Conduites addictives et prise en charge Journée de formation SMTVL à Blois Dr Muriel Corbella 13 Mars 2015 Dr Corbella.

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1 Conduites addictives et prise en charge Journée de formation SMTVL à Blois Dr Muriel Corbella 13 Mars 2015 Dr Corbella

2 PLAN 1) La réalité des consommations en chiffres
2) Addictions ? De quoi parle-t-on ? 3) Principaux produits et leurs effets 4) Dangerosité 5) Principes des soins 6) La réduction des risques : un nouveau concept ? 7) Échanges avec les participants Dr Corbella

3 1) Quelques chiffres Estimation du nombre de consommateurs des principaux produits psycho-actifs en France métrop. parmi les ans, en 2010 Alcool Tabac Médics* Cannabis Cocaïne Ecstasy Héroïne expérimentateurs 44.4 M 35.5 M 15.1 M 13.4 M 1.5 M 1.1 M occasionnels 41.3 M 15.8 M 8,7 M 3.8 M 400 000 150 000 // réguliers 8.8 M 1.2 M quotidiens 5.0 M 550 000 Expérimentateur : au moins un usage au cours de la vie, Occasionnel : au moins un usage dans l’année Réguliers : 10 usages au moins au cours des 30 derniers jours (au moins 3 conso dans la semaine pour l’OH) Sources : Baromètre Santé 2010 (INPES), ESCAPAD 2008 (OFDT), ESPAD 2007 (OFDT), HBSC 2006 (Service médical du rectorat de Toulouse) * ESCAPAD 2005, OFDT ; ESPAD 2003, INSERM/OFDT/MJENR ; Baromètre Santé 2005, INPES, exploitation OFDT. // : non disponible Dr Corbella

4 1) Quelques chiffres Les consommations diminuent au cours de la vie…
Proportion (%) de consommateurs de cannabis au cours de l’année selon l’âge et le sexe, en 2010 Source : Baromètre Santé 2010 (INPES) Dr Corbella

5 1) Quelques chiffres Les consommations diminuent au cours de la vie…
Proportion (%) de consommateurs de tabac au cours de l’année selon l’âge et le sexe, en 2010 Source : Baromètre Santé 2010 (INPES) Dr Corbella 5 5

6 1) Quelques chiffres Les consommations diminuent au cours de la vie sauf… pour l’ALCOOL quotidien Fréquence de la consommation quotidienne d’alcool au cours de l’année 2010 par sexe et âge Source : Baromètre Santé 2010 (INPES) Dr Corbella

7 1) Quelques chiffres Fréquence de la consommation régulière des principaux produits psycho-actifs selon l’âge Source : Baromètre Santé 2010 (INPES) Dr Corbella

8 Proportion de consommateurs au cours de la vie selon le sexe, en 2005
1) Quelques chiffres Proportion de consommateurs au cours de la vie selon le sexe, en 2005 Dr Corbella

9 1) Quelques chiffres Usage au cours de l’année de drogues illicites autres que le cannabis selon l’âge (en %) Dr Corbella 9 9

10 1) Quelques chiffres En résumé... Les populations les plus à risque sont donc : Les hommes jeunes pour tous les produits Les hommes de plus de 40 ans pour l’alcool Mais attention les statistiques sont toujours FAUSSES à l’échelle individuelle !! Dr Corbella 10 10

11 2) Addictions ?  Il existe de très nombreux produits capables de modifier le fonctionnement cérébral  On parle de produits psychotropes ou de substances psycho-actives mais ils ne donnent pas tous une dépendance (ex thé).  Une « drogue » a toujours un effet psychotrope. Elles ont toutes des caractéristiques communes (stimulation du système de récompense dopaminergique) et chacune aura un effet spécifique Dr Corbella

12 2) Addictions ? On classe les substances psycho-actives selon 3 grandes catégories : psycholeptiques, psychodysleptiques, psychotoniques Dr Corbella

13 2) Addictions ?  Les définitions ont évolué au cours du temps… et continuent encore de changer.  Elles sont le reflet de la société qui les produit, reflet des représentations sociales du moment.  La notion de dépendance est dérangeante car elle nous renvoie à nos propres comportements (représentations et préjugés) et aux notions de tolérance et d’interdit. N’est pathologique que ce qui est hors norme, a-normal…  Mais qu’est-ce-que la norme ? Et qui la définit ? Dr Corbella

14 2) Addictions ?  OMS 1968 : Définition des substances psycho-actives selon les critères de tolérance-accoutumance, dépendance physique, dépendance psychique  L’opposition drogues dures-drogues douces n’est plus d’actualité  Ce qui compte est le rapport au produit : notion de perte de contrôle  Notion de maladie chronique Dr Corbella

15 3) Produits et effets : alcool
Ils apparaissent dès le 1er verre ! Intoxication éthylique aigue (ivresse) : 2 phases 1) Ivresse simple Excitation psychomotrice (0,5-1,5 g/l) : incoordination, agitation, désinhibition (agressivité), euphorie… Ebriété ( > 1-3 g/l) : DTS, confusion, dysarthrie et tr. de l’équilibre (cervelet), hypotonie, incoordination, tachycardie et tachypnée. Dr Corbella

16 3 ) Produits et effets : alcool
2) Coma (> 3g/l)  Hypotonique, dépression resp., haleine énolique  Hypothermie, HypoTA et tachycardie Dose Léthale 3 à 6 g / kg … et bien sûr les effets à long terme… Dr Corbella

17 3) Produits et effets : Tabac
1 fumeur sur 2 (2 sur 3 ?) en mourra  Effet +++ sur la voie dopaminergique  Anxiolytique et antidépresseur  Les autres effets psychologiques sont liés à l’attente du consommateur  Forte dépendance psychologique  Dépendance physique très variable selon les personnes, parfois très importante Dr Corbella

18 3) Produits et effets : Tabac
4 000 substances toxiques dont 50 cancérogènes POUMON • cancer • emphysème • bronchite chronique CERVEAU • Accident vas. cérébral Conséquences du tabagisme BOUCHE & PHARYNX • Cancer PANCREAS AP. URINAIRE • cancer rein • cancer vessie OS • ostéoporose ARTERES PERIPHERIQUES • Artérite des Mb inférieurs TESTICULES • diminution fertilité impuissance COEUR • maladie coronarienne UTERUS & OVAIRE • infertilité • avortement • retard croissance • ménopause précoce • cancer du col OESOPHAGE & ESTOMAC • ulcère LARYNX & TRACHEE • inflammation (laryngite) PEAU et PHANERES • teint gris, terne Source : Ligue contre le cancer Dr Corbella

19 3) Produits et effets : médicaments anxiolytiques
 1 personne active sur 2 en consomme régulièrement Les benzodiazépines +++ Substances anxiolytiques, hypnogènes, myorelaxantes, anticonvulsivantes Usage toxicomaniaque en association avec l’alcool et à forte dose car effet potentialisant (synergie additive). Tolérance marquée, dépendance physique et psychique Risque de crise comitiale en cas d’arrêt brutal Dr Corbella

20 3) Produits et effets : médicaments anxiolytiques
 Intoxication : somnolence, ralentissement psycho-moteur, troubles de l’équilibre, signes de l’ivresse puis dépression respiratoire et coma.  Sevrage : DTS, confusion mentale, effet rebond des symptômes ayant entraîné l’usage abusif, risque de comitialité lors de sevrages brusques. Dr Corbella

21 3) Produits et effets : Cannabis
Principe actif : -9-tetra-hydro-cannabinol  4 x plus concentré qu’il y a 30 ans  Ivresse cannabique : désinhibition, DTS, hallucinations, troubles mnésiques, de la coordination…  Signes physiques : hyperhémie conjonctivale, diminution de l’attention, faim+++, oligospermie, anti-hémétique.  Le syndrome amotivationnel : asthénie φ et ψ, tbles cognitifs, pensée abstraite et floue, difficultés de concentration et mnésiques   vie relationnelle Attaques de paniques (fréquentes) Dr Corbella

22 3) Produits et effets : Cannabis
 Troubles psychotiques +++: Bouffées délirantes aigues, Schizophrénie et maladies psychotiques  Syndrome de sevrage : irritabilité, hyperactivité,  appétit, nausées, insomnie,  température corporelle, hypersudation… La dépendance au cannabis reste difficile à traiter Dr Corbella 22 22

23 3) Produits et effets : Cocaïne
 Psychostimulant +++  Effets : hyper-activité,  énergie, vigilance, sentiment d’hyper-lucidité, d’extrême confiance en soi, logorrhée, irritabilité…  Accidents : tachycardie, HTA, troubles du rythme cardiaque, IDM, convulsions et risque d’arrêt cardio-respiratoire.  Usage répété et prolongé : : illusions, hallucinations, psychose paranoïde, démangeaisons +++  Crack : euphorisant, compulsion irrésistible Dr Corbella

24 3) Produits et effets : Amphétamines / Ecstasy
Drogues de synthèse, chimiquement Proches de la mescaline, >200 dérivés connus  En général usage récréatif, dépendance ?  Ont en commun effets et risques.  Effets : psycho-stimulation,euphorie, empathie, désinhibition, +/- hallucinations…  Risques cardio-vasculaires et neuro-psychiatriques Molécules empathogènes et entactogènes Dr Corbella

25 3) Produits et effets : Amphétamines / Ecstasy
 MDMA  Séquence : montée, plateau et descente  Toxicité : Cardio-vasc : HTA, tachycardie, AVC, collapsus, Neuro-psy : hypertonie, bruxisme, clonies, convulsions,dépression avec angoisse+++, attaques de panique, désinhibition, troubles psychotiques délirants, troubles mnésiques Autres : hyperthermie maligne, sy sérotoninergique, bouffées de chaleur, hypersensibilité au froid, hypoNa, déshydratation, hépatite cytolytique, décès… Dr Corbella 25 25

26 3) Produits et effets : Héroïne et opiacés
Tolérance et dépendance physique +++ Intoxication : myosis, sédation, euphorie, action anxiolytique et antidépressive, émétique, constipation, aménhorrée, pathologies dentaires,  libido,  prise de nourriture  Overdose : dépression respiratoire, +/- OAP, coma  Complications diverses : septicémies à staphylocoques dorés, abcès, endocardites, hépatites virales, HIV, IST, lymphangites… Dr Corbella

27 3) Produits et effets : Héroïne et opiacés
Sy de sevrage : bâillements, rhinorrhée, sueurs, larmoiement… puis agitation, sensation de froid interne, horripilation, mydriase, douleurs musculaires, abdominales et osseuses, anxiété, insomnie… puis troubles cardio-vasculaires, vomissements et fièvre…  Les Σ s’estompent en 4 à 5 jours laissant persister insomnie, irritabilité et dépression Dr Corbella 27 27

28 3) Produits et effets : LSD
 Hallucinogène puissant  Effets : neurovégétatifs, troubles de la coordination ψ-motrice,oppression, délire aigu +++, décompensation schizoïdes ou paranoïdes…  Durée 7 à 8 h puis descente dysphorique  Pas de tolérance ni de dépendance mais des flashbacks +++ Dr Corbella

29 3) Produits et effets : Colles et solvants
 Peu utilisés  Hautement toxiques  détérioration mentale rapide et irréversible  Tableau ivresse Dr Corbella

30 4) Dangerosité Le rapport Roque en Juin 1998 :
L’alcool aussi dangereux que l’héroïne !!  3 groupes de produits Groupe 1 Héroïne, Cocaïne, Alcool Groupe 2 Hallucinogènes Psychostimulants, Tabac et BZD Groupe 3 Cannabis Dr Corbella

31 4) Dangerosité Etude britannique du Pr David Nutt (The Lancet, nov. 2010) : L’alcool plus dangereux que le crack ou l’héroïne !! Dr Corbella 31 31

32 4) Dangerosité La dangerosité est liée aux effets Les dépresseurs
Alcool, BZD, Opiacés Les stimulants Cocaïne, Crack, Ecstasy, GHB, Tabac Les hallucinogènes Cannabis, Solvants et colles, kétamine, LSD, champignons Dr Corbella 32 32

33 Interaction complexe I X P X E
4) Dangerosité … Mais aussi à l’individu et aux circonstances ! Interaction complexe I X P X E Individu Environnement Mais aussi à l’individu et aux circonstances !!!! Interaction complexe entre individu, produit et Environnement ! I Certains individus vont avoir une vulnérabilité à la dépendance. Ils ne l’ont pas choisi !! Elle peut être liée à des facteurs génétiques, à des facteurs biologiques, a des facteurs psychologiques (troubles de la personnalité comme impulsivité, intolérance à la frustration, recherche de’ nouveauté, de sensations) voire psychiatriques (les co-morbidités sont fréquentes : anxiété chronique, phobie sociale, bi-polarité…) P Effets et potentiel addictif du produit. Modalités de consommation du produit (+ effet psychotrope rapide, + effet addictif est fort) Précocité de l’exposition au produit, Consommation autothérapeutique, Cumul des consos, répétition des consos E Les facteurs familiaux : Habitudes de fonctionnement familiales, Habitudes de consommation familiales Evénements de vie familiaux (carences affectives et éducatives, climat insécure, traumatismes précoces, etc…) Les facteurs d’environnement social : Perte de repères sociaux, Instabilité ou la rupture scolaire Le rôle des pairs : Initiation d’une consommation, Consommation en groupe, Désocialisation, marginalisation, délinquance associée Produit Aucune n’est sans danger & le danger est difficilement prédictif : variabilité et diversité+++ des situations Dr Corbella 33

34 4) Dangerosité : particularité de la substitution opiacés
Une substitution équilibrée ne doit occasionner aucun PROBLEME ! Au contraire !! Effets bénéfiques +++ pour l’individu dépendant aux opiacés ! Les problèmes peuvent être dus au mésusage, à des comportements inadaptés, à des rechutes… Ne pas stigmatiser ! Dr Corbella

35 5) Principe des soins Approche Bio-Psycho-Sociale impérativement
& pluridisciplinaire obligatoirement Dr Corbella

36 5) Principe des soins  Prendre la personne où elle en est, sans brûler les étapes  Lui faire formuler ses objectifs et partir de là pour la co-construction d’un projet  1e objectif : l’ancrage dans les soins …/… Dernier objectif parfois : la rétention dans la substitution Dr Corbella

37 5) Principe des soins Favoriser la responsabilisation et l’autonomie
de la personne Lui permettre de mobiliser ses ressources résiduelles On procède par étapes  Objectifs atteignables Toute réussite est valorisée même la plus minime Processus de CHANGEMENT +++ La RDR +++ Dr Corbella 37 37

38 5) Principe des soins  La substitution n’existe que pour 2 produits :
opiacés et tabac. Sevrage ou substitution ? 2 concepts opposés !  Dans tous les cas, soigner les co-morbidités et les symptômes risquant de provoquer la rechute.  Approche psychologique +++  Améliorer les conditions de vie (travail = insertion sociale et revenus corrects) Dr Corbella 38 38

39 Ceci n’est pas scientifique mais d’expérience…
5) Principe des soins Ceci n’est pas scientifique mais d’expérience… Médicaments Consultations Hospitalisat° Motivation du patient Entourage

40 6) La réduction des risques OH
Un concept nouveau en alcoologie Dr Corbella 40 40

41 Risque modéré ≠ risque élevé
6) La réduction des risques OH Réduire les risques : pourquoi ? Risque modéré ≠ risque élevé Source : WHO. Internationnal guide for monitoring alcohol consumption and related harm. 2000

42 6) La réduction des risques
Cancers Les risques augmentent avec la consommation Moralité attribuable à l’alcool en France en 2009 (Guérin S, Laplanche A., Dunant A., Hill C., European Journal of public health)

43 6) La réduction des risques
Maladies digestives Moralité attribuable à l’alcool en France en 2009 (Guérin S, Laplanche A., Dunant A., Hill C., European Journal of public health)

44 6) La réduction des risques
Les recommandations de l’OMS (1 unité = 1 verre standard = 10 g d'alcool) Même quantité d’alcool dans chacun de ces verres Une bouteille de vin (75 cl) : 7 verres Une bouteille de whisky (70 cl) : 22 verres Une cannette de bière (33 cl) : 1,5 verre

45 Les seuils de consommation à moindre risque
6) La réduction des risques OH Les seuils de consommation à moindre risque Usage ponctuel : Jamais plus de 4 verres par occasion. Usage régulier : Pas plus de 3 verres / jour chez l'homme Pas plus de 2 verres / jour chez la femme 1 jour sans alcool par semaine

46 6) La réduction des risques OH
Prise en charge de l’alcoolo-dépendance : …De la réduction des risques… à l’abstinence

47 6) La réduction des risques : et pour le tabac ???
La fin des dogmes, de la pensée binaire quels que soient les produits, y compris le tabac L’arrêt brutal n’est plus forcément la seule solution vers un sevrage… même si l’effet de titration n’aboutit pas toujours à une diminution de l’intoxication réelle quand la consommation diminue Il n’y a pas de petit tabagisme sans risque, l’abstinence totale est toujours l’objectif final. Processus de changement +++ Dr Corbella 47 47

48 7) Échange avec les participants
Dr Corbella 48 48

49 Les étapes motivationnelles
Actions Pensées ENTRÉE SORTIE Pré-conscience Conscience Maintien du changement Choix, décision Rechute Action Écart Satisfait Indécis Décide d’essayer Essaie Arrête Succès D’après Prochaska et Di Clemente