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Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012. Épidémiologie Définitions Questionnaire Facteurs de risque Examen Physique Dépistage Les différents ITSS.

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1 Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012

2 Épidémiologie Définitions Questionnaire Facteurs de risque Examen Physique Dépistage Les différents ITSS Counseling

3 Chlamydia est la plus fréquente des ITSS à déclaration obligatoire Groupe le plus touché : filles de 15 à 24 (>1% par année) Gonorrhée en augmentation au Québec > Augmentation importante chez filles de 15 à 19 ans

4 Période de latence (période fenêtre) Délai entre lacquisition de linfection et le moment où les analyses biomédicales permettent de détecter linfection Possibilité de transmettre linfection durant cette période Sert à savoir le moment idéal pour dépister Peut servir à interpréter le résultat chez ceux qui ont une faible probabilité de venir pour un deuxième rendez-vous

5 Période dincubation Délai entre acquisition de linfection et lapparition des symptômes Peut être plus longue que la période de latence

6 Amélie,18 ans, se présente à la clinique pour un dépistage ITSS car elle a un nouveau partenaire. Quels éléments recherchez-vous au questionnaire? À lexamen physique? Quels ITSS dépisterez-vous et commentÉ

7 Raison de consultation Âge Atcd ITSS Dernier dépistage Atcd pertinents / allergies Rx / GPA Vaccin hépatite B / Gardasil Antibiotiques dans les 4 dernières semaines

8 Orientation Hétéro / homo / bi Type de relations Oral / génital / anal Méthode contraceptive Utilisation du condom – fréquence DDM – explorer possibilité de grossesse Dernier Pap test

9 Partenaires multiples? Nombre dans dernière année? Dernier mois? Contact avec ITSS? Suspecté? Date du contact Drogues IV? Tatouage? Perçage? Transfusion? Immigrant? Voyage? Prostitution? Prison?

10 Écoulements Urétral / vaginal / anal Prurit Pubien / vulvaire / anal Dysménorrhée Douleurs abdo Dyspareunie Spotting

11 Brûlements mictionnels / dysurie / pollakiurie Mal de gorge Lésions cutanées / génitaux Gonflements articulaires Jaunisse Symptômes systémiques

12 < 25 ans Contact sexuel avec une personne infectée Nouveau partenaire ou plus de 2 partenaire dans la dernière année Monogamie en série Pas de méthode contraceptive de type barrière

13 Travailleur ou client de lindustrie du sexe Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : argent, drogues, abri, nourriture Être sans-abris Partenaires anonymes Victime dagression/abus sexuel

14 Atcd dITSS Utilisation de drogues IV ou IN Consommation de substances comme ROH ou drogues psychoactives – surtout si combiné avec des relations sexuelles Pratiques sexuelles à risque : partage de jouets, relations avec échanges sanguins (sadomasochisme inclus)

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18 Gorge Pubis Vulve Vagin Col Utérus Annexes Téguments Adénopathies inguinales

19 Gorge Pubis Pénis Testicules Prostate Anus Téguments Adénopathies inguinales

20 Demander les tests nécessaires selon les facteurs de risques et les demandes du patient q6mois ou plus souvent chez ceux avec plusieurs facteurs de risques

21 Dépistage vs culture gonorrhée et chlamydia Site de prélèvement selon Sx Prise de sang : VDRL, VIH, hep C, hep B On peut vérifier le statut immun à hep B Herpès Analyse et culture durine Culture vaginale si suspicion de vaginite pH / KOH / visualisation au microscope

22 2 semaines plus tard, vous recevez un résultat positif pour chlamydia. Vous appelez Amélie pour linformer et lui prescrire le traitement Que donnez-vous comme traitement? Elle se demande pourquoi doit-elle prendre des antibiotiques, si elle na pas de symptômes. Que répondez-vous?

23 Bactérie gram négatif intracellulaire Chlamydia trachomatis Nécessite prélèvement de cellules Transmission Contact sexuel Vertical – lors de laccouchement

24 Symptômes chez la femme Asymptomatique (majorité) Cervicite mucopurulente (présentation principale) Saignement vaginal post-coïtarche endométrite – salpingite – péritonite Urétrite Bartholinite Conjonctivite Péri-hépatite – syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

25 Symptômes chez lhomme Asymptomatique Urétrite Épididymite Prostatite Proctite Conjonctivite

26 Complications Infertilité Grossesse ectopique Maladie inflammatoire pelvienne (PID) Douleurs pelvienne chronique

27 Diagnostique Par culture ou PCR Prélèvement : endocol : urinaire – 10 premiers cc pour avoir des cellules urétral Période de latence 2 semaines Période dincubation 2 à 5 semaines

28 Grossesse Dépistage en début de grossesse Risque de rupture prématurée des membranes Risque dendométrite post-partum Risque pour le nouveau-né Symptômes chez nouveau-né Conjonctivite – vers 1 à 3 sem Pneumonie atypique – vers 2 à 3 mois

29 Traitement : Antibiotique unidose (code K) Azithromycine – 1g (4 co) x 1 Autres options : Doxycycline – 100 mg bid x 7j Ofloxacin 300 mg bid x 7j Grossesse ou allaitement – Amoxil 500 mg tid x 7j

30 Traitement : Traite également de partenaire (code L) Tous ayant eu contact dans les 60 derniers jours ou le dernier seulement si cela remonte à plus de 60 jours Rechercher dautres ITSS (gonorhée) Abstinence pour 7 jours post-tx Éducation et prévention

31 MADO Suivi: Dépistage 6 mois après linfection initiale pour réinfection possible chez tous Contrôle 4-6 sem post traitement (par PCR) si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes dobservance possible Échec antérieur au traitement

32 Diplocoque gram négatif Neisseria gonorrhea Transmission Contact sexuel Vertical – lors de laccouchement

33 Symptômes chez la femme Asymptomatique (surtout) Cervicite muco-purulent (signe le plus fréquent à EP) salpingite Urétrite Bartholinite

34 Symptômes chez lhomme Urétrite – dysurie avec écoulement Épididymite Rarement asymptomatique

35 Symptômes chez les 2 sexes Proctite – surtout homosexuels Infection du pharynx Gonococcémie, arthrite

36 Complications Infertilité Grossesse ectopique Maladie inflammatoire pelvienne (PID) Douleurs pelvienne chronique Gonococcémie Arthrite septique

37 Diagnostique Par culture/coloration de gram si sympto Par PCR si asympto Prélèvement : endocol : urinaire/urètre Gorge Anus Sang Liquide synovial

38 Période de latence 1 semaine Période dincubation 2 à 7 jours

39 Grossesse Dépistage en début de grossesse Salpingite, douleurs pelviennes Avortement septique Gonococcémie Symptômes chez nouveau-né Ophtalmie néonatale gonococcique Prophylaxie universelle avec érythromycine Septicémie

40 Traitement : Antibiotique unidose (code K) Si uréthrale, endocervicale ou anale Cefixime – 800 mg x 1 Ceftriaxone – 250 mg IM x 1 Si allergie au céphalo – azithromycine 2g x 1 Si pharyngé Ceftriaxone – 250 mg IM x 1 Toujours traiter pour la chlamydia également, même si labo négatif Grand risque de co-infection

41 Traitement : Traite également de partenaire (code L) Tous ayant eu contact dans les 60 derniers jours ou le dernier seulement si cela remonte à plus de 60 jours Rechercher dautres ITSS Abstinence pour 7 jours post-tx Éducation et prévention

42 MADO Résistance possible aux céphalosporines et donc il est important dobtenir une culture de contrôle 1-2 semaines post-tx Dépistage 6 mois après linfection initiale pour réinfection possible chez tous

43 Suivi: Contrôle 1-2 sem post traitement plus important si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes dobservance possible Échec antérieur au traitement Infection pharyngée

44 Julie, 22 ans, se présente au SRV pour des petits bobos ayant apparus à la région génital depuis 2 jours Quels questions lui poserez-vous? Quels diagnostiques sont à considérer?

45 Herpès virus hominis ou herpès simplex Type 1 – classiquement oral Type 2 – classiquement génital Intracellulaire obligatoire Nécessite prélèvement dans ulcération Transmission Contact direct Sécrétions orales Sécrétions génitales

46 Évolution Primo-infection Récurrences Excrétions asymptomatiques – contagiosité et transmission principale Condition chronique

47 Primo-infection Épisode la plus symptomatique et la plus longue associé avec des symptômes systémiques Peut être asymptomatique Incubation de 2 à 7 jours Lésions cutanées douloureuses au niveau génital associées à des adénopathies douloureuses Vésicules sur fond érythémateux ulcérations croûtes Lésions durent 1 à 3 semaines

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49 Primo-infection Peut saccompagner de: Dysurie Rétention urinaire Pertes vaginales abondantes, si infections vaginales Symptômes systémiques – fièvre, malaises Pharyngite Lésions extra-génitales Complications neurologiques – comme encéphalite

50 Récurrences Réactivation du virus – les Ac circulants me sont pas protecteurs Fréquence variable Souvent précédées de prodrome – picotements, brûlures Vésicules durent quelques jours Douleurs moins sévères que la primo-infection Peu ou pas de symptômes systémiques

51 Complications Récurrences Détresse psychologiques Cofacteur dans la transmission du VIH

52 Diagnostique Par culture ou PCR Sérologie type 1 vs type 2 par en dépistage Prélèvement Au niveau dune lésion active ulcérée Période de latence 6 à 12 semaines Période dincubation 2 à 5 semaines

53 Grossesse Primo-infection peut causer avortement spontané ou accouchement prématuré Traitement antiviral à partir de 36 semaines de grossesse en prévention Risque dinfection du nouveau-né si vésicules présentes à laccouchement Virémie, lésions cutanées, encéphalite, pneumonie Césarienne si lésions actives

54 Traitement : Non curatif Antiviraux : Diminuer sévérité et durée des épisodes Primo-infection : famcyclovir 250 mg tid x 5j valcyclovir 1g bid x 10j Récurrences : famcyclovir 125 mg bid x 5j valcyclovir 1g die x 3j ou 500 mg bid x 3j

55 Traitement : Prophylaxie Plus de 6 récurrences par années/ lésions sévères/ diminution de la qualité de vie Valcyclovir 500 mg die ou 1g die (si plus de 9 épisodes par année) Hospitalisation si rétention urinaire, atteinte systémique importante ou immunosuppression Explications et support Importance du condom pour éviter transmission

56 Spirochète – bactérie Treponema pallidum Transmission Contact direct – génital, anal, oro-génital, avec des lésions Vertical Contact indirect – ex: jouets sexuels Sang/produits dinjection

57 Évolution en plusieurs stades Maladie chronique (si non traité) caractérisée par des périodes dactivité clinique suivies de périodes sans évidence clinique dinfection Stades: Primaire Secondaire Latence Tertiaire La première année dinfection inclut 1 °, 2 ° et le début de la latence

58 Syphilis primaire Incubation de 3 à 90 jours (majorité 3 sem) Chancre unique et indolore (surtout) Ulcération induré avec contours bien définis Au site dinoculation Génital, anal, buccal Très souvent inaperçu Guérit en 3 – 6 semaines Adénopathie satellite, ferme, indolore, mobile Période la plus contagieuse

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60 Syphilis secondaire 2 – 12 semaines après le chancre (parfois des mois) Lésions cutanées Pouvant toucher les paumes et les plantes Surtout maculo-papulaire Lésions muqueuses, condylomata lata, uvéite, rétinite, méningite, alopécie Symptômes généraux de type grippale Dure 3 – 12 semaines

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62 Syphilis latente Asymptomatique Sérologies positives Faible risque de transmission Possibilité de réactivation et progression de la maladie Tôt : acquis dans dernière années Tard: acquis il y a plus dun an

63 Syphilis tertiaire 5 – 30 ans post-chancre (généralement) Atteinte multisystémique Neurosyphilis Démence, vertige, changement de personnalité, trouble de démarche, … Syphilis cardio-vasculaire Anévrisme de laorte ascendante, régurgitation aortique Gommes syphilitiques Peau, os, organes Ulcération ou granulomateux

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65 Diagnostique Difficile à mettre en évidence la spirochète Pas de gram, ni de culture possible Microscopie à fond noir si prélèvement sur lésion Peu disponible Surtout sérologique PL pour analyse du LCR si présence de symptômes neurologiques ou manque de réponse sérologique au tx

66 Période de latence Jusquà 6 semaines Période dincubation Primaire: 3 à 90 jours Secondaire: 2 semaines à 6 mois Tertiaire: 1 an à plus de 20 ans

67 Sérologies 1- VDRL Bonne sensibilité, mais faible spécificité FP : tuberculose, malaria, lèpre, scarlatine, collagénose comme le lupus, drogues IV Positif dans 99% des syphilis 1 ° et 2 ° Positif dans 70% des syphilis 3 ° 2- recherches anticorps anti-tréponémique À faire si le VDRL revient positif FTA-abs (Fluorescent treponema antibody absorption test) Positif dans 85% des syphilis 1 ° Positif dans 99% des syphilis 2 °

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69 Grossesse Dépistage en début de grossesse Répéter dépistage à 28 semaines si: Suspicion dexposition Comportements à haut risque Partenaire ayant beaucoup de facteurs de risque Risque de syphilis congénital 40% des grossesses chez femmes avec syphilis non traité donne des mort-nés

70 Symptômes chez nouveau-né Rhinorrhée Hépatosplénomégalie Adénopathies Lésions peau / muqueuses Pneumonie Ostéochondrite Thrombocytopénie / anémie hémolytique MADO

71 Traitement : Antibiotique – benzathine pénicilline G (Bicillin L-A) 2,4 millions dunités IM Si dans la première année de linfection : une seule dose Si phase latente tardive ou tertiaire : q1sem x 3 Si allergie : désensibilisation ou doxycycline 100 mg bid pour 14 à 28 jours Référer patientes enceintes chez un spécialiste Peut avoir réaction de Jarish-Herxheimer : atteinte fébrile aigue dans les heures post-injection qui se résolve en 24 h

72 Traitement : Réponse du traitement est évalué selon la clinique et la diminution de valeur du VDRL Suivi post traitement nécessaire par dosage de VDRL: 3, 6 et 12 mois – si durant première année dinfection 6, 12 et 24 mois – si latent tardif ou tertiaire Dépistage de partenaires Temps de recul dépend du stade de syphilis

73 Suivi: Dépistage 6 mois après linfection initiale pour réinfection possible chez tous Contrôle 4-6 sem post traitement (par PCR) si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes dobservance possible Échec antérieur au traitement

74 Virus des papillomes humains Plusieurs génotypes – surtout 6 et 11 (faible risque oncogène) Transmission Contact directe Peut infecter les régions non couvert par un condom Incubation de quelques semaines à quelques années

75 Symptômes chez la femme Asymptomatique Cytologie annuelle anormale Lésions verruqueuses au niveau de la vulve, du vagin, de lanus Indolore, prurit possible 3 stades: Clinique: lésions Sub-clinique: lésions non visible Latent: réactivation future possible

76 Symptômes chez lhomme Asymptomatique Lésions verruqueuses au niveau génital ou anal

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78 Complications Potentiel oncogène au col de lutérus et du tractus génital bas Diagnostique Inspection Acide acétique Biopsie Pap test Colposcopie

79 Période de latence Variable, peut être très longue Période dincubation 1 à 8 mois

80 Grossesse Sans conséquences en générale Risque dobstruction mécanique Symptômes chez nouveau-né Papillomatose des voies respiratoires Condylomes acuminés – vers 1-2 ans

81 Traitement : Pas de traitement curatif Traitement local Podofilox (Condyline, Wartex) – bid 3 jours/sem x 6 Imiquimod (Aldara, Vyloma) Cryothérapie : azote liquide – répéter au besoin Laser Conisation Cytologie pour suivi si au niveau du col Haut risque de récurrence

82 Infection virale hépatique Transmission Sanguin – drogues IV, tatouage, accidentel Sexuelle – oral, vaginal, anal Morsure humaine Périnatale Virus contenu dans sang, salive et sécrétions génitales

83 Phase aiguë Durée de quelques semaines Asymptomatique chez plus de 50% des adultes et 90% des enfants Début insidieux avec : anorexie, nausées, malaise abdominal diffus, ictère, selles pâles, urines foncés

84 Porteur chronique Persistance du HbsAg pour plus de 6 mois 90 % des enfants infectés à la naissance 30 % des enfants infectés entre lâge de 1 et 5 ans 10 % des enfants plus âgés et des adulte

85 Complications Phase aiguë : hépatite fulminante (moins de 1%) Porteur chronique : cirrhose (15 à 25% des cas) peut se compliquer dun carcinome hépatocellulaire

86 Diagnostique Prise de sang Période dincubation 45 à 180 jours (60 – 90 en moyenne)

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88 MADO Traitement: En aigu : réhydratation et correction de tous désordres électrolytiques Possibilité de traitement en chronique avec interférons

89 Prévention Vaccination chez tous les enfants dans PIQ Vaccination de population à risque non immun Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Chez patients atteints, éviter dommage hépatique supplémentaire Vaccin hépatite A Éviter ROH et médicaments hépatotoxique Vaccin pneumocoque si cirrhose Suivi régulier

90 Infection virale hépatique Transmission Sanguin – drogues IV, tatouage, piercing, accidentel Sexuelle (risque faible) Transfusion Accouchement – 5% si VIH – et 15% si VIH +

91 Présentation clinique 90% sont asymptomatique Fatigue, anorexie, malaises généraux Ictère (rare) Durée de linfection Variable 15 % - guérison sans traitement dans les 6 premiers mois suivant linfection. Après 6 mois linfection est présente à vie, à moins dun traitement antiviral

92 Complications Infection chronique du foie – 85% Cirrhose - 20 – 50% des porteurs chroniques Risque de carcinome hépatocellulaire Hépatite fulminante (rare)

93 Diagnostique Prise de sang Détection de anti-VHC Période dincubation 2 semaines à 6 mois (6 – 9 semaines en moyenne)

94 MADO Traitement: En aigu : réhydratation et correction de tous désordres électrolytiques Chez porteurs avec risque élevé de cirrhose : interféron pégylé et ribavirine

95 Prévention Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Chez patients atteints, éviter dommage hépatique supplémentaire Vaccin hépatite A et B Éviter ROH et médicaments hépatotoxique Vaccin pneumocoque si cirrhose Suivi régulier

96 Infection virale Transmission Sanguin – drogues IV, tatouage, piercing, accidentel Sexuelle – anal ou vaginal (plus haut risque chez la personne pénétrée) et oral Transfusion In utero si pas dantirétroviraux chez mère Allaitement

97 Présentation clinique Syndrome de séroconversion possible Fièvre, adénopathies, céphalées, myalgies, éruption cutanée, mal de gorge Longue période asymptomatique jusquau développement dimmunodéficience (sida) Durée de linfection À vie

98 Complications Infections ou cancers opportunistes Anémie Thrombocytopénie Effets secondaires associés aux antirétroviraux

99 Diagnostique Prise de sang Détection danticorps contre VIH Période dincubation Infection primaire : 2 à 6 semaines Sida : des années – variable entre patients et affecté par la prise dantirétroviraux Période de latence 3 mois (95 – 97%) et 6 mois (99%)

100 Suivi Charge virale Décompte des lymphocytes CD4 MADO seulement si dons de sang ou tissues Traitement: Triple thérapie avec antirétroviraux Prévention de maladies opportunistes chez patients immunodéficients

101 Association avec hépatite C Prévention Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Antirétroviraux pendant grossesse et accouchement Offrir vaccin hépatite A et B

102 Très important en pré-test et en post-test selon le résultats Toujours faire du counseling de prévention chez ceux ayant des facteurs de risques

103 Pré-test Facteurs de risque Consentement libre et éclairé au dépistage Recherche de facteurs pouvant affecter une intervention Prévention Importance de venir à la visite de suivi

104 Post-test Revenir sur visite antérieure et facteurs de risque Prévention Si négatif Expliquer la signification du résultat et les limites du test Évaluer possibilité de FN Évaluer le besoin de dépistage périodique Si positif Expliquer la signification du résultat, de linfection et du traitement Interventions préventives chez les partenaires Prévoir suivi / ressources


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