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Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD: Lexpérience libanaise Pr Charles BADDOURA Paris – 2 Avril 2010.

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1 Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD: Lexpérience libanaise Pr Charles BADDOURA Paris – 2 Avril 2010

2 PLAN 1.Le modèle libanais 2.Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Historique Effets sur larmée libanaise Effets sur la population civile Toxicomanie au Liban Facteurs de résistance psychologique à la guerre Conclusion 3.Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Guerre et dépression Guerre et autres troubles psychiatriques Morbidité psychiatrique au Liban Sud Le modèle de Gaza Etudiants de lAUB Enfants, adolescents et guerre libanaise Explosion de l'église 4.Traitement des PTSD au long cours Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban 5.Conclusion

3 PLAN 1.Le modèle libanais 2.Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) 3.Impact sur la population non hospitalière 4.Traitement des PTSD au long cours 5.Conclusion

4 Le modèle Libanais Région conflictuelle: Le Moyen-Orient km2 4 M dhabitants 18 communautés différentes

5 Le modèle Libanais La guerre au Liban a débuté en 1975 et sest achevée en 1990 Une période « daccalmie » entre 1991 et 2007, entrecoupée dévénements terroristes ou militaires : voitures piégées, bombardements… Juillet 2006: Israël lance une contre-attaque sur le Liban afin de pouvoir neutraliser les militants de « HEZBOLLAH »

6 Le modèle Libanais Ces guerres ont fait au total: – morts – blessés – Le nombre de mort durant ces périodes équivaut à 9% de la population et celui des blessés et invalides à 12%.

7 Le modèle Libanais Libanais ont quitté le pays durant cette période, soit près dun quart de la population Toutefois, la moitié de ces personnes est revenue au pays. Durant ces trente et un an: les bombardements, les voitures piégées, les tireurs embusqués… visaient les quartiers résidentiels, les écoles, les hôpitaux et les autres institutions. Ils pouvaient surprendre les citoyens en pleine activité quotidienne. Limprévu quasi quotidien rendait difficile la projection dans lavenir. Le danger faisait partie de la vie quotidienne. Les libanais étaient souvent privés de courant électrique, deau et dessence.

8 Le modèle libanais Les 2 derniers conflits: – 2006: guerre et invasion israélienne morts 1.1 million déplacés – 2007: guerre de Nahr el Bared morts (militaires libanais et miliciens intégristes) déplacés

9 2006: guerre et invasion israélienne

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11 PLAN 1.Le modèle libanais 2.Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) 3.Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière 4.Traitement au long cours des PTSD 5.Conclusion

12 PLAN 2. Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Historique Effets sur larmée libanaise Effets sur la population civile Toxicomanie au Liban Facteurs de résistance psychologique à la guerre Conclusion

13 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Historique: – Etats confusionnels de guerre et hystérie de conversion décrits durant la 1 ère guerre mondiale – Puis apparition dautres troubles (2 ème guerre mondiale): Troubles psycho-somatiques Etats psychotiques aigus « les névroses de guerre » Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med N Séance du 22 Mai 1990

14 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Au Liban, étude réalisée entre 1975 et 1987, retrouve une mosaïque de troubles: – Population militaire et milieu socio-économique bas Confusion dapparition et de disparition spontanée lors du combat Aphasie totale et soudaine de soldats, traitée par psychothérapie de suggestion – Tranches socio-économiques moyennes et élevées de la population Troubles psychosomatiques Etats psychotiques aigus « les névroses de guerre » Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med

15 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) La guerre libanaise ( ) est de type: « faible intensité – forte létalité » Les guerres israélo-arabes: « forte intensité – faible létalité » Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med

16 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Problèmes psychiatriques de larmée libanaise en période de guerre (HPC – unique hôpital psychiatrique de larmée): Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med Période daccalmie ( ) (n=430) Période de guerre ( ) (n=505) Trouble de personnalité + cpt hystérique 5% 13% 23% (Vietnam: 27%) Toxicomanie0%3% Alcoolisme1%3% Psychoses aigues3%10% Anxiété généralisée10%2% Simulation24%2%

17 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Problèmes psychiatriques de larmée libanaise Pathologies en augmentation: – Personnalités pathologiques (5% 13% ou 23%) (aggravées par la vie militaire) – Décompensation psychotique (3% 10%) (tolérance de larmée vis-à-vis des psychotiques) (61% maintenus) (Marines tous reformés) – Toxicomanie – Alcoolisme (0% 3%) (augmentation retrouvée dans la population générale)

18 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Problèmes psychiatriques de larmée libanaise Pathologies en diminution: – Anxiété généralisée (10% 2%) (liée à labus de substance et à laugmentation des décompensations aigues) – Simulateurs (24% 2%) (sécurité financière dans larmée)

19 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Comparaison Armée Libanaise vs. Marines Baddoura C. Santé Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med Armée libanaiseMarines Troubles réactionnels27%9% Troubles affectifs13%2% Anxiété généralisée2%15% PTSD15%65%

20 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Comparaison Armée Libanaise vs. Marines – Plus de troubles réactionnels (27 vs. 9%) et affectifs (13 vs. 2%) de larmée libanaise dus à leffet surprise – Plus danxiété généralisée chez les Marines (15 vs. 2%) avertis et préparés à la guerre – Chiffres comparables pour les autres troubles (schizophrénie, abus de substance…)

21 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Comparaison Armée Libanaise vs. Marines PTSD: moins fréquent dans larmée libanaise (15 vs. 65%) Du au type de guerre libanaise: « forte létalité, faible intensité » Exposition a la guerre avant de senrôler (armée libanaise) transférés dun environnement pacifique à une guerre violente (Marines)

22 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Comparaison entre Armee libanaise vs. milices (Forces Libanaises): Armée LibanaiseMilices (Forces libanaises) Troubles réactionnels27%2% Hystérie de conversion12%2% Anxiété généralisée5%15% Personnalité psychopathique3%9%

23 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Comparaison entre Armée libanaise vs. milices (Forces Libanaises): – Plus de troubles réactionnels dans larmée libanaise (27 vs. 2%) (liés à leffet surprise – armée de métier) – Plus de crises dhystérie dans larmée libanaise (12 vs. 2%) (liés aux bénéfices secondaires)

24 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Comparaison entre Armée libanaise vs. milices (Forces Libanaises): – Plus danxiété généralisée parmi les miliciens (15 vs. 5%) (chiffre semblable aux Marines) parce que préparés à la guerre – Plus de personnalités psychopathiques (9 vs. 3%), de toxicomanies (27 vs. 3%) et dalcoolisme (8 vs. 3%) parmi les miliciens (conduites antisociales favorisant lenrôlement paramilitaire)

25 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Effet de la guerre sur la population civile: – Troubles psychotiques – troubles affectifs : Chiffres constants – Dépression majeure augmentée au dépens des dépressions masquées et des troubles somatiques vu labsence des bénéfices secondaires

26 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Effet de la guerre sur la population civile: – Problème de réinsertion socio-professionnelle des miliciens ayant un niveau économique bas, valorisés par le port darme

27 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Effet de la guerre sur la population civile: – Enfants demeurés au Liban jouent à la guerre: résilience – Enfants émigrés de façon précipitée (problème dadaptation socio-professionnelle)

28 Les enfants de la guerre

29 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura) Etude rétrospective évaluant lévolution de la toxicomanie à travers les années de guerre 990 toxicomanes hospitalisés a lHPC 7 périodes durant la guerre Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med N Séance du 15 Décembre 1992

30 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura) 7 périodes durant la guerre: Périodes de guerreAnnées 1ere période Pré-guerre 2e periode Début de la guerre civile et de la violence 3e période Tension et stress sous les bombardements 4e periode Prévalence des migrations 5e période Crise économique 6e période Les deux années de guerre successives 7e période1991Post-guerre (paix?)

31 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura) Nombre de toxicomanes: Année1ère admissionRéadmissionTotal

32 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura) Deux pics: – Première augmentation: (57 152) (tension et stress) – Deuxième augmentation entre ( ) (Crise économique) Les périodes de stress continu comme linstabilité et le pessimisme ambiant de 79 ou la crise économique de ont un plus grand impact que lescalade militaire de 75 et les déplacements démographiques de 84 (le contraire pour lalcoolisme)

33 Causes de lexpansion des toxicomanies – Danger, peur et insécurité – Crise économique et déplacements – Utilisation des drogues lors des combats – Laxisme des valeurs morales et sociales – Accès facile et prix accessibles Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)

34 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990) Facteurs contribuant à la bonne résistance psychologique des libanais: 1.Nature de la guerre La guerre libanaise a été une guerre hautement létale mais peu intense Contraste avec les guerres peu létales mais très intenses comme la guerre israélo-égyptienne des 6 jours

35 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990) 2.Fatalisme Le concept arabe de fatalisme envers la mort joue un rôle en diminuant le stress de la mort des camarades ou des membres de la famille 3.Expression des émotions en public – Il y a plus de tolérance de la culture libanaise vis-à- vis de lexpression des émotions en public parmi les hommes et les femmes. – Des soldats très endurcis pleurent sans retenue en public sur le tombeau de leurs compagnons ou de leur chef

36 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990) 4.Endurance – Les libanais sont très endurants vis-à-vis de loccupation et de la guerre – Ils rebâtissent leurs maisons après les bombardements même si elles risquent dêtre détruites à nouveau – Il ya une acceptation du fait existentiel de la guerre comme faisant partie de leur histoire

37 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990) 5.Structure familiale – La solidité de la structure familiale a permis aux soldats qui étaient des « temps partiel » de retrouver au sein de leur famille, le confort, lattention et le support psychosocial qui leur a permis de supporter le stress de la guerre – Les psychiatres américains, après de longues recherches, avaient préconisé pour les combattants du Vietnam cette formule du « part-timer » existant spontanément au Liban

38 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990) 6.Valorisation des combattants – Il existe au Liban une valorisation des combattants comme étant des défenseurs de la communauté, de la famille, de la religion. – Des études faites auprès des survivants de la guerre du Vietnam ont montré que ce qui est traumatisant sur le plan psychique, est la présence de sentiments de démoralisation, de dépersonnalisation et de déshumanisation, plutôt que la guerre ou la mort en elles-mêmes – Aucun de ses sentiments na existé chez les libanais au cours de la guerre

39 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Conclusion concernant la guerre civile ( ) – Lexpérience libanaise nous pousse à considérer que la guerre nest pas nécessairement dévastatrice sur le plan psychologique – Leffet de la guerre diffère selon le type de maladie mentale – Elle peut même améliorer létat de certains sujets anxieux

40 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura) Conclusion concernant la guerre civile ( ): On peut dans lensemble conclure que grâce à leur culture traditionnelle et aux caractéristiques du conflit, les libanais ont bien résisté sur le plan psychique à la guerre civile

41 PLAN 1.Le modèle libanais 2.Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) 3.Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière 4.Traitement au long cours des PTSD 5.Conclusion

42 PLAN 3. Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Guerre et dépression Guerre et autres troubles psychiatriques Morbidité psychiatrique au Liban Sud Le modèle de Gaza Etudiants de lAUB Enfants, adolescents et guerre libanaise Explosion dans une eglise

43 Impact sur la population générale Quelques travaux de recherche sur la population civile (enfants, adolescents et adultes) exposée à la guerre mais sans hospitalisation en milieu psychiatrique

44 Population civile exposée à la guerre

45 Impact de la guerre libanaise sur la dépression (Karam – 1998) 658 sujets exposés aux guerres libanaises 18 – 65 ans 4 communautés libanaises différentes Episode Dépressif Majeur: 16.3 – 41.9% Facteurs prédictifs dun Episode Dépressif Majeur – ATCD de dépression pré-guerre – Importance de lexposition à la guerre Karam EG et al. Major depression and external stressors: the Lebanon Wars. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998

46 Population civile exposée à la guerre

47 Prévalence des pathologies mentales de la population exposée à la guerre (Karam – 2008) (1) 2857 adultes libanais WHO Composite International Diagnostic Interview 3.0. Prevalence troubles DSM IV: 25.8% – Troubles anxieux: 16.7% – Troubles de lhumeur: 12.6% – Tr du contrôle des impulsions: 4.4% – Abus de substance: 2.2% Karam EG et al. Lifetime prevalence of mental disorders in Lebanon: first onset, treatment, and exposure to war. PLoS Med

48 Prévalence des pathologies mentales de la population exposée à la guerre (Karam ) (2) Exposition à la guerre: risque tr anxieux (OR: 5.92) risque tr humeur (OR: 3.32) risque tr contrôle des impulsions (OR: 12.72) Faible taux de consultations spécialisées Délai de consultation: 6 a 28 ans après le début des troubles! Karam EG et al. Lifetime prevalence of mental disorders in Lebanon: first onset, treatment, and exposure to war. PLoS Med

49 Population civile exposée à la guerre

50 Morbidité psychiatrique au Liban Sud (Farhood ) Etude menée au Liban sud 97.7% ont vécu des évènements de guerre traumatiques Harvard Trauma Questionnaire and General Health Questionnaire (GHQ-28) Prévalence du PTSD : 29.3% Farhood L et al. Exposure to war-related traumatic events, prevalence of PTSD, and general psychiatric morbidity in a civilian population from Southern Lebanon. J Transcult Nurs. 2006

51 Enfant de la guerre

52 Parents et enfant de la guerre

53 Effet de lexposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet ) Etude faite dans la bande de Gaza durant la période des combats 100 familles: 200 parents 197 enfants âgés entre 9 et 18 ans Objectif: établir une relation entre les expériences traumatiques et le développement dun PTSD et de symptômes anxieux chez des enfants compares à létat de leurs parents Thabet AA et al. Exposure to war trauma and PTSD among parents and children in the Gaza strip. Eur Child Adolesc Psychiatry Jun;17(4):191-9

54 Effet de lexposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet ) Echelles de mesure: – Traumatismes: Gaza Traumatic Checklist – PTSD: Children's Revised Impact of Events Scale, PTSD Checklist for parents – Anxiété: Revised Children's Manifest Anxiety Scale, Taylor Manifest Anxiety Scale for parents

55 Effet de lexposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet ) Résultats: – Plus de PTSD et danxiété parmi les parents et les enfants traumatisés – Les scores de PTSD et danxiété étaient plus corrélés au traumatisme chez les enfants que chez les parents – Les scores de PTSD et danxiété des enfants sont associés significativement à la réponse émotionnelle des parents

56 Effet de lexposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet ) Conclusions: Lexposition aux traumas de guerre affecte les parents et les enfants dont les réponses émotionnelles sont inter- reliées Les interventions générales et spécifiques doivent cibler les familles

57

58 Trauma de guerre et stress chez les étudiants de lAUB (Abu-Saba – 1999) étudiants de lAUB 400 ont vécu des traumatismes de guerre Evaluation de: Niveau danxiété PTSD Dépression des scores associée aux traumatismes de guerre Anxiété: > PTSD et Dépression: = Abu-Saba MB, War-related trauma and stress characteristics of American University of Beirut students. J Trauma Stress Jan;12(1):201-7.

59 Les enfants de la guerre

60 Enfants et Adolescents exposés à la guerre libanaise (Karam – 2008) (1) 2500 élèves libanais 6 villages du sud liban exposés à la guerre de groupes Karam EG et al.Effectiveness and specificity of a classroom-based group intervention in children and adolescents exposed to war in Lebanon. World Psychiatry. 2008

61 Enfants et Adolescents exposés à la guerre libanaise (Karam – 2008) (2) Intervention: stratégies de coping par TCC Evaluation – 1 mois – 1 an Evaluation des troubles: Dépression majeure, Anxiété Sociale, PTSD Pic à 1mois après la guerre Pas de différence avec le groupe contrôle même après intervention

62 Civils libanais ayant vécu une explosion déglise (Farhood – 2003) Echantillon: – 33 victimes – 30 membres de la famille – 30 voisins A 1 an, lensemble des échantillons: – 17.2% PTSD – 41.9% dépression Farhood LF, Noureddine SN. PTSD, depression, and health status in Lebanese civilians exposed to a church explosion. Int J Psychiatry Med. 2003

63 Explosion dans une église

64 Civils libanais ayant vécu une explosion déglise (Farhood – 2003) Groupe victimes: – 39% PTSD – 51% dépression – 45% détérioration de létat de santé Victimes: 7.35 fois plus de visites de médecins que lensemble de léchantillon 2.62 fois plus de risque dépressif chez les femmes Farhood LF, Noureddine SN. PTSD, depression, and health status in Lebanese civilians exposed to a church explosion. Int J Psychiatry Med. 2003

65 PLAN 1.Le modèle libanais 2.Sante mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) 3.Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière 4.Traitement au long cours des PTSD 5.Conclusion

66 TRT au long cours du PTSD Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

67 TRT au long cours du PTSD Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

68 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Antidépresseurs – Tricycliques – IMAO – SSRI et autres agents sérotoninergiques

69 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Stabilisateurs de lhumeur Agents inhibiteurs adrénergiques Benzodiazépines Antipsychotiques

70 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique TCA Effets modérés avec amytriptilline Peu ou pas deffet avec imipramine ou desipramine Efficaces sur les symptômes dagitation et de réminiscence mais pas sur le cpt dévitement Peu utilisés car effets anticholinergiques et cardiotoxicité Frank 1988 – Davidson 1990

71 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique IMAO Plus efficaces que TCA (Southwick 1994) Phenelzine: efficacité 82% vs 45% avec TCA Mais restrictions et effets secondaires importants. Non utilisé en 1ère ligne potentiel defficacité du Moclobemide (IMAO reversible) dans PTSD secondaire aux abus physiques et sexuels (Neal et al. 1997).

72 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique SSRI Efficacité prouvée de: – sertraline (Brady Zohar et al. 2002) – paroxetine (Marshall 2001) – fluoxetine (van der Kolk et al. 1994) – fluvoxamine (Marmar et al. 1996) – citalopram (Seedat et al. 2002)

73 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique SSRI Sertraline et paroxetine sont les seuls approuvés par la FDA efficacité pour les symptômes de reviviscence, état dalerte, et évitement (Zohar 2002) Amélioration des symptômes en 4-6 semaines Durée 1 an

74 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Autres AD Trazodone Nefazodone Mirtazapine

75 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Stabilisateurs de lhumeur Molécules utilisées: carbamazepine, valproate, topiramate, lamotrigine, gabapentin, et lithium Carbamazepine: – propriétés antikindling – Diminue la reviviscence, linsomnie, létat dalerte, limpulsivité et les cpts violents (Keck 1992, Looff 1995)

76 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Stabilisateurs de lhumeur Lithium: – Amélioration des symptômes dalerte – TRT adjuvant pour la colère et lirritabilité (Forster et al. 1995).

77 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Agents inhibiteurs adrénergiques Le dysfonctionnement adrénergique a été identifié comme biomarqueur du ASD et du PTSD (Southwick et al. 1999). Propranolol (Vaiva et al. 2003) – la consolidation mnésique des expériences émotionnelles – Effet positif dans les interventions post traumatiques rapides

78 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Agents inhibiteurs adrénergiques Clonidine (Kinzie et Leung 1989): Diminution du cpt impulsif, et amélioration du sommeil Prazosin: (Raskind 2003): Moins de reviviscence, dévitement et amélioration du sommeil

79 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Benzodiazepines Efficacité limitée Pas de diminution des symptômes du PTSD (Braun 1990)

80 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Antipsychotiques Prescrits si association du PTSD à des symptômes dissociatifs ou à un cpt désorganisé ou agressif Risperidone (Hamner 2003): amélioration de lirritabilité et des symptômes psychotiques

81 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Antipsychotiques Olanzapine: (Stein 2002) utilisation comme traitement adjuvant des PTSD associé à une dépression avec tr du sommeil Quetiapine: (Hamner 2003): utilisation comme traitement adjuvant des PTSD

82 TRT au long cours du PTSD Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

83 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Thérapies cognitivo-comportementales Hypnose Traitement psychodynamique Thérapie de groupe Thérapie familiale

84 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC Combinaison de plusieurs techniques: psychoéducation, relaxation, gestion du stress, restructuration cognitive, exposition imaginaire et in vivo avec prévention des rechutes (Bryant et Harvey 2000).

85 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC TCC avec désensibilisation systématique par exposition Une des techniques thérapeutiques les plus étudiées Grande efficacité dans PTSD et comorbidités associées

86 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC Gestion du stress et de lanxiété dans le PTSD Plusieurs programmes de biofeedback, relaxation, restructuration cognitive, arrêt de la pensée Se focalise sur la gestion du stress plutôt que sur le changement de lexpérience traumatique

87 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC Réalité virtuelle et PTSD Réalité virtuelle engendrée par ordinateur ex. guerre virtuelle, reconstitution du 11 septembre Résultats favorables et prometteurs (Rothbaum et al. 2001)

88 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC Eye Movement Desensitization and Reprocessing et PTSD (Shapiro 1995) Thérapie par exposition avec composante cognitive accompagnée de mvts saccadés des yeux Répétition des séquences jusqu à diminution du niveau danxiété Efficacité à 6 mois comparable aux SSRI (Goldstein 2007)

89 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Hypnose Utilisation limitée dans les PTSD La dissociation hypnotique facilite la séparation entre détresse somatique et psychologique par la relaxation Meilleure reconstruction mnésique et acceptation du traumatisme (Spiegel 1989).

90 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TRT psychodynamique Peu détudes randomisées contrôlées Renforce les mécanismes de défense et de coping (Horowitz et al. 1986).

91 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TRT psychodynamique Rôles – Met laccent sur le transfert et le contre-transfert – Favorise lexpression et le support – Aborde la sécurité du patient – Se focalise sur le trauma et les schémas cognitifs associes

92 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Thérapies de groupe – thérapies familiales Dvlpt des thérapies de groupe dans les années 70 suite au sentiment disolement décrit par les victimes de traumas Groupes à orientations multiples: TCC, psychodynamique

93 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Thérapies de groupe – thérapies familiales Thérapie familiale – rôle de psychoéducation – Expression du non-dit familial – Meilleure tolérance (Rosenheck et al. 1998).

94 PTSD – Combinaison thérapeutique Début rapide de la prise en charge pharmacologique corrélé à : – Meilleure réponse – Moins de rechutes Association à lEMDR et/ou thérapie cognitive diminue les effets néfastes au long cours Goldstein. NLBC Legal Update. Long term treatment for PTSD. 2007

95 TRT au long cours du PTSD Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

96 Lexpérience libanaise: Rôle des CMP au Liban

97 Historique Avril 1996

98 Historique Opération « raisins de la colère » avril raids aériens >25000 obus dartillerie lourde 200 morts (Qana) 400 blessés > déplacés

99 Historique « Raisins de la colère » Visite du président Chirac Envoi de 2 missions humanitaires Création du CENTRE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE D'ACCUEIL DE L'ENFANT DE LA GUERRE ET DE SA FAMILLE

100 Historique Partenariat entre le ministère de la santé libanais et le service de l'action humanitaire française.

101 CMP Beyrouth

102 CMP Nabatieh

103 CMP Tyr

104 Historique 1998: fin du financement français. Létat libanais ne prend pas le relais. Absence de financement alors que les CMP rencontrent un succès croissant. 1999: création de LAPEG (association pour la protection de lenfant de la guerre) afin dassurer le fonctionnement des centres par dautres sources de financement.

105 CMP Tripoli

106 CMP Zahleh

107 Spécificité des CMP de lAPEG 7 centres Présence sur une grande partie du territoire Régions « périphériques » Gratuité des soins Approche multidisciplinaire Toutes tranches dâge Toutes pathologies

108 Spécificité des CMP de lAPEG Vocation thérapeutique Information et sensibilisation Soutien et conseil Expertises juridiques Activités récréationelles Equipe: 3 psychiatres 6 psychologues 1 assistante sociale 1 secrétaire

109 Bilan Clinique et Epidemiologique du CMP

110 CMP quelques chiffres >20000 consultations psychiatriques et psychologiques 49% 51% Ages: 1-81 ans. Moyenne: 19,5 ans Visites aux écoles: >6500 élèves approchés 700 visites a domicile (A.S.) 1 à 2 évènements récréatifs / an E. Sassine 2009

111 Diagnostics retrouvés 28, 8%Problèmes Scolaires ( PS ) 18,5%Troubles Anxieux ( TA ) 17,6%Troubles de lHumeur ( TH ) 6,6%Troubles du Langage ( TL ) 4,9%Retard Mental ( RM ) 4,5%Enurésie et/ou Encoprésie ( EE ) 4,3%Troubles Psychotiques ( TP ) 4,1%Troubles du Comportement ( TC ) 1,4%Déficit de lAttention - Hyperactivité ( DAH ) 0,4%Toxicomanie ( TX ) E. Sassine, 2009

112 Troubles Anxieux ( 18,5% ) 7,1%Trouble Anxieux Généralisé 4,8%PTSD 4%Trouble Panique 1%Phobie Sociale 0,8%Trouble Obsessionnel-Compulsif 0,4%Angoisse de Séparation 0,2%Hypochondrie 0,2%Phobie Simple E. Sassine, 2009

113 Troubles de lHumeur 17,6% 16,8%Dépression Unipolaire 0,8%Trouble Bipolaire ( PMD ) E. Sassine, 2009

114 Troubles de lhumeur: Episode dépressif Troubles Anxieux Trouble anxieux généralisé Angoisse de séparation Etat de stress post-traumatique (PTSD) Les Troubles Psychiques liés à la Guerre

115 Diagnostics / Centre Beyrouth o13,7%Troubles Anxieux ( 0,65% PTSD ) o11,7%Troubles de lHumeur ( Depression ) o4,5%Troubles Psychotiques Nabatieh o19,5%Troubles Anxieux ( 2,9% PTSD ) o21,7%Troubles de lHumeur ( Depression ) o4,3%Troubles Psychotiques Tyr o20,3%Troubles Anxieux ( 8,58% PTSD ) o17,1%Troubles de lHumeur ( Dépression ) o4% Troubles Psychotiques E. Sassine, 2009

116 Diagnostics / Centre Tr AnxieuxPTSDTr Humeur E. Sassine, 2009

117 Diagnostics / Centre CMP Nabatieh Traumatisme « chronique » (proximité de la zone de sécurité, opérations militaires quasi- quotidiennes >15ans…) Variabilité des symptômes (TH, TA…)

118 Diagnostics / Centre CMP Tyr Traumatisme aigu (Qana) Prévalence de PTSD plus élevée que dans les autres centres

119 Diagnostics / Centre 1 PTSD Beyrouth 4 PTSD Nabatieh 13 PTSD Tyr 1 Dépression Beyrouth 2 Dépression Nabatieh 1,5 Dépression Tyr

120 TRAUMATISME AIGU PTSD STRESS CHRONIQUE VARIABILITE DES SYMPTOMES (Dépression)

121 Sur un plan cognitif STRESS CHRONIQUE « Learned helplessness » (résignation apprise) Dépression TRAUMATISME AIGU Déficience émotionelle et cognitive dans lappréhension du trauma PTSD

122 Traitements 50,8% Traitements non-pharmacologiques 49,2% Traitements pharmacologiques

123 Traitements non-pharmacologiques Suivi Psychologique Psychothérapie Orthophonie Conseils Educatifs Groupe dExpression Consultations Parents/Enfants Suivi Social

124 Traitements pharmacologiques 16% Anti-dépresseurs ISRS 15,5% Anti-dépresseurs Tricycliques 9% Neuroleptiques 3,6% Benzodiazépines 3% Autres Anxiolytiques 0,9% Psychostimulants 0,6% Autres Anti-dépresseurs 0,6% Thymorégulateurs

125 CMP: lexpérience libanaise, en 10 lignes 7 centres à travers le Liban >20000 consultations Information et sensibilisation Gratuité des soins Approche multidisciplinaire Tout âges Toutes pathologies Trauma aigu PTSD Stress chronique Dépression et autres Carence de létat… Souci permanent de financement

126 PLAN 1.Le modèle libanais 2.Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) 3.Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière 4.Traitement au long cours des PTSD 5.Conclusion

127 CONCLUSION Différences entre milieu intra- et extra- hospitalier ( PTSD, dépression) – Dépistage par questionnaire des Pathologies extra-hospitalières sans consultation – Pathologies extra-hospitalières plus légères vs. Pathologies intra-hospitalières plus lourdes nécessitant traitement – Pathologies extra-hospitalières ciblées sur population à risque

128 CONCLUSION Différences entre milieu intra- et extra- hospitalier ( PTSD, dépression) – PTSD et tr de ladaptation ne nécessitent pas nécessairement une hospitalisation – Erreur dévaluation: diagnostic par excès avec questionnaires en extra-hospitalier – Automédication courante sans consultation psychiatrique en population générale

129 CONCLUSION Les guerres ayant succédé la guerre civile ont été plus nefastes car: – Plus courtes – Plus violentes – Difficultés dadaptation – Pertes matérielles – Dommages physiques

130 CONCLUSION Les évènements isolés ont entrainé plus de dégâts psychologiques parce que: – En période daccalmie – Non prévisibles – Pas de cible précise – agressivité gratuite

131 CONCLUSION Lexpérience libanaise nest-elle pas une preuve de résilience? La résilience étant la capacité à se développer quand même, dans des environnements qui auraient dû être délabrants

132 CONCLUSION La résilience des libanais est définie ici comme leur capacité à confronter des états de stress importants en mettant en jeu des mécanismes adaptatifs leur permettant non seulement de «tenir le coup» mais de rebondir en tirant un certain profit de leur situation

133 …résilience Printemps de Beyrouth

134 « Tomber a été inventé pour se relever. Malheur à ceux qui ne tombent jamais. » Félix Leclerc

135 MERCI


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