Dr Jean Jacques DOMEREGO

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1 Dr Jean Jacques DOMEREGO
Le polyathéromateux Quel bilan ? Quelles explorations et chez quels patients ? Dr Jean Jacques DOMEREGO 5èmes Journée Cardio-Endocrinologique ACCA, EDEN, ARMADA Maison Europééenne du cœur Sophia Antipolis

2 Quels patients ? « Le malade poly-artériel présente une maladie générale des artères dont la manifestation clinique est détectée au niveau de 2 territoires au minimum » . Cette maladie est d’origine athéromateuse et oblige à deux attitudes: améliorer la gêne fonctionnelle et réduire la mortalité…. » Le malade poly-athéromateux est celui qui présente des facteurs de risque cardiovasculaires et une localisation de l'athérosclérose. Il s’agit typiquement du malade avec plusieurs facteurs de risque CV H.BOCCALON Médecine vasculaire De Bernard Devulder, B Alarcon Publié par Masson, 2004 * L’athéro-trhombose touchant tous les territoires vasculaires il importe de considérer tout patient poly-athéromateux comme un patient poly-vasculaire 2

3 Haut risque CV Ou atteinte d’un organe cible
Score de Framingham > 20% Ou 1 facteur de risque sévère : HTA > 180/110 mm Hg LDL > 2.40 g/l Diabète Prévention 2: antécédent d’évènement CV Ou atteinte d’un organe cible Les patients à risque « intermédiaire » avec atteinte athéromateuse infra clinique ?

4 High/ Very High Risk Subjects
One or more of the following subclinical organ damages: - Electrocardiographic (particularly with strain) or echocardiographic (particularly concentric) left ventricular hypertrophy - Ultrasound evidence of carotid artery wall thickening or plaque - Increased arterial stiffness - Slight increase in serum creatinine - Reduced estimated glomerular filtration rate or creatinine clearance - Microalbuminuria or proteinuria Established cardiovascular or renal disease 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25:

5 REACH : 1er registre global de l’athérothrombose
Registre international, prospectif, observationnel, médecins, 44 pays Patients ≥ 45 ans inclus entre décembre 2003 et juin 2004 Dans le monde : patients En France : patients Maladie athérothrombotique établie Monde : n = France : n = 3 514 Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaires Monde : n = France : n = 1226 Maladie coronaire (Monde : n = ; France : n = 2 373) Angor stable ou antécédent d'angor instable documenté, d'angioplastie coronaire, de pontage coronarien ou d'IDM Diabète traité, néphropathie diabétique,  Index de pression systolique (IPS) < 0,9,  Sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 %,  Épaisseur intima média carotidienne ≥ 2 fois celle des sites adjacents,  Pression artérielle systolique (PAS) ≥ 150 mm Hg chez des patients traités depuis au moins 3 mois, Hypercholestérolémie traitée  Tabagisme actuel ≥15 cigarettes/jour,  Homme ≥ 65 ans, femme ≥ 70 ans. Maladie ischémique cérébrovasculaire (Monde : n = ; France : n = 778) AVC ischémique ou AIT Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) symptomatique (Monde : n = ; France : n = 879) Claudication intermittente avec un index de pression systolique inférieur à 0,9 et/ou antécédent de claudication intermittente ayant nécessité une intervention chirurgicale telle que angioplastie, pose de stent, artériectomie, pontage artériel périphérique ou toute autre procédure incluant également l'amputation Dans REACH, tous les patients inclus pour maladie athérothrombotique établie présentent une ou plusieurs localisations symptomatiques REACH : Reduction of Atherothrombosis for Continued Health ; IDM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; IPS : index de pression systolique ; PAS : pression artérielle systolique Bhatt DL et al. International Prevalence, Recognition, and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA 2006; 295: Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 :

6 Les localisations associées augmentent le risque cardiovasculaire des patients coronariens (1, 2)
Le taux d’événements cardiovasculaires majeurs augmente avec le nombre de localisations associées (2) Evénements cardiovasculaires majeurs à 1 an selon localisations [% (IC 95 %)] • Décès cardiovasculaires • Infarctus Du Myocarde • Accident Vasculaire Cérébral • Hospitalisation pour événement athérothrombotique Données monde (1) Bhatt DL et al. International Prevalence, Recognition, and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA 2006; 295: (2) Steg PG et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2207; 297:

7 Les localisations associées augmentent le risque cardiovasculaire des patients cérébrovasculaires
Le taux d’événements cardiovasculaires majeurs augmente avec le nombre de localisations associées (2) Evénements vasculaires majeurs à 1 an selon localisations [% (IC 95%)] • Décès cardiovasculaire • Infarctus Du Myocarde • Accident Vasculaire Cérébral • Hospitalisation pour événement athérothrombotique Données monde (1) Bhatt DL et al. International Prevalence, Recognition, and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA 2006; 295: (2) Steg PG et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2207; 297:

8 Les localisations associées augmentent le risque cardiovasculaire des patients artéritiques
Evénements vasculaires majeurs à 1 an selon localisations [% (IC 95%)] • Décès cardiovasculaire • Infarctus Du Myocarde • Accident Vasculaire Cérébral • Hospitalisation pour événement athérothrombotique Données monde (1) Bhatt DL et al. International Prevalence, Recognition, and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA 2006; 295: (2) Steg PG et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2207; 297:

9 1 patient CORONARIEN sur 4
En effet, l'atteinte polyartérielle est fréquente en France Données françaises 1 patient CORONARIEN sur 4 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire Maladie coronaire Maladie cérébro- vasculaire 1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire AOMI 1 patient ARTERITIQUE sur 2 présente une ou plusieurs localisations associées : atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire Plus de 70 % des patients polyartériels ont une AOMI d’où l’importance de renforcer le diagnostic des patients polyartériels par le dépistage des patients artéritiques AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 :

10 Taux d’événements cardiovasculaires à 1 an
Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athérothrombotique à 1 an (%) ; données ajustées* 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % Données françaises Résultats France : n = patients AOMI 18,6 % (n = 879) 13,7 % Atteinte coronaire 14,1 % (n = 2 373) Atteinte cérébrovasculaire 13,1 % (n = 778) (n = 3 373) Total maladie athérothrombotique établie IDM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs * Données ajustées dans le Monde pour l'âge et le sexe. Données ajustées en France pour l'âge, le sexe, le tabagisme, l'hypertension artérielle, le diabète et l'hypercholestérolémie Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 :

11 Le taux d’événements cardiovasculaires à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints
Données françaises 25,0 22,3 1 localisation (N=2 772) 20,0 2 ou 3 localisations (N=601) 15,0 11,7 10,0 7,2 5,0 4,1 3,8 Harmoniser l’histogramme avec les autres histogrammes (cf slide précédente) 1,8 0,0 Décès CV * Décès CV / IDM / AVC * Décès CV / IDM / AVC / hosp* p<0,001 * Taux ajustés pour l’âge et les facteurs de risque AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l’aggravation d’une maladie artérielle périphérique Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 :

12 GRACE : Risk of events after ACS
Impact of Prior Peripheral Arterial Disease and Stroke on Outcomes of Acute Coronary Syndromes and Effect of Evidence-Based Therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events) PAD In hospital Sroke PAD + Stroke 6 mths Adapted from Mukherjee et coll. Am J Cardiol 2007;100:1–6. 12

13 Quels examens ? Quelles recommandations ?

14 Recommandations de Pratique Clinique RPC
La stratégie de dépistage du HRCV est validée par des recommandations basées sur des preuves scientifiques Shape Task record AmJ Cardiol 2006 34 th Bethesda Conference: can atherosclerosis imaging techniquess improve teh détection of patients at risk for ischemic heart diseas ? Jacc 2003 AHA Sceintific Statement Prévention. Beyond secondary prevention identifying the high risk patient for primary prevention Circulation 2000 Peu de RPC dans l’exploration du poly-athéromateux Des RPC indirectes: ESH/ESC HTA 2007: la recherche de l’atteinte des Organes Cibles Découverte ou dépistage d’une AOMI (HAS, Task force) Bilan dans le haut risque cardiovasculaire: diabétique (SFC Alfediam)

15 Factors influencing Prognosis
Risk Factors Subclinical Organ Damage Systolic and diastolic BP levels Electrocardiographic LVH (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) or Levels of pulse pressure (in the elderly) Echocardiographic LVH (LVMI M≥ 125g/m², W ≥110 g/m²) Age (M>55 years; W>65 years) Carotid wall thickening (IMT >0.9 mm) or plaque Smoking Carotid-femoral pulse wave velocity >12 m/sec Dyslipidaemia TC>5.0 mmol/l (190 mg/dL) or LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dL) or HDL-C:M <1.0 mmol/l (40 mg/dL), W <1.2 mmol/l (46 mg/dL) or TG >1.7 mmol/l (150 mg/dL) Slight increase in plasma creatinine: M: μmol/l ( mg/dL); W: μmol/l ( mg/dL) Fasting plasma glucose mmol/L ( mg/dL) Low estimated glomerular filtration rate (<60 ml/min/1.73 m ²) or creatinine clearance (<60 ml/min) Abnormal glucose tolerance test Ankle/Brachial BP index <0.9 Abdominal obesity (Waist circumference >102cm (M), 88cm (W)) Microalbuminuria mg/24h or albumin-creatinine ratio: ≥22 (M), or ≥31 (W) mg/g creatinine Family history of premature CV disease (M at age <55 years, W at age <65 years) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25:

16 Searching for subclinical organ damage
Blood vessels Ultrasound scanning of the extracranial carotid arteries is also recommended whenever detection of vascular hypertrophy (increased thickness of common carotid intima-media) or asymptomatic atherosclerosis (thickening of carotid bifurcation and internal carotid arteries, presence of plagues) is deemed useful Large artery stiffening (an important vascular alteration leading to isolated systolic hypertension in the elderly) can be measured in a relatively simple way by pulse wave velocity. It might be more widely recommended if its availability were greater A low ankle- brachial BP index signals advanced peripheral artery disease 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25:

17 Mesure de l'épaisseur intima média
L'analyse doit être informatisée à partir des changements d’échelles de gris, avec une mesure moyenne et sur une centaine de points de mesure. Valeur normale moyenne : < 0,75 mm

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20 Plaques d’athérome et risque cardiovasculaire  Sont pris en compte pour l'estimation du risque cardiovasculaire la présence ou l'absence de plaque d'athérome à différents sites vasculaire le siège, l'aspect, le volume et le type échographique des lésions d'athérosclérose le retentissement hémodynamique d’une sténose carotidienne.

21 Screening for carotid disease
300 consecutive type- 2 diabetic subjects ( 166 males , 134 females ) Prévalence of carotid stenosis > 60 % or occlusion: 4.7 % Risk factors for stenosis > 60 %: - ABI < 0.85 - Retinopathy - History of coronary heart disease => One time screening is cost-effective in a very high- risk population : peripheral arterial disease , coronary artery disease , diabetes(microalbuminuria) Lacroix P, Aboyans V et al. Vasc Med May;11(2):93-9. Kurvers AH et al. J Vasc Surg Jun;37(6):

22 Screening for PAD No specific recommendation in CAD patient But:
Screening is recommended in high risk pts PAD increases the risk of poor outcome in all the features of CAD PAD means polyarterial disease: => Screening for Carotid stenosis ? => Screening for RAS in patients with hypertension? PAD must lead to a tight control of risk factors ACC/AHA Guidelines. JACC, 2006;47:

23 Availability, Prognostic Value and Cost of some markers of organ damage (scored from 0 to 4 pluses)
CV predictive value Markers + ++++ ++ Electrocardiography ++ +++ Echocardiography ++ +++ Carotid Intima-Media Thickness ++ + +++ Arterial stiffness (Pulse wave velocity) + ++ Ankle-Brachial index ++++ + Coronary calcium content ++ + ? Cardiac/Vascular tissue composition ++ + ? Circulatory collagen markers +++ + ++ Endothelial dysfunction Cerebral lacunae/ White matter lesions ? ++ ++++ + ++++ +++ Est. Glomerular Filtration Rate or Creatinine Clearance + ++++ +++ Microalbuminuria 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25:

24 Chez qui et comment dépister l’AOMI?
Recommandations : - HAS : Dépister une AOMI, même asymptomatique chez tous les sujets à risque d’accident cardiovasculaire (1) - TASC II: La mesure de l’IPS est recommandée chez tous les patients à risque d’AOMI, ce qui est le cas des patients souffrant de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire d’origine athéroscléreuse. (2) - l’ANAES recommande la pratique d’une mesure de l’IPS chez les patients avec maladie coronarienne documentée (3) (1) D’après la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Argumentaire. Avril 2006. (2) Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). The Society for Vascular Surgery 2007 (3) ANAES. Echographie Doppler des membres inférieurs dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs 2002

25 Examens complémentaires possibles, en fonction de la clinique
Bilan de diffusion de l'athérothrombose = Eléments du dépistage des patients polyartériels CLINIQUE Examens complémentaires possibles, en fonction de la clinique Echo-Doppler : dépistage des sténoses > 70 % Autres (sur avis spécialisés) : - Doppler transcrânien - TDM cérébral - IRM cérébral Recherche d'un souffle carotidien à l'auscultation Examen neurologique (AIT, séquelle d'AVC) (sur avis spécialisé) : Epreuve d'effort Holter-ECG Coronarographie Interrogatoire ECG Echo-Doppler : en cas de lésions iliaques ou si IPS < 0,75 Autres (sur avis spécialisé) - Angiographie - Angio-IRM Recherche d'une atteinte iliaque IPS (Index de Pression Systolique) AIT : accident ischémique transitoire ; AVC : accident vasculaire cérébral ; ECG : électrocardiogramme ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance médicale Lévesque H. Le patient polyvasculaire. Athérothrombose. Ed. John Libbey. Eurotext 2001 ;Tome II :

26 Laboratory Investigations
Recommended tests Echocardiogram Carotid ultrasound Quantitative proteinuria (if dipstick test positive) Ankle-brachial BP index Fundoscopy Glucose tolerance test (if fasting plasma glucose >5.6 mmol/L (102 mg/dL) Home and 24h ambulatory BP monitoring Pulse wave velocity measurement (where available) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25:

27 Méthodes de détection de l’athérosclérose silencieuse 2/ Radiologiques
Scanner ultrarapide ( recherche des calcifications coronaires* score calcaire)  Angioscanner hélicoïdal AngioIRM  et caractérisation « tissulaire » de l’athérosclérose par spectroscopie (C13 ou proton) et analyse de la composition biochimique des plaques et leur potentiel évolutif en RMN.  PAS EN ROUTINE

28 Quel bilan coronaire chez le poly-athéromateux ?

29 Epreuve d’effort chez le polyathéromateux ?
Sujets asymptomatiques Dépistage de l'insuffisance coronaire Dans cette population le risque de faux positifs est important du fait de la faible prévalence de la maladie. Les indications de l'épreuve d'effort sont donc limitées, d'autant plus que le coût de ce dépistage est élevé et que tout incident dans ce cas serait considéré comme inacceptable. Indications possibles: - sujets asymptomatiques de plus de 40 ans, mais ayant des facteurs de risque d'insuffisance coronaire ; - sujets asymptomatiques de plus de 40 ans, mais exerçant une profession qui engage la sécurité collective, pour lesquels un avis cardiologique documenté est nécessaire, exemple: conducteurs de transports en commun, pilotes d'avion, etc. ; - sujets souhaitant reprendre une activité sportive intense. ARCHIVES DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 90, n° 1, janvier 1997 :

30 Stratégie d’exploration d’un patient diabétique
Recommandations AFEDIAM/SFC Bilan annuel Faible risque ECG ischémique Haut risque Recherche d’une IMS ECG effort possible ECG effort impossible ou incomplet Négatif Positif faible Positif fort Scinti ou écho stress Un arbre décisionnel a été proposé par un groupe d’experts réuni par l’ALFEDIAM et la SFC. L’ECG d’effort reste l’examen de détection d’une ischémie myocardique silencieuse (IMS) de première intention. Lorsque celui ci est impossible ou faiblement positif, une scintigraphie (TSMP) ou une échocardiographie de stress (ES) est alors proposée. Un ECG d'effort fortement positif ou un test d’ischémie avec imagerie montrant un territoire d’ischémie étendu incite à proposer une coronarographie et une éventuelle revascularisation. Négative ou étendue< 10% Positive ou étendue > 10% Nouvelle évaluation du risque à 2 ans Suivi clinique annuell Coronarographie Puel J . Arch Mal Coeur Vaiss ; 97 :

31 Evaluation du Risque Coronarien chez le Polyvasculaire Apports de l’Echographie de Stress
??

32 Bilan vasculaire recommandé chez le diabétique SFC /Alfediam
Ainsi, quels que soient l’âge et l’ancienneté du diabète, la recherche d’une IMS est recommandée chez le diabétique de type 2 asymptomatique qui a soit une atteinte des gros troncs artériels extracardiaques attestée par la perte d’au moins deux pouls au niveau des membres inférieurs ou par la présence d’un souffle vasculaire correspondant à une sténose échographique au moins égale à 30 %, Les anomalies fonctionnelles ou morphologiques, telles que l’accélération de la vitesse d’onde de pouls, l’exagération de l’épaisseur intima-média, l’HVG, la neuropathie autonome cardiaque et les calcifications coronaires, ont une réelle valeur prédictive et sont de forts marqueurs de la diffusion de l’athérosclérose. Encore peu accessibles au plus grand nombre de patients, la plupart des examens complémentaires affirmant ces anomalies relèventle plus souvent d’une démarche scientifique sophistiquée, et ne peuvent appartenir à la pratique courante et sobre de la stratification du RCV des patients ARCHIVES DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004

33 Scanner coronaire Place à déterminer
Pas de renseignements fonctionnels sur l’ischémie Interprétation difficile en présence de calcifications importantes Scores calciques de peu d’intérêt chez les sujets à haut risque Double lecture radiologue + cardiologue indispensable L’indication principale du coro-scanner est la douleur thoracique atypique, chez un patient à risque faible ou moyen de maladie coronarienne.

34 Qu’en est il dans la réalité ? Enquêtes et registres
Quand? Qu’en est il dans la réalité ? Enquêtes et registres

35 Dr Jean Jacques Domerego Clinique Les Sources - Nice
Société Française de Médecine Vasculaire, 3 Octobre Nice Dr Jean Jacques Domerego Clinique Les Sources - Nice JP Collet, Y Cottin, C Mounier-Vehier, P Sabouret, JF Thébaut, E Touzé, N Danchin

36 Objectifs Evaluer la fréquence des patients non explorés et explorés pour la détection des lésions extracoronariennes asymptomatiques (LECA) après un syndrome coronaire aigu Comparer la prise en charge en fonction de la pratique d’une exploration et de la détection de LECA des membres inferieurs et troncs supra aortiques Identifier les facteurs prédictifs d’exploration 15/04/2017

37 Méthodologie Etude pharmaco-épidémiologique, observationnelle, prospective 405 cardiologues ont inclus 1957 patients Critères d’inclusion Homme ou femme âgé de18 ans ou plus Ayant présenté un SCA dans les 12 mois précédents Vus en consultation La présente analyse concerne 1834 patients sans antécédents extra-coronaires connus avant le SCA 15/04/2017

38 Méthodologie Critères d’évaluation : exploration
Patients explorés : patients ayant bénéficié d’au moins une méthode de dépistage des localisations extracoronariennes au niveau des membres inférieurs (MI) ou troncs supraaortiques (TSA) depuis le SCA : Indice de Pression Systolique (IPS) Echodoppler des MI, Artériographie des MI, Angio IRM/TDM des MI, Echodoppler des TSA, Angio IRM/TDM des TSA Patients non explorés : patients n’ayant bénéficié d’aucune méthode de dépistage (MI, TSA) depuis le SCA 15/04/2017

39 Méthodologie Critères d’évaluation : score d’adhérence aux traitements
La prise en charge thérapeutique de prévention secondaire est évaluée au moyen d’un score d’adhérence aux recommandations internationales 1 point est attribué à chaque thérapeutique recommandée : 1 point si prescription de bêta-bloquants (ou si contre indication) 1 point si prescription d’aspirine (ou si contre indication) 1 point si prescription d’antagoniste des récepteurs à l’ADP (ou si contre indication) 1 point si prescription de statines (ou si contre indication) 1 point si prescription d’IEC (ou si contre indication) Score = nombre de points trouvé / 5, rapporté en % 15/04/2017

40 Choix et définition de la population
Population avec existence d’antécédents extracoronaires avant le SCA renseignée N=1834 Patients sans antécédents extracoronaires* connus avant le SCA N=1538 Patients avec au moins 1 antécédent extracoronaire* connu avant le SCA N=296 Non explorés N=965 63 % Explorés N=173 58 % Non explorés N=123 42 % Explorés N = 573 37 % *Au moins un antécédent connu à type d’AOMI, angioplastie ou pontage périphérique des MI, Infarctus cérébral, AIT, chirurgie ou angioplastie carotidienne, AAA, sténose ou angioplastie de l’artère rénale, 15/04/2017

41 Résultats La réalisation du dépistage a permis de mettre en évidence au moins une autre localisation athérothrombotique –AOMI ou AADC- dans 21 % des cas. L’Echo Doppler des troncs supra aortiques (TSA) a été la méthode utilisée dans 100 % des cas pour la recherche d’une AADC. La mesure de l’IPS, méthode de dépistage de 1ère intention de l’AOMI a été utilisée dans 1/3 des cas et l’EchoDoppler dans 83 % des cas. 41

42 Et les AAA ? Sur la population globale de 1187 patients:
Recherche d’AAA dans 27% des cas AAA > 30 mm chez 4.6% 88% des patients explorés qui ont eu un ED artériel périphérique ont bénéficié d’une recherche d’AAA Sur la population sans antécédents coronariens de 1538 patients Recherche d’AAA dans 23% des cas AAA > 30 mm chez 2.8 % Prés de 100% des patients explorés qui ont eu un ED artériel périphérique ont bénéficié d’une recherche d’AAA En termes d’antécédents 1.8% de la population globale avait un antécédent d’AAA avant la survenue du SCA 15/04/2017 42

43 Conclusion Dans cette étude, la majorité des patients n’étaient pas explorés à la recherche d’une lésion athéro-thrombotique extra-coronaire après un SCA, et ce malgré l’absence de lésions extra-coronaires connues Pourtant le dépistage systématique permet d’identifier un patient polyartériel sur 5 explorés 15/04/2017

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45 Pourquoi rechercher l’atteinte poly-athéromateuse et du sur risque?

46 Une atteinte polyartérielle est mise en évidence chez 1 patient sur 5
Population Analysable n=1538 Patients explorés (post SCA) n=573 (37%) Patient non explorés (post SCA) n= 965 (63%) Recherche d’AOMI n=378 (66%) Recherche d’une atteinte des artères à destination cérébrale n=493 (86%) Recherche des 2 n=298 (52.1%) Echo Doppler périphérique n=304 (80.4%) Echo Doppler des troncs supra-aortiques n=493 (100%) Index Pression Systolique n=143 (37.9%) Angio-IRM ou Angio- TDM des TSA n=8 (1.6%) Artériographie des mbres inf. n=13 (3.9%) Atteinte des artères à destination cérébrale détectée chez 12% des patients (n= 53) IRM des membres inférieurs n=6 (1.6%) TDM des membres inférieurs n=3 (0.8%) Une localisation extracoronaire est retrouvée chez 20% des patients explorés AOMI détectée chez 9% des patients (n= 35 ) 15/04/2017

47 Risk of secondary vascular event
Risk vs general population(%) Initial event Stroke MI* MI * Risk x 5–7 1 (including death) Risk x 3–4 2 (including TIA) Stroke Risk x 2–3 2 (including angina & sudden death) Risk x 9 3 This chart is based on epidemiological data and is not intended to provide a direct basis for comparison of risks between event categories. Data for the associated risk increase in events were taken from different sources, but show that risk can increase by up to 9 times. The increase in risk of events was based on a 10-year follow-up except for risk of stroke following stroke, which reported measures subsequent risk per year.1–4 PAD Risk x 4 4 (including fatal MI & other CV death) Risk x 2–3 3 (including TIA) Myocardial infarction 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333– Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333– Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857– Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. References: 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857– 63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

48 Facteurs de risque: les cibles ne sont pas atteintes
Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2):

49 Après un SCA chez un patient polyartériel, la prévention secondaire est insuffisante
Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même s’ils sont polyartériels Registre GRACE *Antiagrégants plaquettaires + Inhibiteurs de l’enzyme de conversion + Hypolipémiants + Bêtabloquants Pourtant L’utilisation des traitements recommandés est fortement corrélée à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois, dans tous les sous-groupes. AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronaire aigu Mukherjee D et al. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol 2007; 100(1) :1-6.

50 Score d’adhérence aux recommandations internationales
Prise en charge thérapeutique à la consultation Score d’adhérence Exploré 570 / 3 Non exploré 961 / 4 p value < 75% 47 (8.2%) 103 (10.7%) 0.1157 ≥ 75% 523 (91.8%) 858 (89.3%) Score moyen d’adhérence Exploré 570 / 3 Non exploré 961 / 4 p value Score moyen à la consultation (ET) 91.0 (13.9) 89.2 (16.2) 0.0267 ET : Ecart-type 15/04/2017

51 Choice of Antihypertensive Drugs
The choice of a specific drug or a drug combination and the avoidance of others should take into account the following: The previous favorable or unfavourable experience of the individual patient with the given class of compounds The effect of drugs on cardiovascular risk factors in relation to the cardiovascular risk profile of the individual patient The presence of subclinical organ damage, clinical cardiovascular disease, renal disease or diabetes which may be more favorably treated by some drugs than others The presence of other coexisting disorders that may limit the use of particular classes of antihypertensive drugs The possibilities of interactions with drugs used for other conditions The cost of drugs, either to the individual patient or to the health provider, but cost considerations should never predominate over efficacy, tolerability and protection of the individual patient

52 Antihypertensive Treatment: Preferred Drugs
General rules: lower SBP and DBP to goal. Use any effective agent at adequate doses, if useful in combination. Use long acting agents to lower BP throughout 24 hours. Avoid or minimize adverse effects. Subclinical organ damage Left ventricular hypertrophy ACE inhibitors, calcium antagonists, angiotensin receptor antagonists Asymptomatic atherosclerosis Calcium antagonists, ACE inhibitors Microalbuminuria ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Renal dysfunction ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Clinical event Previous stroke Any BP lowering agent Previous MI β-blockers, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Angina pectoris β-blockers, calcium antagonists Heart failure diuretics, β-blockers, ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, antialdosterone agents Atrial fibrillation Recurrent ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Continuous β-blockers, non-dihydropiridine calcium antagonists Renal failure/proteinuria ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, loop diuretics Peripheral artery disease Calcium antagonists Condition Isolated systolic hypertension (elderly) Duretics, calcium antagonists Metabolic syndrome ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, calcium antagonists Diabetes mellitus ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists Pregnancy calcium antagonists, methyldopa, β-blockers Blacks diuretics, calcium antagonists

53 Le concept d‘« Athérosclérose silencieuse »
Les méthodes modernes d'imagerie médicale permettent de détecter l'athérosclérose chez les sujets à haut risque avant qu'elle ne s'exprime cliniquement L’athérosclérose silencieuse est le chaînon intermédiaire entre les facteurs de risque et la maladie, et sa détection constitue un renforcement de la valeur prédictive des modèles de risque cardiovasculaire actuels . La recherche de l’athérome infra-clinique est un élément séméiologique pour le praticien et reclasse en haut risque les sujets considérés comme à risque intermédiaire mais n’a pas d’utilité chez un sujet à faible risque

54 CONCLUSION L’approche des patients poly-vasculaires comportent 3 axes essentiels: La prise en charge diagnostique et thérapeutique d‘une lésion symptomatique La recherche et la prise en considération des FDR CV Et la réalisation d’un bilan vasculaire systématique pragmatique tenant compte de la réalité économique Atherothrombose : Tome 2 P. Amarenco P.Caoub L.Drouet A. Vahanian

55 OUF… C’est fini !

56 Marqueurs du risque d’évènements cv
Le nombre de territoires vx concernés Reach 5.31% FDR simples, 12.58% si une atteinte artérielle, 21;24%si 2, 26.27% si 3 Diminution de l’IPS : marqueur de mortalité Le souffle carotidien est un marqueur pronostic du risque cardiovx( C.Pickette) Le SCA isolé à meilleure survie que si localisation cérébro vx ou périphérique( Grace)