Dre LESLIE-ANNE BAILLIU

Présentation au sujet: "Dre LESLIE-ANNE BAILLIU"— Transcription de la présentation:

1 Dre LESLIE-ANNE BAILLIU
Principes d'évaluation, de diagnostic et de prise en charge gériatriques Dre LESLIE-ANNE BAILLIU MD,BScPT, CCFP(CoE) HOPITAL MONTFORT Le lundi 30 mars 2015

2 Objectifs Décrire les principes habituels de l’évaluation de patients âgés et comment ils sont influencés par les modifications normales du vieillissement et le tableau clinique de la maladie chez les personnes âgés. Décrire les tableaux cliniques atypiques courants de syndromes chez les personnes âgés, dont la douleur thoracique, la dépression, la pneumonie, la confusion, etc. Savoir et exposer comment les principes du diagnostic et de la prise en charge de patients âgés sont affectés par les modifications normales du vieillissement, la fragilite prémorbide et l’intéraction de multiples problèmes médicaux.

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4 Les facteurs affectant la condition physique des aînés

5 Le vieillissement normal: Notions clés
Vieillissement optimal vs. vieillissement habituel Vieillissement ≠ symptomes Vieillissement = risque ↑ pour presque toute maladie “Homéosténose”: Diminution des réserves d’environ 1% par année Chaque système du corps est affecté différemment

6 Homeosténose

7 La prévalence des maladies chroniques augmente avec l’âge.
65-69 ans: Hommes 35% Femmes 45% 80 ans et plus: Hommes 53% Femmes 70%

8 Maladies chroniques Diabète
Cardiovasc.-insuffisance cardiaque, infarctus, HTN, ACV Maladie pulmonaire chronique- COPD, fibrose pulmonaire, emphyseme… Arthrite Démence*** Incontinence/rétention urinaire… Neuro- PD Osteoporose Défaillance renale- CrCl Dlr chronique Dépression, anxieté, bipolaire, schizophrénie… HBP Anémie Constipation Ca & après-effets … HBP- Hyperplasie Benigne de la Prostate

9 Prise en charge des maladies chroniques
Approche par problèmes (liste) Demande plus de temps Compliquée, surtout avec plusieurs problématiques “Guideline Gridlock” Plus facile avec l’aide d’une équipe de professionnels de la santé Chaque médicament devrait avoir une raison d’etre « Guideline Gridlock » guidelines, too little time with a busy practice esp. Elderly pts. Need Guideline updates that summarize key points and evidence based.

10 Le déconditionnement Plusieurs facteurs causant un déclin graduel:
Douleur ou autre symptôme physique chronique limitant participation aux activités Isolement social Difficultés d’accès (ne conduit pas ou pas de chauffeur) Et de façon ponctuelle: Décompensations médicales aiguës Hospitalisations Perte de 5% par jour de force musculaire lorsque alité

11 L’équipe de médecine familiale: un role clé
La promotion de la santé et la prévention primaire: Cessation tabagique Alimentation saine Exercice (aérobie, musculation) Immunisations Vaccigrippe qan, Pneumovax (q5-10 ans), Td (1x a 65 ans), Varicelle/Zoster Supplémentation de Ca++ ( mg/j) et vit D (1000 u/j) Conduite automobile Exposition au soleil Stimulation mentale/cognitive … La prise en charge des maladies chroniques

12 Exercise

13 NUTRITION Mediterean Diet- link with living healthier, longer. Caution- EtOH!!!—decreased tolerance as we âge + interaction with meds

14 Comorbidités multiples + polypharmacie = complexité
Quels sont quelques particularités propres aux patients “gériatriques”? Comorbidités multiples + polypharmacie = complexité Déclin fonctionnel prémorbide = fragilité Plusieurs domaines affectés = problèmes multidimensionnels Chutes- multifactorielles Démence- mixte …

15 Intéractions +++ Psychologique/ Cognitif Physique Fonction
Socioéconomique

16 Présentations cliniques chez les patients âgés
Syndromes gériatriques: L’intéraction de multiples facteurs bio-psychosociaux ayant un impact néfaste au niveau fonctionnel Un “symptôme” avec une étiologie multifactorielle Exemples: Pertes cognitives Chutes Incontinence Mobilité ↓ …

17 Les présentations atypiques sont fréquentes chez les aînés
Évènements silencieux eg ACV, MI… Diminution de l’état général Perte d’autonomie ↑ demande/utilisation des services en communauté: Aidant naturel, MD de famille, urgence, CCAC “Géants gériatriques” CASC- Centre d’Acces aux Soin Communautaires

18 Quel est l’impact d’une présentation atypique?
Présence associée à un délai avant le diagnostic et mortalité ↑ (Puxty et al, 1984) eg Delirium sans agitation Prédictive de pertes fonctionnelles futures chez les aînés en communauté (Choo-Cho et al, 1998) Pertes fonctionnelles augmentent la probabilité de pertes fonctionnelles subséquentes et de mortalité ↑ (Hébert et al, 1997) Cercle viscieux

19 Exacerbation de douleur chronique Pseudodémence Symptômes psychotiques
Pouvez-vous énumérer des exemples de présentations atypiques pour une dépression? Irritabilité Anxiété Éthylisme Apathie Exacerbation de douleur chronique Pseudodémence Symptômes psychotiques

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21 Comment une évaluation gériatrique est-elle effectuée?

22 L’évaluation gériatrique
Idéalement, multidimensionnelle & interprofessionnelle Composantes médicales, fonctionnelles, et sociales Equipe: MD, ergo, physio, T.S., infirmiere, diététiste, pharmacienne, récréologue, orthophoniste, neuropsycho… En cabinet (plus difficile), hopitaux de jour (OCH, EB, QCH), clinique de chutes (Montfort), unites de readaptation,… Cibler les patients frêles: Syndromes gériatriques, perte d’autonomie, comorbidités multiples et complexes avec impact au niveau fonctionnel Buts: Optimisation de la fonction et de la qualité de vie du patient

23 Composante médicale Anamnese Exemple Identification
Raison de consultation Antécédents medicaux Médicaments Allergies Hx sociale & habitudes *** Bilan fonctionnel *** : AVQ & ADQ Revue des Ss Homme de 85 ans Chutes X 3 depuis 3 mois HTN, PD, OP Chutes la nuit… HCTZ, Sinemet, Ativan NKDA Veuf, nonfumeur, EtOH+ Fn: I a la marche sans aide, I AVQ, I ADQ, conduit ROS:… AVQ- Activites de la Vie Quotidienne (ADLs) ADQ- Activites Domestiques Quotidiennes (iADLs)

24 Histoire sociale Niveau de fonctionnement antérieur:
Éducation, emplois, loisirs, AVQ & ADQ Contexte social actuel: Réseau social Hébergement Situation $ Accès aux services en communauté très important pour la planification d’interventions 2 buts supplémentaires: Developper une alliance thérapeutique Débuter l’évaluation cognitive

25 Bilan Fonctionnel AVQs --activités de la vie quotidienne: Continence
Hygiène personnelle et toilette Habillement Alimentation Transferts et déplacements Indice des AVQ Barthel

26 …ADQs… Activités Domestiques Quotidiennes:
Ménage, entretien de la maison Planification & préparation des repas, épicerie Gestion des finances Prise des médicaments Conduite automobile Indice Lawton-Brody

27 Examen physique Examen complet Ne pas oubliez:
Debute des que vous rencontrez le pt!! 1 symptôme = plusieurs problèmes Ne pas oubliez: Évaluation cognitive (Folstein, MoCA,…) Humeur (EDG) Vue et ouïe Poids et taille SV orthostatiques Approche “fonctionnelle” autant que possible EDG- Evaluation de la Depression en Geriatrie (GDS)

28 Evaluation de la Memoire

29 GDS- Geriatric Depression Scale
EDG- Evaluation de la Depression Geriatrique- Test de depistage et non diagnostique!! Score sur 15

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31 Investigations et labos
Investigations ciblées suivants l’anamnèse et l’examen physique Seulement si prise en charge changera Labos affectés par le vieillissement: glucose (tolérance ↓), créatinine (CrCl↓), albumine (légère ↓), phosphatase alcaline (légère ↑), analyse d’urine (anormalités asymptomatiques fréquentes) Labos demeurant inchangés: Hb, gb (WBC), plaquettes, urée, électrolytes, fns hépatiques, TSH/T4, calcium

32 Interventions et prise en charge
Approche globale Liste de problémes à élaborer Ne cible pas une maladie en isolation Vise l’optimisation de la fonction & de la qualité de vie

33 CAS CLINIQUE: Mme C

34 Mme C. 85 ans Institutrice à la retraite
Arrive à l’urgence avec sa fille Chutes et agitation x 36 heures

35 Que voulez-vous demander à l’anamnèse?
Demeure seule dans un petit bungalow x 40 ans Plus isolée depuis la mort subite de son époux l’an dernier Fille note que sa mère est de plus en plus méfiante des aidants qui viennent à la maison 2 chutes auparavant – il y a 3 mois, #L1 Antécédents médicaux: HTN, OA, dlr chronique, constipation, # L1, AIT avec dysarthrie 2 ans auparavant AIT (TIA)- Accident Ischemique Transitoire

36 Mme C. – Liste de médicaments
HCTZ 12.5 mg die Olanzapine 5 mg qhs Amitriptyline 10 mg qhs Docusate 200 mg bid Senokot 2 comprimés die Ibuprofène 200 mg tid prn pour dlr AAS 325 mg q4h prn pour dlr Acetaminophène 500 mg q4h prn pour dlr Dimenhydrinate 50 mg prn pour insomnie Lorazepam 1 mg tid prn pour anxiété/insomnie HTN ?? Dlr chronique Constipation Dlr mais attention!! Peux causer saignements gastriques Dlr- bon medicament- le prendre regulierement? ?? Insomnie?? Attention- anti cholinergique ?? Attention – peut affecter la memoire et causer des chutes

37 Lors de l’entrevue… Anxieuse & agitée, la larme à l’oeil
Inappétence & diminution d’énergie attribuées à sa douleur A peur de subir une autre fracture suite à une chute Nie changements cognitifs Incontinence urinaire x quelques mois

38 Que cherchez vous a l’examen physique?
Frêle, mais d’apparence soignée 5’1, 90 lbs Kyphoscoliose importante Processus épineux lombosacrés sensibles à la palpation Hanches: AA ↓, rotation externe douloureuse à gauche Force des quadriceps↓

39 A l’examen (suite…) TA 180/70 assise, 150/50 debout Examen cardiaque N
Poumons clairs Abdomen sensible, péristaltisme présent Folstein 12/30 avec déficits au niveau orientation (date 0/5 et place 2/5), rappel (0/3), calcul (0/5), visuospatial Incapable de compléter l’horloge

40 Quelles sont les possibilités diagnostiques?

41 Mme C. – Nouveaux diagnostics possibles
Urgent A considerer- non urgent Délirium Pneumonie Infxn urinaire Douleur aigue sur chronique ACV Medicaments OP avec nouvelles # Constipation Hyponatremie … Depression/ anxiete Demence Insomnie

42 Est-ce que Mme C. sera admise à l’hôpital? Devrait-elle être admise?
OUI

43 Quelles complications iatrogènes possibles sont associées à une admission à l’hôpital?
Déconditionnement (5% par jour) Chutes Délirium Pertes fonctionnelles Effets secondaires médicamenteux/polypharmacie Plaies de lit Infections Sous-alimentation

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45 Pouvons-nous prévenir les complications iatrogènes? Comment?
-Mobilité- physio -Bonne respiration -Changements de position fréquents -Bonne nutrition et hydratation (avec accès et aide au besoin) -Tableau dans les chambres avec date, nom d’infirmier(e)… -Cloche près du patient -Bons soins de peau -Prevenir la constipation …

46 Les unités gériatriques en milieu hospitalier
Les données cliniques démontrent: ↑ autonomie lors des AVQ s au congé ↑ congés à la maison, ↓ placements en CSLD ↑ survie, ↓ mortalité Brymer et al, JAGS 43:885-9, 1995 Étude rétrospective, 6 hôpitaux (soins aigus) à Toronto Comparaison du % de PAP en 1986 vs. 1992 Résultats: Avec services gériatriques: ↓ de 51% Sans services gériatriques: ↑ de 25% CSLD- Centre se Soins en Longue Duree PAP- Personnes en Attente de Placement (APU- Awaiting Placement Unit)

47 Exemples de services gériatriques dans la région
Unité d’évaluation gériatrique (TOH-C)—”GAU” Unités de réadaptation gériatrique (Montfort, Bruyère, QCH) Hôpitaux de jour (TOH-C, Bruyère, QCH) Programme de GGU (TOH, Montfort, QCH) Programme GAOT (régional – RGAP) Clinique de chutes- Montfort … GGU- GEM GAOT- Geriatric As Outreach Program

48 Conclusion Evaluation geriatrique- complexe Equipe multidisciplinaire
Evaluation complete Dx- souvent multi factoriels Eg chutes secondaire a Hypotension orthostatique, posture kyphotique, ACV, diminution de la vision, diminution de la force musculaire… Prise en charge Liste de problemes avec un plan Travail en equipe et avec la communaute