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Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossesse Pr. Ludovic CRAVELLO Département de Gynécologie-Obstétrique Hôpital de La Conception CHU - Marseille.

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1 Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossesse Pr. Ludovic CRAVELLO Département de Gynécologie-Obstétrique Hôpital de La Conception CHU - Marseille

2 Traumatismes abdominaux et grossesse Nature des traumatismes Nature des traumatismes Chute directe sur labdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors daccidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail Chute directe sur labdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors daccidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail Phénomènes daccélération - décélération (ceinture de sécurité) Phénomènes daccélération - décélération (ceinture de sécurité) Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers) Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)

3 Eléments de décision Importance du traumatisme Importance du traumatisme Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente Ou état maternel au contraire peu inquiétant Ou état maternel au contraire peu inquiétant Le terme de la grossesse Le terme de la grossesse Différence entre le 1 er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux) Différence entre le 1 er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux) Et le 2 ème - 3 ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères) Et le 2 ème - 3 ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères) Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable » Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »

4 Rappel anatomique : les viscères abdominaux

5 Lutérus non gravide et le 1 er trimestre de la grossesse

6 Lutérus au 2 ème trimestre de la grossesse

7 Lutérus gravide à terme

8 Epidémiologie Les traumatismes utérins non perforants Les traumatismes utérins non perforants Accidents de la voie publique Accidents de la voie publique Statistiques françaises : Ouest-Parisien Statistiques françaises : Ouest-Parisien Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% ( ) Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% ( ) Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées Mortalité maternelle et grossesse Mortalité maternelle et grossesse Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter 12 à 34% dans des études de différents états américains 12 à 34% dans des études de différents états américains Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++ Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++

9 Epidémiologie Les traumatismes utérins perforants Les traumatismes utérins perforants Sont très rares (a priori…) Sont très rares (a priori…) 8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre) 8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre) Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous- estimation probable ++ ) Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous- estimation probable ++ ) Par plaies par balle et par arme blanche Par plaies par balle et par arme blanche Chang J. Am J Public Health 2005 Chang J. Am J Public Health 2005 Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis cas (1,7 pour naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6% 617 cas (1,7 pour naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%

10 Epidémiologie Les conséquences pour le fœtus Les conséquences pour le fœtus Weiss HB. JAMA 2001 Weiss HB. JAMA 2001 Registre des morts fœtales / USA (95-97) : cas Registre des morts fœtales / USA (95-97) : cas 240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour naissances vivantes) 240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour naissances vivantes) Nature des traumatismes : Nature des traumatismes : Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3% Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3% Mort maternelle associée dans 11% des cas Mort maternelle associée dans 11% des cas

11 Epidémiologie Lâge gestationnel au moment du traumatisme Lâge gestationnel au moment du traumatisme Connolly AM. Am J Perinatol 1997 Connolly AM. Am J Perinatol dossiers (Caroline du Nord : ) 476 dossiers (Caroline du Nord : ) Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3% Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3% Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à laccouchement : 37,9 SA Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à laccouchement : 37,9 SA Coups et blessures avant 18 SA Coups et blessures avant 18 SA Chutes entre 20 et 30 SA Chutes entre 20 et 30 SA Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse 14 morts fœtales / 476 cas 14 morts fœtales / 476 cas

12 Traumatismes abdominaux fermés

13 Traumatismes en début de grossesse Jusquà SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.) Jusquà SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.) Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse –Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens dimagerie indispensables au diagnostic –Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic –Sassurer du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)

14 Traumatismes en début de grossesse Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur cas (?, grossesses déjà arrêtées ?) Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur cas (?, grossesses déjà arrêtées ?) Conduite à tenir si traumatisme bénin Conduite à tenir si traumatisme bénin –Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de lallo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / sassurer du suivi obstétrical ultérieur Si suspicion de lésion viscérale Si suspicion de lésion viscérale –Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par -mimétiques (efficacité à ce terme ?)

15 Traumatismes sur grossesse avancée Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par lutérus, qui reçoit préférentiellement le choc Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par lutérus, qui reçoit préférentiellement le choc Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale) Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale) Conséquences du traumatisme : à étudier pour lutérus et pour le fœtus Conséquences du traumatisme : à étudier pour lutérus et pour le fœtus

16 Les lésions utérines La rupture utérine La rupture utérine Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain) Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain) Siège sur la face antérieure ou le fond utérin Siège sur la face antérieure ou le fond utérin Complète ou incomplète Complète ou incomplète Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique Par désunion dune cicatrice utérine (césarienne) Par désunion dune cicatrice utérine (césarienne) Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes) Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)

17 Les lésions utérines Le décollement placentaire Le décollement placentaire Au point dimpact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale Au point dimpact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale Par phénomène dhyperpression - décélération (la paroi utérine élastique saplatit, le placenta inextensible se décolle) Par phénomène dhyperpression - décélération (la paroi utérine élastique saplatit, le placenta inextensible se décolle) Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA

18 Les conséquences fœtales Les lésions fœtales Les lésions fœtales Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers lutérus, par compression contre le rachis dorso- lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique) Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers lutérus, par compression contre le rachis dorso- lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique) Fracture du crâne fœtal + + Fracture du crâne fœtal + + Autres lésions osseuses, plaies des membres Autres lésions osseuses, plaies des membres

19 Les conséquences fœtales Accouchement prématuré Accouchement prématuré Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes) Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes) Induit (extraction programmée) Induit (extraction programmée) Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable danémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), diso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher) Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable danémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), diso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher) Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…) Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)

20 Conduite à tenir Evaluer létat maternel Evaluer létat maternel Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique Examen obstétrical : col, CU Examen obstétrical : col, CU Rechercher des lésions autres quutérines (échographie abdominale + +) Rechercher des lésions autres quutérines (échographie abdominale + +) Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical) Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical) Echographie obstétricale Echographie obstétricale Bdc, monitoring Bdc, monitoring (Radiographie du contenu utérin) (Radiographie du contenu utérin) Test de Kleihauer (recherche et quantification dhématies fœtales dans le sang maternel) Test de Kleihauer (recherche et quantification dhématies fœtales dans le sang maternel)

21 Conduite à tenir Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif –Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique –Rédaction du certificat médical initial –Tocolyse si besoin Traumatisme grave Traumatisme grave –Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale –Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable) –Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie

22 Traumatismes abdominaux perforants

23 Traumatismes perforants Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France Viscères ± protégés par lutérus selon langle dentrée / utérus et fœtus particulièrement exposés Viscères ± protégés par lutérus selon langle dentrée / utérus et fœtus particulièrement exposés Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert) Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert) Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas datteinte péritonéale Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas datteinte péritonéale

24 Traumatismes perforants Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si blessures fœtales associées Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si blessures fœtales associées Le traitement dépend du bilan lésionnel Le traitement dépend du bilan lésionnel – Suture utérine si plaie franche – Hystérectomie si plaie complexe – Traitement des lésions des organes de voisinage Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possible Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possible Prévoir la structure daccueil si enfant vivant Prévoir la structure daccueil si enfant vivant


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