatite ou une PNA Bilan urologique systématique : échographie rénale +/- UIV Intérêt du PSA

35 Prostatite aiguë Fièvre, troubles mictionnels, douleurs pelviennes, TR douloureux ECBU, hémocultures PSA Echographie transrectale à la phase aiguë

36 Traitement des prostatites
Antibiotique diffusant bien dans la prostate : C3G parentérale ou fluoroquinolone si forme sévère + aminoside ; relais par fluoroquinolone fluoroquinolone d ’emblée si forme non sévère CTX (selon antibiogramme) Durée : 4 à 6 semaines minimum pour les formes aiguës et 12 semaines pour les formes chroniques.

37 Infection urinaire chez l ’enfant
40 % de malformations 1 fois sur 2 reflux vésico-urétéral Bilan dès le premier épisode Echographie-cystographie Exploration médecine nucléaire

38 Infection urinaire chez le patient diabétique
La leucocyturie peut manquer Uroculture systématique en cas de SF Attention au BK et aux champignons Poussée d ’IRA Risque de nécrose de papille, abcès rénal Recherche d ’une étiologie (neurovessie) Traitement particulièrement surveillé de l ’IU et de la PNA

39 Pneumonies aiguës communautaires (PAC)

40 Pneumonies aiguës communautaires (PAC)
Infections potentiellement sévères (5ième ou 6ième cause de décès dans les pays industrialisés) Terrain +++ Agents infectieux en cause : Non identifié : 1/2 S.pneumoniae +++

41 Proportion of Cases (%)
Agents infectieux en cause (5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries) Proportion of Cases (%) Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

42 Evolution des résistances
S.pneumoniae : Sensible (S) : CMI péni G < 0,06 mg/l Intermédiaire (I) : 0,125 – 1 mg/l Résistante (R) : CMI > 1 mg/l Mécanisme : altération des protéines de liaison à la pénicilline (PLP) 45% de PSDP tous prélèvements confondus 75% des PSDP résistants à d’autres classes d’ATB Activité antipneumococcique conservée pour imipenem, ceftriaxone, cefotaxime et aminopénicillines (céphalosporines orales : NON)

43 Facteurs de risque de PSDP
Pneumonie dans l ’année précédente Traitement par bêtalactamines dans les 3 mois Hospitalisation dans les 3 mois Terrain : splénectomie, HIV

44 Pharmacocinétique des C3G

45 D’après Appelbaum PC, CID 2000;31(Suppl 2):S29-S34
T > CMI90, des bêtalactamines sur S. pneumoniae, exprimé en % intervalle entre deux doses Péni S Péni I Péni R amoxicilline 23 mg/kg bid 100 61 41 13 mg/kg bid 59 46 ceftriaxone 90 cefpodoxime 83 21 céfuroxime 75 35 cefaclor 60 cefixime D’après Appelbaum PC, CID 2000;31(Suppl 2):S29-S34

46 Evolution des résistances
H.influenzae : Sensibilité inconstantes aux aminopénicillines (10 à 70% : bëtalactamases +) Résistance naturelle aux lincosamides, clindamycine et macrolides

47 Evolution des résistances
Germes intracellulaires ou atypiques : M.pneumoniae et C.pneumoniae : sensibles cyclines, macrolides et quinolones L.pneumophila : sensible macrolides, rifampicine et quinolones C.psittaci et C.burnetti : sensibles cyclines

48 Aspects cliniques Pneumonie franche lobaire aiguë / pneumonie atypique
Diagnostic souvent difficile Peu de spécificité des symptômes : céphalées troubles digestifs myalgies, arthralgies toux fièvre

49 PFLA (S.pneumoniae) Pneumopathie atypique Terrain Début Frissons Température Douleur thoracique Toux Expectoration Herpès labial Signes physiques RP NFP Déficient Brutal Classiques Élevée Habituelle Productive Purulente Classique Syndrome de condensation Opacité alvéolaire homogène systématisée souvent unilatérale avec réaction pleurale > GB/mm3 RAS Progressif Rares Moyenne Rare Sèche Absente Absent Discrets Infiltration alvéolo-interstitielle bilatérales mal systématisées < GB/mm3

50 Terrain Signes évocateurs Pneumocoque Mycoplasme Légionelle Grippe Pneumocystose Tuberculose Age > 65 ans, éthylisme, VIH Collectivité : scolarité, adulte jeune Tabagisme, éthylisme, ID, Contage Epidémie VIH Éthylisme, ID, milieu social défavorisé, migrants Début brutal, 40°C, PNN, sd de condensation lobaire Début progressif, toux sèche, céphalées, myalgies,exanthème Début rapide, 40°C, troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse, IR, hyponatrémie Intensité des signes généraux et des signes fonctionnels Toux et dyspnée progressives, sd interstitiel AEG, fièvre, sueur, toux expectoration hémoptoïque

51 Méthodes de diagnostic
ECBC avec examen direct, culture et antibiogramme Brossage distal protégé LBA Hémocultures Antigènes sang et urines (S.pneumoniae et Legionella : sérotype 1) Sérologie (virus, Legionella, Chlamydia, Coxiella, Mycoplasme)

52 Critères d ’hospitalisation
Signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures atteinte des fonctions vitales température < 35 ou > 40 maladie néoplasique associée PNP d ’inhalation ou sur obstacle Situations particulières : CNS de la PNP (abcès, pleurésie) conditions socio-économiques défavorables inobservance thérapeutique prévisible isolement (personnes âgées)

53 Antibiothérapie probabiliste des PAC
Conférence de consensus de la SPILF 2000 Réactualisation 2002 AFSSAPS

54 Question 1 Les bétalactamines, et en particulier l’amoxicilline, ont elles été prises en défaut dans le traitement des pneumonies d’origine pneumococcique ?

55 Bêtalactamines et S. pneumoniae
Les modèles animaux démontrent l’activité de l’amoxicilline (1g x 3) sur des souches de CMI = 2 mg/L CMI > 2 : efficacité du céfotaxime, de la ceftriaxone, des carbapénèmes, des glycopeptides, des quinolones antipneumococciques et de la pristinamycine L’ensemble des données cliniques suggère l’absence d’impact clinique de la diminution de sensibilité Au niveau de résistance actuel Après ajustement sur âge, comorbidité, état de gravité…

56 Bêtalactamines et S. pneumoniae
Chez l’hôte normal Amoxicilline Restent adaptées au traitement des PAC pour des souches de CMI  2 mg/L risque d ’échec si CMI > ou = 4 (exceptionnel) C3G injectables peuvent être utilisés pour les souches de CMI = 4 mg/L Mais l’expérience est limitée

57 NON, les bétalactamines, et en particulier l’amoxicilline, n’ont pas été prises en défaut, chez l’hôte normal, en l’état actuel des résistances

58 Question 2 Les macrolides peuvent-ils prétendre à occuper la place de molécule de première ligne ?

59 Macrolides et S. pneumoniae
Échecs rapportés vont dans le sens d’une concordance entre la résistance in vitro et l’échec clinique Conclusion par défaut : absence d’étude en faveur de l’efficacité clinique sur des souches R Recommandations : réserves vis-à-vis des macrolides pour le traitement probabiliste des PAC, en particulier sur terrain fragilisé

60 NON, les macrolides ne peuvent prétendre à occuper la place de molécule de première ligne, sauf chez le sujet jeune, sans comorbidité

61 Question 3 Les nouvelles molécules (télithromycine, quinolones « anti-pneumococciques » ) peuvent-elles occuper le premier rang dans cette indication ?

62 Avantages des nouvelles molécules : spectre et pharmacocinétique
BL M T Q S. pneumoniae ery s + ery r - PSDP/R ± / - M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila Pharmacocinétiques : Biodisponibilité orale élevée Concentrations parenchymateuses élevées Concentrations intracellulaires élevées

63 Quinolones anti pneumococciques Télithromycine
Au total… Quinolones anti pneumococciques Télithromycine « font aussi bien » que les comparateurs Mais incertitudes sur l’impact écologiques à long terme des quinolones antipneumococciques

64 Quinolones, pneumocoques et résistance
Utilisation large de ciprofloxacine dans une unité Épidémie nosocomiale d’infections des VRI chez 16 patients BPCO Pneumocoque fluoroquinolone-R  CMI cipro = 4 µg/ml (mutation sur parC) pour 9 pts CMI = 16 µg/ml (mutation supplémentaire sur gyrA) : 7 pts, Pour ces derniers, R-lévofloxacine (CMI = 8 µg/ml), I-moxifloxacine et la gatifloxacine (CMI = 2 µg/ml), Weiss K, Clin Infect Dis 2001 ; 33 :

65 Impact écologique de l’utilisation des quinolones
La résistance de S. pneumoniae aux quinolones s’installe par étapes successives En cas de bas niveau de résistance, les souches peuvent être catégorisées sensibles Ces souches peuvent accéder à un haut niveau de résistance par acquisition d’une seule mutation supplémentaire laquelle peut survenir sous traitement et conduire à un échec thérapeutique

66 QUINOLONES ET TENDINOPATHIES
RR IC 95 % < 60 ans 1,1 0,6 - 1,9 > 60 ans 3,2 2,5 - 5,3 et corticoïdes 6, ,8 Van Der LINDEN BMJ 2002

67 - volontaire sain : MOXI > LEVO > Placebo
QAP ET COEUR Torsades de pointe : LEVO 5,4/10 millions GATI 27/10 millions QT allongé : - volontaire sain : MOXI > LEVO > Placebo - AFSSAPS : GATI = MOXI > LEVO, CIPRO - hiérarchie confirmée par EMEA Conséquence : RCP IZILOX R FROTHINGAM, Pharmotherapy 2002 ; agmed.sante.gouv.fr ; emea.eu.int;dictionnaire VIDAL R

68 Molécules non indiquées en probabiliste
Tétracyclines : 22% de pneumocoque R Cotrimoxazole : 26% de pneumocoque R C1G : efficacité insuffisante sur pneumocoque C2G et C3G orales : activité insuffisante sur pneumocoque

69 PAC chez un adulte sain Amoxicilline : 1 gX3 /j pendant 10 jours ou
Macrolides (sauf azithromycine) Quinolone antipneumococcique si intolérance prouvée aux bêtalactamines Réévaluation systématique entre 48 et 72 heures

70 PAC chez un adulte ambulatoire, avec comorbidité
Amoxicilline (1gX3) + ac.clavulanique ou Ceftriaxone 1g/jour +/- macrolides ou quinolone si suspicion d ’infection à germes intracellulaires ou quinolone antipneumococcique si suspicion d ’infection à germes intracellulaires Réévaluation systématique entre 48 et 72 heures

71 PAC chez un patient hospitalisé en secteur de médecine
Mêmes recommandations

72 Conclusion Les bétalactamines n’ont pas démérité
Les macrolides ne peuvent être proposés chez les patients âgés, à risque, bactériémiques, ou en cas d’étiologie pneumococcique suspectée La télithromycine est une alternative aux deux traitement de première ligne au cours des PAC chez le patient ambulatoire (AFSSAPS) Les quinolones ont un fort potentiel thérapeutique : une alternative possible chez les patients à risque Patient ambulatoire allergie prouvée BL

73 Le maintien les bétalactamines en première ligne est possible
Conclusion Le maintien les bétalactamines en première ligne est possible Chez l’hôte présumé sain au niveau actuel des résistances Mais que réserve l’avenir ???

74 Tuberculose pulmonaire
Toux prolongée, expectoration hémoptoïques, douleurs thoraciques, AEG, fièvre, sueurs nocturnes Terrain : HIV, patient originaire d ’Europe de l ’Est ou d ’Afrique Radiographie évocatrice : infiltrats des sommets caverne pneumonie tuberculeuse systématisée miliaire

75 Tuberculose pulmonaire
Diagnostic : isolement de BAAR à l ’expectoration : examen direct, culture avec antibiogramme 3 jours de suite si - : fibroscopie bronchique précise le degré de contagiosité à réaliser avant toute antibiothérapie

76 Traitement Non urgent le plus souvent
Urgence : diagnostic bactériologique Sauf miliaire (dissémination hématogène) : fièvre > 40 myéloculture +

77 Traitement Hospitalisation et isolement respiratoire en chambre seule (masque P1) Quadrithérapie antituberculeuse systématique jusqu ’à réception de l ’antibiogramme Pentathérapie si suspicion de BK résistant (quinolone : moxifloxacine)

78 Pneumocystose Infection opportuniste la plus fréquente dans les pays occidentaux Pathologie inaugurale du SIDA la plus fréquente (30%) 50% des pneumocystoses pulmonaires révèlent l ’infection par le VIH (pneumocystose inaugurales)

79 Aspects cliniques Diagnostic facile chez un patient VIH + connu avec CD4 < 200/mm3 ou 15% A évoquer devant toute pneumopathie interstitielle ne répondant pas au traitement antibiotique Incubation moyenne : 60 jours

80 Aspects cliniques Triade classique : Douleurs thoraciques Hémoptysies
toux sèche d ’évolution progressive fièvre dyspnée Douleurs thoraciques Hémoptysies Tableau d ’AEG Insuffisance respiratoire aiguë

81 Aspects cliniques Auscultation pulmonaire normale ou crépitants
Éléments devant faire réaliser une sérologie VIH : comportements à risques ethnie candidose buccale, polyadénopathies, AEG hyperprotidémie lymphopénie

82 Aspects radiologiques
RP : normale au début pneumopathie interstitielle puis alvéolo-interstitielle infiltrat réticulonodulaire périhilaire, bilatéral, asymétrique, respectant les sommets, en « ailes de papillon » « poumon blanc » présentation atypique : infiltrats localisés aux sommets (rôle des APEN) nodules disséminés excavations pneumothorax

83 Diagnostic LBA : Expectoration induite par aérosol de SSI :
Sensibilité > 90% 30 à 50 ml au moins 6 lames minimum 2 techniques de coloration différentes Expectoration induite par aérosol de SSI : non invasif nécessite l ’aide d ’un kinésithérapeute sensibilité : 50 à 90% (variation interservice +++)

84 Diagnostic Aucun système de culture
Coloration de Gomori-Grocott et May Grunwald Giemsa ou Giemsa Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de Pneumocystis carinii dans le LBA ou l ’expectoration Sensibiliser le biologiste (charge parasitaire faible) PCR : sur demande du clinicien Sérologie : aucun intérêt

85 Traitement d ’attaque A débuter sans attendre la confirmation diagnostique Traitement de référence : cotrimoxazole (SMZ et TMP) BactrimR : excellente pénétration tissulaire efficacité : 80 à 85%.

86 Traitement d ’attaque 1 ampoule = 1 cp de Bactrim FaibleR
1cp de Bactrim ForteR = 2 cp de Bactrim FaibleR 20/100 mg/kg/j en 3 ou 4 fois maxi : 12 ampoules par jour durée : 21 jours relais per os possible si évolution favorable acide folinique

87 Traitement d ’attaque Alternatives :
pentamidine : PentacarinatR IV : 3 mg/kg/j efficacité : 70 à 86% hypersensibilité immédiate, atteinte rénale, toxicité hématologiques, hypoglycémies, hyperglycémies, atteintes pancréatiques, TDR pentamidine aérosols : 300 mg/j atovaquone : WellvoneR suspension : 750 mgX3/j : efficacité de 80% peu toxique : nausées, vomissements et diarrhées

88 Traitement d ’attaque Corticothérapie systématique si PaO2 < 70 mmHg (diminue le recours à l ’intubation) Intérêt non démontré si PaO2 < 50 mmHg En l ’absence de suspicion de tuberculose 1 mg/kg/j durant 5 j puis décroissance progressive Attention au risque de réactivation d ’une infection par le CMV

89 Traitement d ’attaque Recommandations de la Société française d ’hygiène hospitalière : hospitalisation en chambre seule isolement respiratoire de type « gouttelettes »: port de masque P1 par le personnel et le malade lorsqu ’il sort de sa chambre (masque chirurgical)

90 Arthrites, infections ostéoarticulaires, spondylodiscite, pied diabétique

91 Arthrites

92 Arthrites Contamination le plus souvent hématogène
Hanche chez le nourrisson Genou chez l’enfant ou l’adulte Douleurs articulaires + signes locaux + fièvre Recherche d’une porte d’entrée (plaie, endocardite infectieuse, infection urinaire, infiltration de corticoïdes)

93 Diagnostic Importance +++ du diagnostic bactériologique Hémocultures
Ponction articulaire indispensable voire arthroscopie : Confirme le diagnostic Élimine les autres causes d’arthrites : Arthrites réactionnelles Goutte et chondrocalcinose

94 Diagnostic Analyse du liquide articulaire : GB > 10 000/mm3
85% de PNN Examen direct Culture PCR Recherche de cristaux

95 Bactériologie S. aureus +++ Streptocoques Bacilles gram -

96 Bactériologie Toxicomanie IV : S.aureus, P.aeruginosa, Candida
Drépanocytose : Salmonella, H.influenzae Contact avec animal, produits laitiers : Brucella, Pasteurella, Borrelia Infiltration articulaire : S.aureus, streptocoques, BGN Diabète, artérite : S.aureus, BGN, anaérobies Enfant : S.aureus, H.influenzae, S.pyogenes

97 Diagnostic Radiographie conventionnelle : Echographie (hanche) Normale
Élargissement de l’interligne articulaire Gonflement des parties molles Corps étrangers ? Chondrocalcinose ? Echographie (hanche)

98 Traitement Rapide (risque de séquelles fonctionnelles)
Immobilisation antalgique Antibiothérapie intra-veineuse probabiliste à débuter après les prélèvements avec adaptation secondaire Drainage et lavage articulaire si épanchement abondant et purulent ou si évolution défavorable après 72 heures d’antibiothérapie adaptée

99 Antibiothérapie Absence de contexte ou de terrain orientant vers un germe particulier S.aureus méti-S +++ Orbénine IV : 150 à 200 mg/kg/j en 6 injections par jour ; durée 4 à 6 semaines Gentamycine IV : 3 mg/kg/j en 2 injections par jour jusqu’à l’apyrexie

100 Infections ostéo-articulaires

101 Définitions Ostéomyélite : «infection osseuse hématogène»
Ostéite : «terme générique regroupant les infections osseuses traumatiques ou survenant après un geste chirurgical», précoce ou tardive Ostéo-arthrite : «arthrite septique avec atteinte osseuse» Aiguë ou chronique : délai de 1 mois Ostéite sur prothèse

102 Le problème des prélèvements
Les « gold standard »: Pas de discussion si prélèvement parfaitement réalisé, si conditionnement et transport parfaits et si techniques de laboratoires adaptées (21 jours) Hémocultures Prélèvements chirurgicaux per-opératoires Ponction-biopsies osseuses Ponction-lavages Ponctions

103 Le problème des prélèvements
Prélèvements de fistule : non reconnus dans la littérature probablement intéressants si la bactériologie est faite à partir d ’un prélèvement profond ou d ’un pus abondant répétés et concordants, moins discutables sans intérêt sur des fistules +/- sèches.

104 Ostéomyélite aiguë hématogène
Tableau brutal associant douleurs fracturaires et fièvre élevée Impotence fonctionnelle Douleur exquise à la palpation de la métaphyse concernée Radiographie normale au début Syndrome inflammatoire biologique Hémocultures Ponction-biopsie osseuse chirurgicale

105 Ostéomyélite aiguë hématogène
Traitement médical +++ Immobilisation Antibiothérapie IV probabiliste anti-staphylococcique durant 4 à 6 semaines (S.aureus : 80 %) Orbénine IV : 150 à 200 mg/kg/j en 6 injections par jour ; durée 4 à 6 semaines Gentamycine IV : 3 mg/kg/j en 2 injections par jour jusqu’à l’apyrexie Chirurgie pour curetage d’abcès osseux +/- ablation de séquestres

106 Ostéite chronique sans matériel
Fait suite à une pathologie méconnue, traitée avec retard ou mal traitée Tableau infectieux peu marqué Douleur Fistule chronique cutanée + écoulement = pathognomonique Pseudarthrose

107 Ostéite chronique sans matériel
Radiographie : remaniements osseux majeurs TDM et IRM : bilan lésionnel pré-opératoire Urgence : diagnostic bactériologique +++ Prélèvements chirurgicaux avec curetage, drainage d’abcès, exérèse de séquestres, ablation de matériel étranger

108 Ostéite chronique sans matériel
VAT Pas d’antibiothérapie probabiliste ATBthérapie prolongée, adaptée, durée de 6 mois PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE

109 Spondylodiscite Origine hématogène +++ Post-chirurgicale
Ponction-infiltration Traumatisme / plaie Localisation : Vertèbres lombaires : 50% Vertèbres dorsales : 40% Vertèbres cervicales : 10%

110 Spondylodiscite Douleur inflammatoire Raideur localisée
Douleur exquise à la palpation-percussion Syndrome infectieux : ½ Rechercher signes neurologiques associés Recherche d’une porte d’entrée (urinaire)

111 Spondylodiscite Importance du diagnostic bactériologique Hémocultures
Ponction-biopsie percutanée radioguidée ou chirurgicale indispensable si hémocultures négatives : Diagnostic bactériologique Examen anatomo-pathologique (granulome, métastases)

112 Bactériologie S.aureus : 40% SCN : 10% BGN : 20 à 30%
Streptocoques : 10% BK Brucellose

113 Radiologie Radiographies simples : longtemps normales
Scintigraphie osseuse + précocement IRM avec injection de Gadolinium : Le plus sensible En urgence si signes neurologiques Images en miroir Abcès des parties molles, épidurites

114 Traitement Repos au lit et immobilisation si lésions osseuses instables Lever prudent avec corset si CRP normalisée et absence d’épidurite Pas d’antibiothérapie probabiliste Double antibiothérapie par voie IV durant 4 à 6 semaines ; relais per os durant 6 à 12 mois Chirurgie de décompression si signe neurologique (laminectomie) Ablation d’un matériel étranger chaque fois que possible

115 Spondylodiscite tuberculeuse
Délai diagnostique long : 7 mois en moyenne Notion de tuberculose antérieure à l’interrogatoire dans 1/3 des cas seulement Symptôme le plus fréquent: la douleur (81 à 100%) Fièvre : 30 à 60% des cas, mais AEG quasi constante Signes neurologiques : environ 2/3 des cas

116 Diagnostic microbiologique
Recherche d’une autre localisation (1/4 des cas) Prélèvement vertébral : cytoponction (absence d’histologie) biopsie percutanée scannoguidée biopsie chirurgicale Examen direct, culture et PCR

117 Radiologie Retard ++ sur la clinique Images en miroir
Géodes, séquestres osseux Tassement antérieur, pincement discal Calcifications, abcès en fuseau

118 Radiologie Scanner : séquestres, ostéolyse, abcès

119 Radiologie IRM : intérêt +++ Bilan lésionnel précis
Abcès, épidurite, atteinte du disque

120 Traitement Immobilisation par corset Après les prélèvements
Quadrithérapie antituberculeuse voire pentathérapie Durée 9 à 12 mois +/- traitement chirurgical selon les lésions ou si existence de signes neurologiques

121 Infections ostéo-articulaires sur matériel

122 Diagnostic d’ostéite sur prothèse
Douleur et impotence fonctionnelle Aspect inflammatoire Fièvre sans ou avec les signes précédents Fistule Syndrome inflammatoire biologique

123 Critères de définition d ’une infection sur prothèse
Berbari (CID 1998) : 2 cultures positives avec les mêmes bactéries (à la ponction ou en per-opératoire) purulence péri-prothétique per-opératoire histologie per-opératoire positive fistule communiquant avec la prothèse Gold standard : histologie et bactériologie per-opératoires positives

124 Dans le mois suivant la chirurgie
Chirurgie urgente : reprise sans dépose du matériel Arthrotomie-lavage Prélèvements microbiologiques multiples (bactério, BK, et mycologie) Prélèvements histologiques (synoviale, os, liquide articulaire) Antibiothérapie IV à débuter en post-opératoire immédiat ; 4 à 6 semaines puis relais oral de 3 à 6 mois Antibiothérapie probabiliste anti SAMR Adaptation secondaire selon antibiogramme > 80% de succès

125 Sepsis aigu sur prothèse
Prothèse depuis 10 ans Septicémie Même schéma, mêmes résultats Traiter la porte d’entrée

126 Sepsis chronique sur matériel
Prothèse douloureuse (descellement, liseré) Fistule +/- chronique parfois sans douleur La sanction est chirurgicale : Explantation du matériel et exérèse des séquestres Prélèvements microbiologiques multiples (bactério, BK, mycologie) Prélèvements histologiques (synoviale, os, liquide articulaire) Antibiothérapie probabiliste en post-opératoire immédiat active sur SAMR Adaptation secondaire selon antibiogramme Repose en 2 temps (4 à 6 semaines) Antibiothérapie de 6 mois

127 Propositions de posologie des antibiotiques pour le traitement des infections ostéo-articulaires
________________________________________________________________ Antibiotiques Posologie Administration rythme/24 h, voie __________________________________________________________________ amoxicilline mg/kg 6 IV oxa/cloxacilline mg/kg 6 IV pipéracilline 200 mg/kg 3 IV cefotaxime mg/kg IV ceftriaxone 30 mg/kg IV ceftazidime mg/kg 3 IV Imipénème 2 à 3 g à 4 IV vancomycine (c) 20 à 30 mg/kg perfusion IV teicoplanine 6 mg/kg/12 h x 3 puis 1 IV 6 mg/kg/j

128 Propositions de posologie des antibiotiques pour le traitement des infections ostéo-articulaires
______________________________________________________________ Antibiotiques Posologie Administration rythme/24 h, voie Fosfomycine à 200 mg/kg IV (4h) Ofloxacine à 600 mg 2 à 3 p o Ciprofloxacine mg 2 à 3 p o Clindamycine 2,4 g à 4 p o Rifampicine 20 mg/kg p o Acide fusidique mg p o Pristinamycine mg/kg 3 p o Cotrimoxazole 2,4 à 3,2 g 2 à 3 fois

129 Propositions d ’association d ’ antibiotiques pour le traitement des IOA
Staphylocoques Méti-S : Péni M + aminosides Céfazoline + aminosides Pristinamycine + FQ FQ + rifampicine FQ + A fusidique Pristinamycine + rifampicine

130 Propositions d ’association d ’ antibiotiques pour le traitement des IOA
Staphylocoque Méti-R : Glycopeptides + aminosides Glycopeptides + fosfomycine Céfotaxime + fosfomycine Relais per os selon antibiogramme

131 Propositions d ’association d ’ antibiotiques pour le traitement des IOA
Entérocoques : amoxicilline + aminosides Glycopeptides + aminosides Streptocoques : C3G + aminosides

132 Bacilles Gram négatif :
Propositions d ’association d ’ antibiotiques pour le traitement des IOA Bacilles Gram négatif : FQ + C3G C3G + aminosides FQ + fosfomycine imipénème + aminosides ou fosfomycine Pseudomonas : ceftazidine + ciprofloxacine ceftazidine + amikacine ceftazidine + fosfomycine imipénème + fosfomycine

133 Le pied diabétique

134 Définition du pied diabétique
Toute lésion tissulaire qui résulte de complications neurologiques et ou vasculaires et ou infectieuses et qui apparaissent après un nombre d ’années variable chez un patient porteur d ’un diabète quelque en soit le type

135 Classification Les infections non sévères :
l’infection aiguë cutanée avec une ulcération l’infection aiguë d’une ulcération chronique abcès superficiel cellulite isolée absence de contact osseux (KT)

136 Classification Les infections sévères cellulite sévère gangrène
nécrose cutanée envahissement du tissu sous-cutané profond abcès profond infection osseuse (contact osseux)

137 Signes de gravité Abcès profond, fasciite, ostéomyélite aiguë
Présence de gaz dans les tissus mous Nécrose cutanée Gangrène => geste chirurgical souvent nécessaire Fièvre, leucocytose

138 Le pied de Charcot Arthropathie progressive et indolore d ’une ou plusieurs articulations due à une lésion neurologique sous-jacente Evolution en deux phases : aiguë et inflammatoire chronique avec risque majeur d ’ulcérations et d ’infections Ostéo-Articulaires

139 Définition de l ’IOA du diabétique
Critères cliniques : surface > 2 cm2 profondeur > 3 mm vision de l ’os Critères paracliniques : radiographie simple (air, corps étranger) scintigraphies osseuse et PNM* IRM

140 Infections non sévères du pied diabétique
Infection monomicrobienne : ½ bactérie aérobie cocci gram-positif (Staphylococcus aureus, staphylocoque coagulase négatif, Streptococcus spp ) et/ou bacille gram-négatif (entérobactéries et Pseudomonas) bactéries anaérobies : 13% des cas

141 Infections sévères Infections polymicrobiennes (4,1 à 5,8 bactéries différentes par prélèvements) Bactéries aérobies : 69% des cultures Bactéries anaérobies : 31% des cultures (gram-positif prédominants : Peptostreptococcus , Clostridium spp) puis Bacteroides spp)

142 Cultures de tissus profonds Prélèvements «Gold standard»
Sans passage à travers la plaie ouverte Ponction-aspiration : abcès lésions bulleuses Biopsies : tissus mous osseuses Prélèvements per-opératoires

143 Cultures d’exsudats superficiels écouvillon / pus ou plaie
décevants mais souvent les seuls obtenus … résultats superposables / «Gold standard» : 17-27% (Sharp 79, Wheat 86 ); surestiment le nombre de germes incriminés : pathogènes + colonisation de plaie sous-estiment les anaérobies / air du coton des écouvillons

144 Cultures d’exsudats superficiels comment augmenter leur spécificité ?
Asepsie soigneuse Multiplication des prélèvements Curetage de la base de l’ulcère ou aspiration à la seringue sous-cutanée

145 Pied diabétique septique Attitude thérapeutique
Mise en décharge, soins locaux Équilibre glycémique Vaccination antitétanique Mise à plat des tissus nécrotiques ou dévascularisés ( +/- os) Antibiothérapie +/- pontage vasculaire

146 Antibiothérapie dans le pied diabétique septique
Diversité et controverse des traitements : manque d’étude prospective et suivis peu prolongés difficulté d’imputabilité des bactéries (littérature non unanime : type, technique de prélèvement et leur interprétation) difficulté d’évaluation de la sévérité lésions

147 Facteurs de choix de l’antibiothérapie
Sévérité du sepsis et passé d’antibiothérapie Microbiologie disponible ou suspectée/ clinique Présence d’ostéomyélite sous-jacente Fonction rénale ( ! aminosides, ! vancomycine) Etat vasculaire (perfusion <=>diffusion ATB) Allergie médicamenteuse

148 Pied diabétique septique : antibiothérapie probabiliste
Sans menace du membre : PO : pristinamycine + moxifloxacine lincosamine + moxifloxacine IV : amoxicilline-ac.clavulanique + aminoside amoxicilline-ac.clavulanique + moxifloxacine

149 Pied diabétique septique : antibiotherapie probabiliste
Membre menacé, patient naïf : IV : amoxicilline-ac.clavulanique + aminoside amoxicilline-ac.clavulanique + moxifloxacine Membre menacé, patient multitraité : pipe-tazo + glycopeptide + aminoside pipe-tazo + glycopeptide + moxifloxacine pipe-tazo + glycopeptide + ciprofloxacine puis adaptation en fonction de la microbiologie

150 Pied diabétique septique : antibiothérapie probabiliste
Menace vitale : imipénem + glycopeptide + fosfomycine

151 Pied diabétique septique : durée de l’antibiothérapie
Infection des tissus mous : 3 semaines. Ostéomyélite : 3 semaines si exérèse de l’os atteint 3/6 mois si conservation de l’os, dont 4-6 premières semaines IV

152 Pénétration osseuse des antibiotiques
Excellente : FQ systémique Lincosamides Rifampicine Cyclines Acide fusidique Fosfomycine

153 Pénétration osseuse des antibiotiques
Moyenne : bétalactamines glycopeptides teicoplanine > vancomycine vancomycine au PS Cotrimoxazole Faible : aminosides

154 Conclusion Rationaliser l ’utilisation des ATB (coûts économique, écologique, effets indésirables ) repose sur : Connaissance des produits utilisés Analyse de l ’ infection à traiter Terrain Epidémiologie bactérienne Evolution des profils de résistance

155 Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé

156 Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé
Étiologie des déficits immunitaires (hors HIV) : Déficit immunitaires congénitaux : rares Déficits immunitaires acquis : fréquents (cancers, greffe de moelle et d’organes solides)

157 Neutropénie fébrile Causes des neutropénies : Risque infectieux :
envahissement médullaire infectieuses toxique idiopathique chimiothérapie cytotoxique +++ Risque infectieux : augmente avec la durée et la profondeur de la neutropénie Clinique : fièvre isolée fréquente

158 Neutropénie fébrile : étiologie
Bactéries : E.coli, klebsielles, pyocyaniques (urine, tube digestif) entérocoque streptocoques non groupables (mucite) staphylocoques dorés et coagulase négative (VVC) Champignons : Candida (muqueuse buccale) Aspergillus (environnement) Virus : herpès, CMV Absence de documentation bactériologique ++

159 Neutropénie fébrile : prise en charge
Hospitalisation et isolement protecteur Examen clinique complet (cutanéomuqueux) Point de ponction de la VVC BU, RP, ECBU et hémocultures en périphérie et sur VVC Prélèvement cutané (bactériologie, virologie) Antigène aspergillaire Virémie CMV Sérologie et antigène Candida

160 Neutropénie fébrile : prise en charge
Traitement antibiotique probabiliste : large spectre, bactéricide, posologies élevées actif sur les BGN en l ’absence de point d ’appel : bêtalactamine antipyocyanique/ ciprofloxacine + aminosides actif sur staphylocoque si VVC suspecte : vancomycine ou téicoplanine Ablation de la VVC si infection locale évidente

161 Neutropénie fébrile : prise en charge
Réévaluation du traitement antibiotique : évolution clinique documentation bactériologique si fièvre persistante avec bêtalactamines et glycopeptides : traitement antiherpétique : aciclovir traitement antifongique : amphotéricine B durée du traitement = durée de la neutropénie (PNN > 500/mm3)