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Allaitement maternel Quand doit-on le contre- indiquer? Isabelle Girard CHU de Reims DESC de Néonatologie 08 février 2008.

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1 Allaitement maternel Quand doit-on le contre- indiquer? Isabelle Girard CHU de Reims DESC de Néonatologie 08 février 2008

2 Allaitement maternel Quand doit-on le contre- indiquer? Isabelle Girard CHU de Reims DESC de Néonatologie 08 février 2008 NE PAS

3 Anatomie

4 Anatomie

5 Physiologie Pendant la grossesse Pendant la grossesse Prolifération du système alvéolo-excréteur Prolifération du système alvéolo-excréteur Accouchement Accouchement Chute brutale de la progestérone et sécrétion de prolactine Chute brutale de la progestérone et sécrétion de prolactine Sécrétion du lait: montée laiteuse Sécrétion du lait: montée laiteuse Succion du mamelon Succion du mamelon Sécrétion docytocine par lhypophyse Sécrétion docytocine par lhypophyse Excrétion du lait Excrétion du lait

6 4 mécanismes de sécrétion 1/ Diffusion au travers de la cellule de petites molécules non ionisées liposolubles 1/ Diffusion au travers de la cellule de petites molécules non ionisées liposolubles OH (P/L=1) OH (P/L=1) 2/ Diffusion entre les cellules sécrétantes 2/ Diffusion entre les cellules sécrétantes Immunoglobulines Immunoglobulines 3/ Diffusion passive par gradient de concentration 3/ Diffusion passive par gradient de concentration 4/ Diffusion ionisante de substances polaires par liaison à des protéines porteuses 4/ Diffusion ionisante de substances polaires par liaison à des protéines porteuses

7 Principes de base Lait fabriqué à partir du sang, riche en lipides et pH< plasma Lait fabriqué à partir du sang, riche en lipides et pH< plasma DONC passage majeur si: DONC passage majeur si: Base faible, Liposoluble Base faible, Liposoluble Liaison protéique plasmatique faible, ½ vie plasmatique longue Liaison protéique plasmatique faible, ½ vie plasmatique longue Métabolites actifs Métabolites actifs L/P L/P Nouveau-né : Nouveau-né : Grande quantité de lait ingérée (2 premiers mois) Grande quantité de lait ingérée (2 premiers mois) Fonctions hépatique et rénale immatures (1/2 vie ) Fonctions hépatique et rénale immatures (1/2 vie ) Affinité pour les protéines plasmatiques : fraction libre du médic Affinité pour les protéines plasmatiques : fraction libre du médic Flux sanguin mammaire et perméabilité cap: maxi en phase colostrale Flux sanguin mammaire et perméabilité cap: maxi en phase colostrale

8 PLAN CI locales CI locales CI générales CI générales CI psychiatriques CI psychiatriques Modalités de recueil intra-hospitalier Modalités de recueil intra-hospitalier

9 CI locales Lésions cutanées Lésions cutanées Herpès Herpès Syphilis Syphilis Varicelle Varicelle Galactophorite et Abcès collecté du sein Galactophorite et Abcès collecté du sein Macro-Adénome à prolactine Macro-Adénome à prolactine Implant mammaire Implant mammaire Cancer du sein (chimiothérapie) Cancer du sein (chimiothérapie)

10 CI générales Toxiques Toxiques OH OH Tabac Tabac Drogues et substitutifs Drogues et substitutifs Virus Virus Bactéries Bactéries Médicaments Médicaments

11 Alcool, Tabac Alcoolisme: Alcoolisme: CI si il ne peut être supprimé ou réduit CI si il ne peut être supprimé ou réduit Passe rapidement dans le lait Passe rapidement dans le lait Déficit moteur Déficit moteur Tabagisme: Tabagisme: Apnées si > 3 paquets/j Apnées si > 3 paquets/j

12 Drogues et substitutifs Toxicomanie: Toxicomanie: CI si pas de maîtrise de la prise de toxiques CI si pas de maîtrise de la prise de toxiques Risques viraux et poly-addiction Risques viraux et poly-addiction Méthadone Méthadone Passage dans le lait Passage dans le lait Allaitement sous surveillance si> 20 mg/j Allaitement sous surveillance si> 20 mg/j Buprénorphine (Subutex®) Buprénorphine (Subutex®) Passage dans le lait plus faible Passage dans le lait plus faible

13 Syndrôme de sevrage Intervalle libre Intervalle libre quelques heures à 10 jours quelques heures à 10 jours retardé si polytoxicomanie (benzodiazépines et barbituriques) retardé si polytoxicomanie (benzodiazépines et barbituriques) Cliniquement: Score de Finnegan Cliniquement: Score de Finnegan hyper-reflexivité hyper-reflexivité cri aigu et incessant cri aigu et incessant sommeil perturbé sommeil perturbé diarrhées, vomissements, difficultés dalimentation diarrhées, vomissements, difficultés dalimentation Interactions négatives avec une mère fragile (ou mise en valeur du couple mère-enfant) Interactions négatives avec une mère fragile (ou mise en valeur du couple mère-enfant) Risque de rechute, dépression, overdose maternels Risque de rechute, dépression, overdose maternels

14 Syndrôme de sevrage « Effects of breast milk on the severity and outcome of neonatal abstinence sydrome among infans of drug- dependent mothers », Kensington, Australia. « Effects of breast milk on the severity and outcome of neonatal abstinence sydrome among infans of drug- dependent mothers », Kensington, Australia. 190 couples mère-enfant, rétrospective, couples mère-enfant, rétrospective, allt mat allt artif 85 allt mat allt artif Score de Finnegan: ttt si >8 à 2 reprises Score de Finnegan: ttt si >8 à 2 reprises Pas de CI sauf VIH ou comportement psy à risque de la mère Pas de CI sauf VIH ou comportement psy à risque de la mère Pediatrics Jun;117(6):e

15 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 FIGURE 1 Comparison of severity of NAS between the 2 study groups during the first 9 days of life

16 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 FIGURE 2 Stratification of the severity of NAS between the 2 study groups for selected categories

17 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Abdel-Latif, M. E. et al. Pediatrics 2006;117:e1163-e1169 FIGURE 3 Age at which treatment started for the NAS in the 2 study groups

18 Hépatite B Arguments pour: Arguments pour: Séroprophylaxie et vaccination < H6 et H24 de vie Séroprophylaxie et vaccination < H6 et H24 de vie Allaitement autorisé Allaitement autorisé Arguments contre: Arguments contre: Excrétion du VHB dans le lait de mère virémique prouvée Excrétion du VHB dans le lait de mère virémique prouvée Ag HBs ds 0-71% des échantillons de lait Ag HBs ds 0-71% des échantillons de lait ADN-VHB ds % ADN-VHB ds % Echecs de la séro-vaccination dans 2,5% des cas Echecs de la séro-vaccination dans 2,5% des cas Pasteurisation: effets inconnus Pasteurisation: effets inconnus CI au don du lait CI au don du lait

19 Hépatite C Arguments contre : Arguments contre : ARN VHC + dans le lait de 20% des mères virémiques ARN VHC + dans le lait de 20% des mères virémiques 10 études allt artificiel:Transmission verticale de 4,9% (0-13.3%) 10 études allt artificiel:Transmission verticale de 4,9% (0-13.3%) 16 études, allt au sein:Transmission verticale de 12% (0-84,6 %) 16 études, allt au sein:Transmission verticale de 12% (0-84,6 %) Contamination augmente de 0.7% / mois dallaitement Contamination augmente de 0.7% / mois dallaitement 2 études, < 3 mois, taux de contamination verticale 7,14% 2 études, < 3 mois, taux de contamination verticale 7,14% 3 études, > 3 mois, taux de contamination verticale 19% 3 études, > 3 mois, taux de contamination verticale 19% Allaitement CI si PCR + ou inconnue / CI au don du lait Allaitement CI si PCR + ou inconnue / CI au don du lait Arguments pour: Arguments pour: Possible si PCR -, mère informée du risque. Possible si PCR -, mère informée du risque.

20 Autres hépatites Virus de lhépatite A Virus de lhépatite A pas de CI pas de CI Peut être excrété dans le lait à la phase aigue Peut être excrété dans le lait à la phase aigue Virus de lhépatite D Virus de lhépatite D pas de CI pas de CI prophylaxie pour lhépatite B efficace prophylaxie pour lhépatite B efficace

21 VIH Arguments contre: Arguments contre: CI dans les pays développés CI dans les pays développés Transmission du virus par le lait de 29% ( 15-53%) Transmission du virus par le lait de 29% ( 15-53%) Contamination augmente de 0.7% / mois dallaitement Contamination augmente de 0.7% / mois dallaitement Risque augmente avec la diminution des CD4 Risque augmente avec la diminution des CD4 Arguments pour: Arguments pour: Recommandé par lOMS dans les pays dendémie Recommandé par lOMS dans les pays dendémie Eviter lallaitement des premiers jours (colostrum) Eviter lallaitement des premiers jours (colostrum) Eviter les crevasses mamelonnaires Eviter les crevasses mamelonnaires

22 HTLV CI à lallaitement CI à lallaitement voie principale de contamination: 39% de contamination par lallaitement voie principale de contamination: 39% de contamination par lallaitement Afrique Noire, Asie SE, Japon, Réunion, Caraïbes Afrique Noire, Asie SE, Japon, Réunion, Caraïbes CI au don de lait CI au don de lait

23 CMV Arguments pour: Arguments pour: A terme: A terme: Pas de risque. Pas de risque. Infection symptomatique ou séquelles tardives non démontrés chez le NN à terme Infection symptomatique ou séquelles tardives non démontrés chez le NN à terme Prématurité: Prématurité: Pas de risque si lait pasteurisé. Pas de risque si lait pasteurisé. Pas de lait cru si gde prématurité et pas de CMV Pas de lait cru si gde prématurité et pas de CMV Forme aiguë sévère de la maladie chez le prématuré contaminé (pas danticorps protecteurs) Forme aiguë sévère de la maladie chez le prématuré contaminé (pas danticorps protecteurs)

24 CMV Arguments contre: Arguments contre: CMV retrouvé dans % des échantillons de lait de mères séropositives CMV retrouvé dans % des échantillons de lait de mères séropositives Réactivation de l excrétion virale dans le lait alors même que les mères ne sont pas virémiques ( taux de réact. 96% ) Réactivation de l excrétion virale dans le lait alors même que les mères ne sont pas virémiques ( taux de réact. 96% ) Allemagne, AG<32 SA, P<1500g, 171 enfants/151 mères Allemagne, AG<32 SA, P<1500g, 171 enfants/151 mères 69 mères séro-, 80 enfants non infectés 69 mères séro-, 80 enfants non infectés 76 mères séro+, ADN CMV dans le lait chez 73 (96%) 76 mères séro+, ADN CMV dans le lait chez 73 (96%) 4 tableaux septiques 4 tableaux septiques Taiwan, AG<35 SA, P<1500g, 42 enfants/38 mères Taiwan, AG<35 SA, P<1500g, 42 enfants/38 mères 1 mère séro -, 1 enfant non infecté 1 mère séro -, 1 enfant non infecté 36 mères séro +, ADN CMV dans le lait chez 35 (97,3%) 36 mères séro +, ADN CMV dans le lait chez 35 (97,3%) 6 enfants infectés 6 enfants infectés

25 Bactéries Tuberculose Pas de CI B. Koch excrété exceptionnellement dans le lait lait jeté si pas de ttt chez la mère ou ttt < 3 semaines Brucellose CI, passage dans le lait lait tiré et pasteurisé

26 Médicaments: CI absolues SNC Associations avec Benzodiazépines, Phénytoïne, antidépresseurs, Lithium, antiparkinsoniens, Chloral, antimigraineux, Bromures, méprobamate, Triazolam Anti-infectieux Chloramphénicol, Streptomycine, Tétracycline, Clindamycine, Lyncomycine, (Fluoro)quinolones, Nitroxoline, Sulfamides Métabolisme Antidiabétiques oraux, Néomercazole, Cyprotérone, Iode Cardiologie Certains β-bloquants, Amiodarone, anticoagulants du groupe Previscan, Digitaline, IEC, IC, diurétiques Rhumatologie Colchicine et dérivés, Indométhacine, Phénylbutazone, Piroxicam GI Cisapride, Misoprostol, Lopéramide Pneumologie Salmétérol, Codéine Antalgiques Morphiniques et Aspirine au long cours, Noramidopyrine Divers Anticancéreux, Dérivés de lergot de seigle, éléments radioactifs, Ephédrine et pseudo-éphédrine, terpéniques locaux, désensibilisation

27 En pratique Consulter si possible 2 ouvrages Consulter si possible 2 ouvrages Vidal Vidal (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) BRIGGS, FREEMAN RK, SJ YAFFE: A Reference Guide to fetal and Neonatal Risk Drugs in Pregnancy and Lactation; Williams and Wilkins. BRIGGS, FREEMAN RK, SJ YAFFE: A Reference Guide to fetal and Neonatal Risk Drugs in Pregnancy and Lactation; Williams and Wilkins. SCHAEFER CH: Drugs during Pregnancy and Lactation; Elsevier Amsterdam SCHAEFER CH: Drugs during Pregnancy and Lactation; Elsevier Amsterdam Centre de pharmacovigilance Centre de pharmacovigilance

28 Immunosuppresseurs « Immunosuppressant therapy in pregnant organ transplant recipients »: méta-analyse, NY « Immunosuppressant therapy in pregnant organ transplant recipients »: méta-analyse, NY Prednisone: Pic de concentration dans le lait à H2 Prednisone: Pic de concentration dans le lait à H2 Azathioprine Azathioprine Excrété dans le lait et métabolisé en 6-mercaptopurine (0,1% de la dose/kg maternelle) Excrété dans le lait et métabolisé en 6-mercaptopurine (0,1% de la dose/kg maternelle) Pas de métabolite retrouvé dans la circulation néonatale ni immunosuppression Pas de métabolite retrouvé dans la circulation néonatale ni immunosuppression Ciclosporine Ciclosporine Passage inconstant dans le lait et la circulation: CI Passage inconstant dans le lait et la circulation: CI Tacrolimus Tacrolimus Passage dans le lait (0,5% de la dose/kg maternelle) Passage dans le lait (0,5% de la dose/kg maternelle) Cyclophosphamides: Effets carcinogènes Cyclophosphamides: Effets carcinogènes Micophénolate-mofétil, sirolimus, leflunomide: CI Micophénolate-mofétil, sirolimus, leflunomide: CI Semin Perinatol Dec;31(6):

29 Auto-médication « Extent of medication use in breastfeeding women », Pennsylvania. « Extent of medication use in breastfeeding women », Pennsylvania. Auto-médication et prescriptions Auto-médication et prescriptions Médication per allaitement>per partum (p per partum (p<0,0001) Vitamines, paracétamol, antibiotiques, AINS, progestatifs Vitamines, paracétamol, antibiotiques, AINS, progestatifs 1/3 des traitements CI ou non recommandés 1/3 des traitements CI ou non recommandés Breastfeed Med Sep;2(3):145-51

30 En pratique Ne pas sevrer trop facilement en cas de doute Ne pas sevrer trop facilement en cas de doute Allaiter juste avant la prise du médicament Allaiter juste avant la prise du médicament En cas de prise du soir, un biberon peut substituer la tétée de la nuit En cas de prise du soir, un biberon peut substituer la tétée de la nuit Arrêt de lallaitement si besoin (ttt CI ou mal connu) Arrêt de lallaitement si besoin (ttt CI ou mal connu) Temporairement: ttt de courte durée Temporairement: ttt de courte durée Sevrage: ttt de longue durée Sevrage: ttt de longue durée

31 CI psychiatriques Dépression du post-partum: 1/10 ns Dépression du post-partum: 1/10 ns Psychose puerpérale: 2/1000 ns Psychose puerpérale: 2/1000 ns Traitements Traitements Benzodiazépines au long cours Benzodiazépines au long cours Neuroleptiques Neuroleptiques Anti-dépresseurs Anti-dépresseurs Lithium Lithium Compréhension maternelle limitée: Compréhension maternelle limitée: suivi PMI pour pesées régulières suivi PMI pour pesées régulières

32 Modalités de recueil Circulaire DGS/SP N° du 16/12/97 Circulaire DGS/SP N° du 16/12/97 Sérologies obligatoires Sérologies obligatoires Hépatite B, C, VIH 1-2, HTLV 1-2 Hépatite B, C, VIH 1-2, HTLV 1-2 Conservation par la mère 24H au frigo puis congélation 4 mois Conservation par la mère 24H au frigo puis congélation 4 mois Cru (<12H) Cru (<12H) Pasteurisé Pasteurisé +58°C / 60 min si < 10 4 germes/mL +58°C / 60 min si < 10 4 germes/mL +63°C / 30 min si < 10 5 germes/mL +63°C / 30 min si < 10 5 germes/mL Conservation 48h au frigo +4°C puis congélation -18°C 6 mois Conservation 48h au frigo +4°C puis congélation -18°C 6 mois Analyse bactériologique (incubation 48H) avant et après pasteurisation Analyse bactériologique (incubation 48H) avant et après pasteurisation Flore totale aérobie < 10 6 germes/mL Flore totale aérobie < 10 6 germes/mL Nombre de S. aureus < 10 4 germes/mL Nombre de S. aureus < 10 4 germes/mL

33 AU TOTAL Du bon sens … Du bon sens … Eviter la sur-médication Eviter la sur-médication Plusieurs ttt en même tps Plusieurs ttt en même tps Ttt nouveaux Ttt nouveaux Auto-médication Auto-médication Connaître les grandes CI Connaître les grandes CI VIH, lithium, abcès VIH, lithium, abcès A tempérer dans les pays en voie de développement… A tempérer dans les pays en voie de développement… Pénurie de lait artificiel Pénurie de lait artificiel Pénurie deau potable Pénurie deau potable

34 Dans tous les autres cas… LIMITER LE PLUS POSSIBLE LES CI A LALLAITEMENT!!!

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