Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD: L’expérience libanaise

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1 Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD: L’expérience libanaise
Pr Charles BADDOURA Paris – 2 Avril 2010

2 PLAN Le modèle libanais
Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Historique Effets sur l’armée libanaise Effets sur la population civile Toxicomanie au Liban Facteurs de résistance psychologique à la guerre Conclusion Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Guerre et dépression Guerre et autres troubles psychiatriques Morbidité psychiatrique au Liban Sud Le modèle de Gaza Etudiants de l’AUB Enfants, adolescents et guerre libanaise Explosion de l'église Traitement des PTSD au long cours Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

3 PLAN Le modèle libanais
Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Impact sur la population non hospitalière Traitement des PTSD au long cours Conclusion

4 Le modèle Libanais Région conflictuelle: Le Moyen-Orient 10.452 km2
4 M d’habitants 18 communautés différentes

5 Le modèle Libanais La guerre au Liban a débuté en 1975 et s’est achevée en 1990 Une période « d’accalmie » entre 1991 et 2007, entrecoupée d’événements terroristes ou militaires : voitures piégées, bombardements… Juillet 2006: Israël lance une contre-attaque sur le Liban afin de pouvoir neutraliser les militants de « HEZBOLLAH »

6 Le modèle Libanais Ces guerres ont fait au total: 250 000 morts
blessés Le nombre de mort durant ces périodes équivaut à 9% de la population et celui des blessés et invalides à 12%.

7 Le modèle Libanais Libanais ont quitté le pays durant cette période, soit près d’un quart de la population Toutefois, la moitié de ces personnes est revenue au pays. Durant ces trente et un an: les bombardements, les voitures piégées, les tireurs embusqués… visaient les quartiers résidentiels, les écoles, les hôpitaux et les autres institutions. Ils pouvaient surprendre les citoyens en pleine activité quotidienne. L’imprévu quasi quotidien rendait difficile la projection dans l’avenir. Le danger faisait partie de la vie quotidienne. Les libanais étaient souvent privés de courant électrique, d’eau et d’essence.

8 Le modèle libanais Les 2 derniers conflits:
2006: guerre et invasion israélienne 1.200 morts 1.1 million déplacés 2007: guerre de Nahr el Bared 1.000 morts (militaires libanais et miliciens intégristes) déplacés

9 2006: guerre et invasion israélienne

10 2006: guerre et invasion israélienne

11 PLAN Le modèle libanais
Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Traitement au long cours des PTSD Conclusion

12 PLAN 2. Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Historique Effets sur l’armée libanaise Effets sur la population civile Toxicomanie au Liban Facteurs de résistance psychologique à la guerre Conclusion

13 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Historique: Etats confusionnels de guerre et hystérie de conversion décrits durant la 1ère guerre mondiale Puis apparition d’autres troubles (2ème guerre mondiale): Troubles psycho-somatiques Etats psychotiques aigus « les névroses de guerre » Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med N Séance du 22 Mai 1990

14 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Au Liban, étude réalisée entre 1975 et 1987, retrouve une mosaïque de troubles: Population militaire et milieu socio-économique bas Confusion d’apparition et de disparition spontanée lors du combat Aphasie totale et soudaine de soldats, traitée par psychothérapie de suggestion Tranches socio-économiques moyennes et élevées de la population Troubles psychosomatiques Etats psychotiques aigus « les névroses de guerre » Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med

15 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
La guerre libanaise ( ) est de type: « faible intensité – forte létalité » Les guerres israélo-arabes: « forte intensité – faible létalité » Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med

16 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Problèmes psychiatriques de l’armée libanaise en période de guerre (HPC – unique hôpital psychiatrique de l’armée): Période d’accalmie ( ) (n=430) Période de guerre ( ) (n=505) Trouble de personnalité + cpt hystérique 5% 13% 23% (Vietnam: 27%) Toxicomanie 0% 3% Alcoolisme 1% Psychoses aigues 10% Anxiété généralisée 2% Simulation 24% Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med

17 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Problèmes psychiatriques de l’armée libanaise Pathologies en augmentation: Personnalités pathologiques (5% 13% ou 23%) (aggravées par la vie militaire) Décompensation psychotique (3% 10%) (tolérance de l’armée vis-à-vis des psychotiques) (61% maintenus) (Marines tous reformés) Toxicomanie – Alcoolisme (0%  3%) (augmentation retrouvée dans la population générale)

18 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Problèmes psychiatriques de l’armée libanaise Pathologies en diminution: Anxiété généralisée (10%  2%) (liée à l’abus de substance et à l’augmentation des décompensations aigues) Simulateurs (24%  2%) (sécurité financière dans l’armée)

19 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Comparaison Armée Libanaise vs. Marines Armée libanaise Marines Troubles réactionnels 27% 9% Troubles affectifs 13% 2% Anxiété généralisée 15% PTSD 65% Baddoura C. Santé Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med

20 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Comparaison Armée Libanaise vs. Marines Plus de troubles réactionnels (27 vs. 9%) et affectifs (13 vs. 2%) de l’armée libanaise dus à l’effet surprise Plus d’anxiété généralisée chez les Marines (15 vs. 2%) avertis et préparés à la guerre Chiffres comparables pour les autres troubles (schizophrénie, abus de substance…)

21 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Comparaison Armée Libanaise vs. Marines PTSD: moins fréquent dans l’armée libanaise (15 vs. 65%) Du au type de guerre libanaise: « forte létalité, faible intensité » Exposition a la guerre avant de s’enrôler (armée libanaise) transférés d’un environnement pacifique à une guerre violente (Marines)

22 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Comparaison entre Armee libanaise vs. milices (Forces Libanaises): Armée Libanaise Milices (Forces libanaises) Troubles réactionnels 27% 2% Hystérie de conversion 12% Anxiété généralisée 5% 15% Personnalité psychopathique 3% 9%

23 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Comparaison entre Armée libanaise vs. milices (Forces Libanaises): Plus de troubles réactionnels dans l’armée libanaise (27 vs. 2%) (liés à l’effet surprise – armée de métier) Plus de crises d’hystérie dans l’armée libanaise (12 vs. 2%) (liés aux bénéfices secondaires)

24 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Comparaison entre Armée libanaise vs. milices (Forces Libanaises): Plus d’anxiété généralisée parmi les miliciens (15 vs. 5%) (chiffre semblable aux Marines) parce que préparés à la guerre Plus de personnalités psychopathiques (9 vs. 3%), de toxicomanies (27 vs. 3%) et d’alcoolisme (8 vs. 3%) parmi les miliciens (conduites antisociales favorisant l’enrôlement paramilitaire)

25 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Effet de la guerre sur la population civile: Troubles psychotiques – troubles affectifs : Chiffres constants Dépression majeure augmentée au dépens des dépressions masquées et des troubles somatiques vu l’absence des bénéfices secondaires

26 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Effet de la guerre sur la population civile: Problème de réinsertion socio-professionnelle des miliciens ayant un niveau économique bas, valorisés par le port d’arme

27 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Effet de la guerre sur la population civile: Enfants demeurés au Liban jouent à la guerre: résilience Enfants émigrés de façon précipitée (problème d’adaptation socio-professionnelle)

28 Les enfants de la guerre

29 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)
Etude rétrospective évaluant l’évolution de la toxicomanie à travers les années de guerre 990 toxicomanes hospitalisés a l’HPC 7 périodes durant la guerre Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med N Séance du 15 Décembre 1992

30 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)
7 périodes durant la guerre: Périodes de guerre Années 1ere période Pré-guerre 2e periode Début de la guerre civile et de la violence 3e période Tension et stress sous les bombardements 4e periode Prévalence des migrations 5e période Crise économique 6e période Les deux années de guerre successives 7e période 1991 Post-guerre (paix?)

31 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)
Nombre de toxicomanes: Année 1ère admission Réadmission Total 23 34 57 30 15 45 76 152 71 62 133 102 235 123 82 205 1991 85 78 163

32 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)
Deux pics: Première augmentation: (57152) (tension et stress) Deuxième augmentation entre (152 235) (Crise économique) Les périodes de stress continu comme l’instabilité et le pessimisme ambiant de 79 ou la crise économique de ont un plus grand impact que l’escalade militaire de 75 et les déplacements démographiques de 84 (le contraire pour l’alcoolisme)

33 Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)
Causes de l’expansion des toxicomanies Danger, peur et insécurité Crise économique et déplacements Utilisation des drogues lors des combats Laxisme des valeurs morales et sociales Accès facile et prix accessibles

34 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990)
Facteurs contribuant à la bonne résistance psychologique des libanais: Nature de la guerre La guerre libanaise a été une guerre hautement létale mais peu intense Contraste avec les guerres peu létales mais très intenses comme la guerre israélo-égyptienne des 6 jours

35 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990)
Fatalisme Le concept arabe de fatalisme envers la mort joue un rôle en diminuant le stress de la mort des camarades ou des membres de la famille Expression des émotions en public Il y a plus de tolérance de la culture libanaise vis-à-vis de l’expression des émotions en public parmi les hommes et les femmes. Des soldats très endurcis pleurent sans retenue en public sur le tombeau de leurs compagnons ou de leur chef

36 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990)
Endurance Les libanais sont très endurants vis-à-vis de l’occupation et de la guerre Ils rebâtissent leurs maisons après les bombardements même si elles risquent d’être détruites à nouveau Il ya une acceptation du fait existentiel de la guerre comme faisant partie de leur histoire

37 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990)
Structure familiale La solidité de la structure familiale a permis aux soldats qui étaient des « temps partiel » de retrouver au sein de leur famille, le confort, l’attention et le support psychosocial qui leur a permis de supporter le stress de la guerre Les psychiatres américains, après de longues recherches, avaient préconisé pour les combattants du Vietnam cette formule du « part-timer » existant spontanément au Liban

38 Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990)
Valorisation des combattants Il existe au Liban une valorisation des combattants comme étant des défenseurs de la communauté, de la famille, de la religion. Des études faites auprès des survivants de la guerre du Vietnam ont montré que ce qui est traumatisant sur le plan psychique, est la présence de sentiments de démoralisation, de dépersonnalisation et de déshumanisation, plutôt que la guerre ou la mort en elles-mêmes Aucun de ses sentiments n’a existé chez les libanais au cours de la guerre

39 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Conclusion concernant la guerre civile ( ) L’expérience libanaise nous pousse à considérer que la guerre n’est pas nécessairement dévastatrice sur le plan psychologique L’effet de la guerre diffère selon le type de maladie mentale Elle peut même améliorer l’état de certains sujets anxieux

40 Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)
Conclusion concernant la guerre civile ( ): On peut dans l’ensemble conclure que grâce à leur culture traditionnelle et aux caractéristiques du conflit, les libanais ont bien résisté sur le plan psychique à la guerre civile

41 PLAN Le modèle libanais
Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Traitement au long cours des PTSD Conclusion

42 PLAN 3. Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Guerre et dépression Guerre et autres troubles psychiatriques Morbidité psychiatrique au Liban Sud Le modèle de Gaza Etudiants de l’AUB Enfants, adolescents et guerre libanaise Explosion dans une eglise

43 Impact sur la population générale
Quelques travaux de recherche sur la population civile (enfants, adolescents et adultes) exposée à la guerre mais sans hospitalisation en milieu psychiatrique

44 Population civile exposée à la guerre

45 Impact de la guerre libanaise sur la dépression (Karam – 1998)
658 sujets exposés aux guerres libanaises 18 – 65 ans 4 communautés libanaises différentes Episode Dépressif Majeur: 16.3 – 41.9% Facteurs prédictifs d’un Episode Dépressif Majeur ATCD de dépression “pré-guerre” Importance de l’exposition à la guerre Karam EG et al. Major depression and external stressors: the Lebanon Wars. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998

46 Population civile exposée à la guerre

47 Prévalence des pathologies mentales de la population exposée à la guerre (Karam – 2008) (1)
2857 adultes libanais WHO Composite International Diagnostic Interview 3.0. Prevalence troubles DSM IV: 25.8% Troubles anxieux: 16.7% Troubles de l’humeur: 12.6% Tr du contrôle des impulsions: 4.4% Abus de substance: 2.2% Karam EG et al. Lifetime prevalence of mental disorders in Lebanon: first onset, treatment, and exposure to war. PLoS Med

48 Prévalence des pathologies mentales de la population exposée à la guerre (Karam - 2008) (2)
Exposition à la guerre:  risque tr anxieux (OR: 5.92)  risque tr humeur (OR: 3.32)  risque tr contrôle des impulsions (OR: 12.72) Faible taux de consultations spécialisées Délai de consultation: 6 a 28 ans après le début des troubles! Karam EG et al. Lifetime prevalence of mental disorders in Lebanon: first onset, treatment, and exposure to war. PLoS Med

49 Population civile exposée à la guerre

50 Morbidité psychiatrique au Liban Sud (Farhood - 2006)
Etude menée au Liban sud 97.7% ont vécu des évènements de guerre traumatiques Harvard Trauma Questionnaire and General Health Questionnaire (GHQ-28) Prévalence du PTSD : 29.3% Farhood L et al. Exposure to war-related traumatic events, prevalence of PTSD, and general psychiatric morbidity in a civilian population from Southern Lebanon. J Transcult Nurs. 2006

51 Enfant de la guerre

52 Parents et enfant de la guerre

53 Effet de l’exposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet - 2008)
Etude faite dans la bande de Gaza durant la période des combats 100 familles: 200 parents 197 enfants âgés entre 9 et 18 ans Objectif: établir une relation entre les expériences traumatiques et le développement d’un PTSD et de symptômes anxieux chez des enfants compares à l’état de leurs parents Thabet AA et al. Exposure to war trauma and PTSD among parents and children in the Gaza strip. Eur Child Adolesc Psychiatry Jun;17(4):191-9

54 Effet de l’exposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet - 2008)
Echelles de mesure: Traumatismes: Gaza Traumatic Checklist PTSD: Children's Revised Impact of Events Scale, PTSD Checklist for parents Anxiété: Revised Children's Manifest Anxiety Scale, Taylor Manifest Anxiety Scale for parents

55 Effet de l’exposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet - 2008)
Résultats: Plus de PTSD et d’anxiété parmi les parents et les enfants traumatisés Les scores de PTSD et d’anxiété étaient plus corrélés au traumatisme chez les enfants que chez les parents Les scores de PTSD et d’anxiété des enfants sont associés significativement à la réponse émotionnelle des parents

56 Effet de l’exposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza (Thabet - 2008)
Conclusions: L’exposition aux traumas de guerre affecte les parents et les enfants dont les réponses émotionnelles sont inter-reliées Les interventions générales et spécifiques doivent cibler les familles

57

58 Trauma de guerre et stress chez les étudiants de l’AUB (Abu-Saba – 1999)
400 ont vécu des traumatismes de guerre Evaluation de: Niveau d’anxiété PTSD Dépression des scores associée aux traumatismes de guerre Anxiété: ♀ > ♂ PTSD et Dépression: ♀ = ♂ Abu-Saba MB, War-related trauma and stress characteristics of American University of Beirut students. J Trauma Stress Jan;12(1):201-7.

59 Les enfants de la guerre

60 Enfants et Adolescents exposés à la guerre libanaise (Karam – 2008) (1)
2500 élèves libanais 6 villages du sud liban exposés à la guerre de 2006 2 groupes Karam EG et al.Effectiveness and specificity of a classroom-based group intervention in children and adolescents exposed to war in Lebanon. World Psychiatry. 2008

61 Enfants et Adolescents exposés à la guerre libanaise (Karam – 2008) (2)
Intervention: stratégies de coping par TCC Evaluation 1 mois 1 an Evaluation des troubles: Dépression majeure, Anxiété Sociale, PTSD Pic à 1mois après la guerre Pas de différence avec le groupe contrôle même après intervention

62 Civils libanais ayant vécu une explosion d’église (Farhood – 2003)
Echantillon: 33 victimes 30 membres de la famille 30 voisins A 1 an, l’ensemble des échantillons: 17.2% PTSD 41.9% dépression Farhood LF, Noureddine SN. PTSD, depression, and health status in Lebanese civilians exposed to a church explosion. Int J Psychiatry Med. 2003

63 Explosion dans une église

64 Civils libanais ayant vécu une explosion d’église (Farhood – 2003)
Groupe victimes: 39% PTSD 51% dépression 45% détérioration de l’état de santé Victimes: 7.35 fois plus de visites de médecins que l’ensemble de l’échantillon 2.62 fois plus de risque dépressif chez les femmes Farhood LF, Noureddine SN. PTSD, depression, and health status in Lebanese civilians exposed to a church explosion. Int J Psychiatry Med. 2003

65 PLAN Le modèle libanais
Sante mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Traitement au long cours des PTSD Conclusion

66 TRT au long cours du PTSD
Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

67 TRT au long cours du PTSD
Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

68 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique
Antidépresseurs Tricycliques IMAO SSRI et autres agents sérotoninergiques

69 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique
Stabilisateurs de l’humeur Agents inhibiteurs adrénergiques Benzodiazépines Antipsychotiques

70 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique TCA
Effets modérés avec amytriptilline Peu ou pas d’effet avec imipramine ou desipramine Efficaces sur les symptômes d’agitation et de réminiscence mais pas sur le cpt d’évitement Peu utilisés car effets anticholinergiques et cardiotoxicité Frank 1988 – Davidson 1990

71 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique IMAO
Plus efficaces que TCA (Southwick 1994) Phenelzine: efficacité 82% vs 45% avec TCA Mais restrictions et effets secondaires importants. Non utilisé en 1ère ligne potentiel d’efficacité du Moclobemide (IMAO reversible) dans PTSD secondaire aux abus physiques et sexuels (Neal et al. 1997).

72 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique SSRI
Efficacité prouvée de: sertraline (Brady Zohar et al. 2002) paroxetine (Marshall 2001) fluoxetine (van der Kolk et al. 1994) fluvoxamine (Marmar et al. 1996) citalopram (Seedat et al. 2002)

73 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique SSRI
Sertraline et paroxetine sont les seuls approuvés par la FDA efficacité pour les symptômes de reviviscence, état d’alerte, et évitement (Zohar 2002) Amélioration des symptômes en 4-6 semaines Durée 1 an

74 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Autres AD
Trazodone Nefazodone Mirtazapine

75 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Stabilisateurs de l’humeur
Molécules utilisées: carbamazepine, valproate, topiramate, lamotrigine, gabapentin, et lithium Carbamazepine: propriétés antikindling Diminue la reviviscence, l’insomnie, l’état d’alerte, l’impulsivité et les cpts violents (Keck 1992, Looff 1995)

76 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Stabilisateurs de l’humeur
Lithium: Amélioration des symptômes d’alerte TRT adjuvant pour la colère et l’irritabilité (Forster et al. 1995).

77 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Agents inhibiteurs adrénergiques
Le dysfonctionnement adrénergique a été identifié comme biomarqueur du ASD et du PTSD (Southwick et al. 1999). Propranolol (Vaiva et al. 2003) ↓ la consolidation mnésique des expériences émotionnelles Effet positif dans les interventions post traumatiques rapides

78 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Agents inhibiteurs adrénergiques
Clonidine (Kinzie et Leung 1989): Diminution du cpt impulsif, et amélioration du sommeil Prazosin: (Raskind 2003): Moins de reviviscence, d’évitement et amélioration du sommeil

79 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Benzodiazepines
Efficacité limitée Pas de diminution des symptômes du PTSD (Braun 1990)

80 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Antipsychotiques
Prescrits si association du PTSD à des symptômes dissociatifs ou à un cpt désorganisé ou agressif Risperidone (Hamner 2003): amélioration de l’irritabilité et des symptômes psychotiques

81 Traitement des PTSD au long cours TRT pharmacologique Antipsychotiques
Olanzapine: (Stein 2002) utilisation comme traitement adjuvant des PTSD associé à une dépression avec tr du sommeil Quetiapine: (Hamner 2003): utilisation comme traitement adjuvant des PTSD

82 TRT au long cours du PTSD
Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

83 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial
Thérapies cognitivo-comportementales Hypnose Traitement psychodynamique Thérapie de groupe Thérapie familiale

84 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC
Combinaison de plusieurs techniques: psychoéducation, relaxation, gestion du stress, restructuration cognitive, exposition imaginaire et in vivo avec prévention des rechutes (Bryant et Harvey 2000).

85 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC
TCC avec désensibilisation systématique par exposition Une des techniques thérapeutiques les plus étudiées Grande efficacité dans PTSD et comorbidités associées

86 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC
Gestion du stress et de l’anxiété dans le PTSD Plusieurs programmes de biofeedback, relaxation, restructuration cognitive, arrêt de la pensée Se focalise sur la gestion du stress plutôt que sur le changement de l’expérience traumatique

87 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC
Réalité virtuelle et PTSD Réalité virtuelle engendrée par ordinateur ex. “guerre virtuelle””, “reconstitution du 11 septembre” Résultats favorables et prometteurs (Rothbaum et al. 2001)

88 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TCC
“Eye Movement Desensitization and Reprocessing” et PTSD (Shapiro 1995) Thérapie par exposition avec composante cognitive accompagnée de mvts saccadés des yeux Répétition des séquences jusqu’ à diminution du niveau d’anxiété Efficacité à 6 mois comparable aux SSRI (Goldstein 2007)

89 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Hypnose
Utilisation limitée dans les PTSD La dissociation hypnotique facilite la séparation entre détresse somatique et psychologique par la relaxation Meilleure reconstruction mnésique et acceptation du traumatisme (Spiegel 1989).

90 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TRT psychodynamique
Peu d’études randomisées contrôlées Renforce les mécanismes de défense et de coping (Horowitz et al. 1986).

91 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial TRT psychodynamique
Rôles Met l’accent sur le transfert et le contre-transfert Favorise l’expression et le support Aborde la sécurité du patient Se focalise sur le trauma et les schémas cognitifs associes

92 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Thérapies de groupe – thérapies familiales
Dvlpt des thérapies de groupe dans les années 70 suite au sentiment “d’isolement” décrit par les victimes de traumas Groupes à orientations multiples: TCC, psychodynamique

93 Traitement des PTSD au long cours TRT psychosocial Thérapies de groupe – thérapies familiales
Thérapie familiale rôle de psychoéducation Expression du non-dit familial Meilleure tolérance (Rosenheck et al. 1998).

94 PTSD – Combinaison thérapeutique
Début rapide de la prise en charge pharmacologique corrélé à : Meilleure réponse Moins de rechutes Association à l’EMDR et/ou thérapie cognitive diminue les effets néfastes au long cours Goldstein. NLBC Legal Update. Long term treatment for PTSD. 2007

95 TRT au long cours du PTSD
Traitement pharmacologique Traitement psychosocial Etat des lieux et prise en charge au Liban

96 L’expérience libanaise: Rôle des CMP au Liban

97 Historique Avril 1996

98 Historique Opération « raisins de la colère » 11-27 avril 1996
600 raids aériens >25’000 obus d’artillerie lourde 200 morts (Qana) 400 blessés >500’000 déplacés

99 Historique « Raisins de la colère » Visite du président Chirac
Envoi de 2 missions humanitaires Création du CENTRE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE D'ACCUEIL DE L'ENFANT DE LA GUERRE ET DE SA FAMILLE

100 Historique Partenariat entre le ministère de la santé libanais et le service de l'action humanitaire française.

101 CMP Beyrouth

102 CMP Nabatieh

103 CMP Tyr

104 Historique 1998: fin du financement français.
L’état libanais ne prend pas le relais. Absence de financement alors que les CMP rencontrent un succès croissant. 1999: création de L’APEG (association pour la protection de l’enfant de la guerre) afin d’assurer le fonctionnement des centres par d’autres sources de financement.

105 CMP Tripoli

106 CMP Zahleh

107 Spécificité des CMP de l’APEG
7 centres Présence sur une grande partie du territoire Régions « périphériques » Gratuité des soins Approche multidisciplinaire Toutes tranches d’âge Toutes pathologies

108 Spécificité des CMP de l’APEG
Vocation thérapeutique Information et sensibilisation Soutien et conseil Expertises juridiques Activités récréationelles Equipe: 3 psychiatres 6 psychologues 1 assistante sociale 1 secrétaire

109 Bilan Clinique et Epidemiologique du CMP

110 CMP 1996-2009 quelques chiffres
>20’000 consultations psychiatriques et psychologiques 49% ♂ 51% ♀ Ages: 1-81 ans. Moyenne: 19,5 ans Visites aux écoles: >6500 élèves approchés 700 visites a domicile (A.S.) 1 à 2 évènements récréatifs / an E. Sassine 2009

111 Diagnostics retrouvés
28, 8% Problèmes Scolaires ( PS ) 18,5% Troubles Anxieux ( TA ) 17,6% Troubles de l’Humeur ( TH ) 6,6% Troubles du Langage ( TL ) 4,9% Retard Mental ( RM ) 4,5% Enurésie et/ou Encoprésie ( EE ) 4,3% Troubles Psychotiques ( TP ) 4,1% Troubles du Comportement ( TC ) 1,4% Déficit de l’Attention - Hyperactivité ( DAH ) 0,4% Toxicomanie ( TX ) E. Sassine, 2009

112 Troubles Anxieux ( 18,5% ) 7,1% Trouble Anxieux Généralisé 4,8% PTSD
4% Trouble Panique 1% Phobie Sociale 0,8% Trouble Obsessionnel-Compulsif 0,4% Angoisse de Séparation 0,2% Hypochondrie 0,2% Phobie Simple E. Sassine, 2009

113 Troubles de l’Humeur 17,6% 16,8% Dépression Unipolaire
0,8% Trouble Bipolaire ( PMD ) E. Sassine, 2009

114 Les Troubles Psychiques liés à la Guerre
Troubles de l’humeur: Episode dépressif Troubles Anxieux Trouble anxieux généralisé Angoisse de séparation Etat de stress post-traumatique (PTSD)

115 Diagnostics / Centre Beyrouth Nabatieh Tyr
13,7% Troubles Anxieux ( 0,65% PTSD ) 11,7% Troubles de l’Humeur ( Depression ) 4,5% Troubles Psychotiques Nabatieh 19,5% Troubles Anxieux ( 2,9% PTSD ) 21,7% Troubles de l’Humeur ( Depression ) 4,3% Troubles Psychotiques Tyr 20,3% Troubles Anxieux ( 8,58% PTSD ) 17,1% Troubles de l’Humeur ( Dépression ) 4% Troubles Psychotiques E. Sassine, 2009

116 Diagnostics / Centre Tr Anxieux PTSD Tr Humeur E. Sassine, 2009

117 Diagnostics / Centre CMP Nabatieh
Traumatisme « chronique » (proximité de la zone de sécurité, opérations militaires quasi-quotidiennes >15ans…) Variabilité des symptômes (TH, TA…)

118 Diagnostics / Centre CMP Tyr Traumatisme aigu (Qana)
Prévalence de PTSD plus élevée que dans les autres centres

119 Diagnostics / Centre 1 PTSD Beyrouth 1 Dépression Beyrouth
4 PTSD Nabatieh 13 PTSD Tyr 1 Dépression Beyrouth 2 Dépression Nabatieh 1,5 Dépression Tyr

120 VARIABILITE DES SYMPTOMES (Dépression)
TRAUMATISME AIGU PTSD STRESS CHRONIQUE VARIABILITE DES SYMPTOMES (Dépression)

121 Sur un plan cognitif STRESS CHRONIQUE
« Learned helplessness » (résignation apprise) Dépression TRAUMATISME AIGU Déficience émotionelle et cognitive dans l’appréhension du trauma PTSD

122 Traitements 50,8% Traitements non-pharmacologiques
49,2% Traitements pharmacologiques

123 Traitements non-pharmacologiques
Suivi Psychologique Psychothérapie Orthophonie Conseils Educatifs Groupe d’Expression Consultations Parents/Enfants Suivi Social

124 Traitements pharmacologiques
16% Anti-dépresseurs ISRS 15,5% Anti-dépresseurs Tricycliques 9% Neuroleptiques 3,6% Benzodiazépines 3% Autres Anxiolytiques 0,9% Psychostimulants 0,6% Autres Anti-dépresseurs 0,6% Thymorégulateurs

125 CMP: l’expérience libanaise , en 10 lignes
7 centres à travers le Liban >20’000 consultations Information et sensibilisation Gratuité des soins Approche multidisciplinaire Tout âges Toutes pathologies Trauma aigu PTSD Stress chronique Dépression et autres Carence de l’état… Souci permanent de financement

126 PLAN Le modèle libanais
Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise ( ) Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière Traitement au long cours des PTSD Conclusion

127 CONCLUSION Différences entre milieu intra- et extra-hospitalier (PTSD, dépression) Dépistage par questionnaire des Pathologies extra-hospitalières sans consultation Pathologies extra-hospitalières plus légères vs. Pathologies intra-hospitalières plus lourdes nécessitant traitement Pathologies extra-hospitalières ciblées sur population à risque

128 CONCLUSION Différences entre milieu intra- et extra-hospitalier (PTSD, dépression) PTSD et tr de l’adaptation ne nécessitent pas nécessairement une hospitalisation Erreur d’évaluation: diagnostic par excès avec questionnaires en extra-hospitalier Automédication courante sans consultation psychiatrique en population générale

129 CONCLUSION Les guerres ayant succédé la guerre civile ont été plus nefastes car: Plus courtes Plus violentes Difficultés d’adaptation Pertes matérielles Dommages physiques

130 CONCLUSION Les évènements isolés ont entrainé plus de dégâts psychologiques parce que: En période d’accalmie Non prévisibles Pas de cible précise – agressivité gratuite

131 CONCLUSION L’expérience libanaise n’est-elle pas une preuve de résilience? La résilience étant la capacité à se développer quand même, dans des environnements qui auraient dû être délabrants

132 CONCLUSION La résilience des libanais est définie ici comme leur capacité à confronter des états de stress importants en mettant en jeu des mécanismes adaptatifs leur permettant non seulement de «tenir le coup» mais de rebondir en tirant un certain profit de leur situation

133 …résilience Printemps de Beyrouth

134 « Tomber a été inventé pour se relever
« Tomber a été inventé pour se relever. Malheur à ceux qui ne tombent jamais. » Félix Leclerc

135 MERCI