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Hypertension (PECH 2012) Samah Chiry, MD, MSc. pourquoi dépister lhypertension? La prévalence de lHTA, qui touche actuellement 1/5 personne des canadiens,

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1 Hypertension (PECH 2012) Samah Chiry, MD, MSc

2 pourquoi dépister lhypertension? La prévalence de lHTA, qui touche actuellement 1/5 personne des canadiens, a augmenté de 60% au cours de la dernière décennie. Il est estimé que 9 canadiens sur 10 sont atteints dHTA au cours de leur vie. Un des principaux problèmes de santé publique au Canada. Une cause importante de mortalité et de morbidité CV. LHTA est le facteur de risque le plus fréquent, et un important facteur de risque modifiable dune panoplie de maladies chroniques : de coronaropathie, dACV, dinsuffisance cardiaque congestive, de néphropathie chronique, dartériopathie oblitérante périphérique et de démence.

3 Évaluation de la PA La pression artérielle de tous les adultes devrait être mesurée à toutes les occasions appropriées par un professionnel de la santé – pour déterminer le risque cardiovasculaire, et – pour contrôler l'efficacité du traitement antihypertenseur. La pression artérielle devrait être évaluée annuellement chez les adultes dont la pression artérielle est à la limite supérieure de la normale ( /80-89 mm Hg). PA moyenne systolique et diastolique par sexe et groupe d'âge, population âgée de 20 à 79 ans, mars 2007 à février 2009

4 Apparition de lHTA chez les personnes ayant une PA normale élevée Framingham cohort Vasan. Lancet 2001;358:

5 Apparition de lHTA chez les personnes ayant une PA normale élevée 40 % des patients ayant une surcharge pondérale et une pression artérielle systolique de 130 à 139 mm Hg ou une pression artérielle diastolique de 85 à 89 mm Hg ont présenté une hypertension au cours des 2 années suivantes et 63 %, au cours des 4 années suivantes. Le PECH recommande que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l'objet d'un suivi annuel. Apparition nouvelle (en %)

6 Technique

7 Le patient : 1. ne ressent pas d'anxiété aiguë, de stress ou de douleur; 2. n'a pas consommé de caféine ou de nicotine depuis 30 minutes; 3. ne prend pas de médicaments contenant des stimulants adrénergiques comme la phényléphrine ou la pseudoéphédrine (p. ex. certains décongestionnants nasaux ou certaines gouttes ophtalmiques); 4. n'a pas envie d'uriner ou d'aller à la selle; 5. ne porte pas de vêtement à manches serrées; 6. est dans une pièce silencieuse où la température est confortable; 7. se détend pendant au moins 5 minutes avant la mesure; 8. ne devrait pas parler avant et pendant la mesure.

8 Technique Position du patient Le patient devrait être assis et détendu. Son dos devrait être soutenu et son bras posé sur un appui à la hauteur de son cœur. Ses pieds devraient toucher le sol et il ne devrait pas avoir les jambes croisées.

9 X

10 Appareils recommandes pour la mesure de la TA Utilisez un tensiomètre à mercure, un tensiomètre anéroïde récemment étalonné ou un appareil automatique approuvé. Les appareils anéroïdes devraient être utilisés seulement si l'étalonnage est vérifié tous les 12 mois.

11 Choisissez un appareil ayant un brassard de la bonne taille. Circonférence du bras (cm)Taille du brassard (cm) 18 à 269 x 18 (enfant) 26 à 3312 x 23 (adulte, normal) 33 à 4115 x 33 (grand) Supérieure à 4118 x 36 (très grand, obèse)

12 Technique La position assise est généralement utilisée pour la mesure de la pression artérielle aux fins de diagnostic et de prise de décisions liées au traitement. Par contre, la pression artérielle est mesurée en position debout lorsqu'il s'agit de diagnostiquer l'hypotension orthostatique, laquelle peut avoir une incidence sur le traitement.

13 TA en position debout Prendre cette mesure chez les patients : – de plus de 65 ans, – atteints de diabète, – présentant des symptômes d'hypotension orthostatique. Prendre la mesure après 1 à 5 minutes en position debout et dans une situation semblable à celle provoquant les symptômes d'hypotension.

14 PA : / Mesure ambulatoire (si possible) Mesure ambulatoire (si possible) Mesure en cabinet Mesure à domicile (si possible) Mesure à domicile (si possible) Oui Hypertension – 2 e cons. Lésions des organes cibles ou diabète ou néphro. chronique ou PA 180/110? Hypertension – 2 e cons. Lésions des organes cibles ou diabète ou néphro. chronique ou PA 180/110? Hypertension – 1 re cons. Mesure PA Anamnèse et ex. physique Hypertension – 1 re cons. Mesure PA Anamnèse et ex. physique Urgence/ poussée hypertensives Diagnostic dHTA Diagnostic dHTA Non Diagnostic dHTA – Algorithme

15 Mesure ambulatoire de la PA (MAPA) (si offerte ) Mesure à domicile Diagnostic d'HTA PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 PA diurne < 135/85 et sur 24 h < 130/80 Continuer le suivi 135 PAS ou 85 PAD < 135 / 85 Diagnostic d'HTA Continuer le suivi ou Mesure de la PA en clinique Diagnostic d'HTA Hypertension – 3 e consultation PAS 160 ou PAD 100 PAS 140 ou PAD 90 < 140/90 Diagnostic d'HTA Continuer le suivi < 160/100 Hypertension – 4 e et 5 e consultations MAPA ou mesure à domicile ou PA : / Répéter MPA à domicile Si < 135 / 85 Les patients avec une pression artérielle normale-élevée (PAS au cabinet et/ou PAD 85-89) devraient être suivis sur une base annuelle. Critères pour le diagnostic d'HTA et recommandations sur le suivi

16 Symptômes, HTA grave, intolérance au traitement antihypertenseur ou lésions d'organes cibles Critères pour le diagnostic d'HTA et recommandations sur le suivi La PA est-elle au-dessous des valeurs cibles au cours de 2 consultations consécutives? Traitement non pharmacologique avec ou sans traitement pharmacologique Diagnostic d'HTA Suivi à intervalles de 3 à 6 mois* NonOui Consultations Plus fréquentes* Consultations 1 ou 2 fois par mois* *Envisager la mesure de la PA à domicile dans la prise en charge de l'HTA afin de déceler l'HTA masquée ou le syndrome de la blouse blanche et d'améliorer l'observance thérapeutique. Non

17 Le concept de l'HTA masquée PAS – Mesure en cabinet (mm Hg) PAS – Mesure ambulatoire diurne ou Mesure à domicile (mm Hg) HTA réelle Normotension réelle Syndrome de la blouse blanche HTA masquée Tiré de Pickering et coll. HTA 2002;40:

18 Syndrome de la blouse blanche Confirmation du diagnostic PECH 2011 PECH 2012 Si l'on a recours à la mesure de la PA à domicile (voir recommandations sur cette mesure), on peut poser un diagnostic dHTA si la PAS moyenne est 135 mm Hg ou si la PAD est 85 mm Hg (cote C). Si la PA moyenne, à domicile, est < 135/85 mm Hg, il est conseillé de réaliser une MAPA sur 24 h afin de confirmer que la PA ambulatoire moyenne, sur 24 h, est bien < 130/80 mm Hg et que la PA ambulatoire moyenne, à l'état de veille, est bien < 135/85 mm Hg avant de poser le diagnostic de syndrome de la blouse blanche (cote D). Si l'on a recours à la mesure de la PA à domicile (voir recommandations sur cette mesure), on peut poser un diagnostic dHTA si la PAS moyenne est > 135 mm Hg ou si la PAD est > 85 mm Hg (cote C). Si la PA moyenne, à domicile, est < 135/85 mm Hg, il est conseillé de reprendre la mesure de la PA à domicile pour confirmer que la PA à domicile est bien < 135/85 mm Hg ou de réaliser une MAPA sur 24 h afin de confirmer que la PA ambulatoire moyenne, sur 24 h, est bien < 130/80 mm Hg et que la PA ambulatoire moyenne, à l'état de veille, est bien < 135/85 mm Hg, avant de poser le diagnostic de syndrome de la blouse blanche (cote D).

19 Le pronostic de l'HTA masquée La prévalence de l'HTA masquée est d'environ 10 % dans la population en général, mais elle est plus élevée chez les patients diabétiques J Hypertension 2007;25: Risque relatif des MCV

20 Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure) En plus daider au diagnostic de lHTA, la surveillance de la PA, la mesure reguliere à domicile devrait être envisagée chez les personnes hypertendues: –Observance douteuse –Syndrome de la blouse blanche –Hypertension masquée (PA maitrisée en cabinet, mais élevée à domicile) – Diabète sucré –Néphropathie chronique Une PA moyenne 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

21 Avantages de la mesure de la pression artérielle à domicile Confirmation rapide du diagnostic d'hypertension artérielle Pronostic de maladie cardiovasculaire plus juste Dépistage du syndrome de la blouse blanche et de l'hypertension masquée Diminution de la prise d'antihypertenseurs chez les patients atteints du syndrome de la blouse blanche Amélioration de l'observance thérapeutique Amélioration de la pression artérielle

22 La mesure à domicile ne convient pas à tous les patient s Anxiété démesurée causée par des valeurs élevées de la pression artérielle Déficience physique ou mentale empêchant l'application de la technique ou la notation des valeurs Forme du bras ne convenant pas au brassard Pouls irrégulier ou arythmie empêchant la prise de mesures précises Manque d'intérêt Il est toutefois possible de former la majorité des patients à la mesure de la pression artérielle à domicile.

23 Une PA moyenne > 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. Mesure de la PA à domicile : Utilisez un appareil approuvé de mesure de la PA Les appareils vendus dans un emballage portant ce logo* sont des modèles répondant aux normes internationales sur la mesure précise de la pression artérielle. * Approuvé par Hypertension Canada

24 Protocole suggéré pour la mesure de la PA à domicile en vue du diagnostic d'hypertension Il est recommandé de procéder comme suit pour la mesure de la pression artérielle à domicile : –deux mesures, chaque fois; –matin et soir; –période initiale de 7 jours. On ne tient pas compte des mesures prises le premier jour et des valeurs uniques (isolées). Une PA diurne moyenne égale ou supérieure à 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée.

25 Utilisation suggérée de la MAPA pour la prise en charge de l'hypertension Tiré de White W, NEJM 348:24, 12 juin 2003 MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle; PA : pression artérielle PA en cabinet > 140/90 mm Hg chez les patients à faible risque (pas d'atteinte des organes cibles) Mesure de la PA à domicile < 135/85 mm Hg Recourir à la MAPA PA diurne moyenne inférieure à 135/85 mm Hg Suivi par mesure périodique de la PA à domicile ou par MAPA annuelle ou bisannuelle PA diurne moyenne égale ou supérieure à 135/85 mm Hg Mesure de la PA à domicile égale ou supérieure à 135/85 mm Hg Instauration d'un traitement antihypertenseur

26 Algorithme – Suivi de l'HTA à l'aide de la mesure ambulatoire de la PA (MAPA) Les patients ayant une PA à la limite supérieure de la normale devraient faire l'objet d'un suivi annuel. MAPA sur 24 h PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou PA sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 PA diurne < 135/85 et PA sur 24 h < 130/80 Valeurs révélatrices d'HTAContinuer le suivi

27 27 Moyenne des mesures des PA ambulatoires (MAPA) En plus de son utilisation pour le diagnostic dHTA, le MAPA devrait être envisagée chez les patients déjà traités: sans atteinte des valeurs cibles malgré un traitement prolongé en présence de symptômes évocateurs dhypotension en présence dune PA très variable en cabinet (oscillations) 26 Une baisse insuffisante de la PA nocturne (< 10% par rapport à la PA diurne) est associée à une augmentation du risque daccident CV.

28 Évaluation du patient hypertendu 1. Analyse d'urine 2. Biochimie sanguine (potassium, sodium et créatinine), évaluation de la CLcr 3. Glycémie à jeun 4. Bilan lipidique à jeun 5. Électrocardiographie ordinaire à 12 dérivations 6. Microalbuminurie si diabète: nest pas recommandée pour linstant en labsence de diabète ou de maladie rénale. Répéter les examens pendant la période dinstauration du traitement antihypertenseur (électrolytes, glucose, créatinine, lipides) à une fréquence appropriée à létat clinique.

29 Évaluation du patient hypertendu Recherche de facteurs exogènes, modifiables, susceptibles de provoquer ou d'aggraver l'HTA –Médicaments délivrés sur ordonnance AINS, y compris les coxibs Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants Contraceptifs oraux et hormones sexuelles Décongestionnants vasoconstricteurs/sympathomimétiques Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) Érythropoïétine et analogues Antidépresseurs: Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ISRS, IRSN Midodrine –Autres Réglisse Stimulants, y compris la cocaïne Sel Abus d'alcool

30 Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Recherche de lésions des organes cibles Maladie vasculaire cérébrale –Accident ischémique transitoire –AVC ischémique ou hémorragique –Démence vasculaire Rétinopathie hypertensive Dysfonction ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie –Infarctus du myocarde –Angine de poitrine –Insuffisance cardiaque congestive Maladie rénale chronique –Néphropathie hypertensive (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 ) –Albuminurie Maladie vasculaire périphérique –Claudication intermittente –Indice tibio-brachial < 0,9

31 Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Facteurs de risque de MCV Présence de facteurs de risque –Âge avancé –Sexe masculin –Tabagisme –Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (âge : < 55 ans chez les hommes et < 65 ans chez les femmes) –Dyslipidémie –Sédentarité –Mauvaise alimentation –Obésité abdominale –Dysglycémie (diabète, intolérance au glucose, anomalie de la glycémie à jeun) Présence de lésions des organes cibles –Microalbuminurie ou protéinurie –Hypertrophie ventriculaire gauche –Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire : < 60 ml/min/1,73 m2) Présence de maladie vasculaire athéroscléreuse –Antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT) –Coronaropathie –Maladie artérielle périphérique Facteurs de risque de MCV susceptibles de modifier les seuils et les valeurs cibles dans le traitement de l'HTA

32 SCORE Évaluation du risque de MCV mortelle au cours des 10 prochaines années, au Canada Choisir la case la plus près des valeurs correspondant aux facteurs suivants : Âge Sexe Tabagisme PA systolique Rapport cholestérol total/HDL SCORE Canada : S ystematic C erebrovascular and c O ronary R isk E valuation Rapport (cholestérol total/cholestérol-HDL) PA systolique (mm Hg) Femme Homme

33 PA systolique Cholestérol total (mmol/L) FumeursNon-fumeurs SCORE Canada : Évaluation du risque relatif chez les patients de moins de 40 ans = n fois plus à risque que les autres personnes du même âge

34 Restrictions à l'utilisation de SCORE Canada pour l'évaluation du risque de MCV mortelle Âge approchant de la catégorie suivante Signes pré-cliniques d'athérosclérose (trouvés par tomodensitométrie, échographie…) Antécédents familiaux importants de MCV prématurées : multiplier le risque par 1,7 chez les hommes et de 2,0 chez les femmes Obésité : IMC > 30 kg/m2; tour de taille > 102 cm (hommes) ou > 88 cm (femmes) Sédentarité Diabète : multiplier le risque par 3 chez les hommes et par 5 chez les femmes Concentration sérique de triglycérides élevée Concentrations élevées de protéine C réactive, de fibrinogène, d'homocystéine, d'apolipoprotéine B et de Lp(a)

35 35 Rôle de léchographie cardiaque non recommandé pour tous les patients avec HTA si signe dinsuffisance cardiaque: effectuer une évaluation de la FE soit par écho ou par imagerie nucléaire. si dysfonction ventriculaire gauche ou coronaropathie: utile dans lévaluation de la fonction systolique et diastolique de la masse ventriculaire gauche. parfois lévaluation de lHVG peut être utile pour aider à évaluer le risque daccident cardiovasculaire 34

36 36 Dans 95% des cas, lHTA est dite essentielle. Dans les 5% restants, lHTA est dite secondaire. 35

37 Dépistage de l'HTA rénovasculaire Recherche dHTA rénovasculaire en présence dau moins deux des signes cliniques suivants: I. Apparition ou aggravation soudaine d'HTA chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans II. Présence de souffles abdominaux III. HTA réfractaire à la polypharmacie (trois médicaments ou plus) IV. Élévation du taux de créatinine serique d'au moins 30 %, associée à l'utilisation d'un IECA ou d'un ARA V. Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie VI. Episodes recidivants dŒdème pulmonaire, associés à des hausses subites de la PA

38 Dépistage de l'HTA rénovasculaire Les examens suivants sont recommandés, s'ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires : Scintigraphie rénale au captopril* Échographie Doppler Angiographie par résonance magnétique Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant une fonction rénale normale) *La scintigraphie rénale au captopril n'est pas recommandée chez les personnes (atteints de nephropathie chronique) ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min.

39 Maladies endocriniennes associées à lHTA Hyperaldostéronisme Devrait être envisagé chez les patients présentant : –HTA avec une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l); –HTA avec une hypokaliémie importante provoquée par la prise de diurétiques (< 3,0 mmol/l); –HTA réfractaire à un traitement par trois médicaments ou plus; –HTA avec un adénome surrénalien découvert fortuitement.

40 Dépistage de l'hyperaldostéronisme Le dépistage de l'hyperaldostéronisme devrait comprendre une mesure de l'activité de l'aldostérone plasmatique et de la rénine plasmatique (ou de la concentration de la rénine), effectuée : –sur des échantillons prélevés le matin; –chez des patients en position assise après un repos d'au moins 15 minutes. –La prise d'antagonistes de l'aldostérone, d'ARA, dIECA, de bêtabloquants ou de clonidine devrait être interrompue avant l'analyse. –Des résultats positifs au test de dépistage devraient conduire à la consultation d'un spécialiste ou à des analyses complémentaires.

41 Phéochromocytome Devrait être envisagé chez les patients présentant : –HTA paroxystique et/ou HTA (PA 180/110 mmHg) et prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel; –HTA et des symptômes évocateurs d'un excès de catécholamines : (céphalees, transpiration, crises de panique,pâleur, palpitations) –HTA provoquée par un bêtabloquant, un IMAO, une miction ou une variation de la pression abdominale; –des adénomes surrénaliens découverts fortuitement; –les patients hypertendus, atteints dune adénomatose pluriendocrinienne de type 2A ou 2B, de neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen) ou de langiomatose de von Hippel-Lindau. Maladies endocriniennes associées à lHTA

42 Dépistage du phéochromocytome Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d'urine sur 24 heures en vue d'une mesure des métanéphrines et de la créatinine. Le dosage de l'acide vanillyl-mandélique urinaire n'est pas valable. Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n'est effectué que dans quelques laboratoires.

43 43 Valeurs cibles de la PA Une PA a domicile <135/85 mmHg = PA < 140/90 mmHg au cabinet. HTA diastolique ± systolique < 140/90 HTA systolique isolee < 140 Diabete < 130/80 Maladie renale chronique, y compris en presence de proteinurie <140/90 avec le MAPA, considerer un ajustement du traitement si PAS 130 mmHg ou PAD 80 mmHg ou si a letat deveil PAS 135 mmHg ou PAD 85 mmHg 42

44 I. Habitudes de vie Programme Éducatif Canadien sur l'Hypertension – Recommandations 2012

45 Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l'HTA Réduction du risque d'HTA Diminution de l'apport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d'activité d'aérobie d'intensité modérée, 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes Consommation modérée d'alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien d'un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m 2 Tour de taille : Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm Environnement sans fumée

46 Régime alimentaire Riche en : Fruits frais Légumes frais Produits laitiers à faible teneur en matières grasses Fibres alimentaires solubles Protéines d'origine végétale Faible en : Gras saturés et en cholestérol Sodium

47 Recommandations concernant l'apport quotidien en sodium 2300 mg de sodium (Na) –= 100 mmol de sodium (Na) –= 5,8 g de sel (NaCl) –= 1 cuillérée à thé de sel de table 80 % de l'apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés Seulement 10 % provient de l'ajout de sel à la cuisson ou à la consommation. Institute of Medicine, 2003 ÂgeApport adéquat (mg) Limite supérieure (mg) et plus

48 Sodium : méta-analyses Réduction moyenne du sodium en mg/jour mg/jour mg/jour Hypertendus Réduction de la TA 5,1 / 2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg Réduction moyenne du sodium en mg/jour mg/jour mg/jour Normotendus Réduction de la TA 2,0 / 1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg The Cochrane Library 2006;3:1-41

49 Apport élevé de sodium : du risque de complications liées à lHTA Morts : coronaro Morts : MCV Morts : toutes causes Rapport des risques instantanés Apport élevé de sodium Apport moindre de sodium He FJ, MacGregor GA. J Hum Hypertens 2002;16; *P 0,001 * * *

50 Le Programme Educatif Canadien sur l'Hypertension 2012 (PECH) Messages importants issus des dernières recommandations On estime qu'une consommation élevée de sodium alimentaire augmente la PA des Canadiens de façon telle qu'un million de Canadiens de plus qui auraient une PA « normale » sont maintenant hypertendus. La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant. Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium. On peut retrouver de l'information pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au Viser à réduire l'apport en sodium pour prévenir et contrôler l'HTA.

51 Activité physique Prescription pour la réduction de la PA TypeActivité d'aérobie (cardio-respiratoire) - marche, jogging - vélo - natation non-compétitive Temps (durée) - 30 à 60 minutes Intensité - Modérée Fréquence - 4 à 7 jours par semaine F I T T L'activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie.

52 Perte de poids Tous les patients, notamment les hypertendus IMC supérieur à 25 : - Encourager la perte de poids - IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m 2 Tour de taille : Hommes < 102 cm Femmes< 88 cm Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l'effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l'activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176: Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l'indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.

53 Avec la permission de J.P. Després, 2006 Mesurer ici Crête iliaque Mesure du tour de taille Tissu adipeux sous- cutané Couche musculaire Tissu adipeux intra- abdominal

54 Alcool Consommation modérée d'alcool Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine 0 à 2 consommations standard par jour Une consommation standard équivaut à environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % d'alcool), à 341 ml ou 12 oz de bière (5 % d'alcool), à 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % d'alcool).

55 Gestion du stress Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problème important. Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces lorsqu'elles sont associées à des techniques de relaxation. Modification du comportement

56 Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation réduite de sodium mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poidspar kg perdu-1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activités d'aérobie 120 à 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Régime alimentaire Régime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Padwal R. et al. CMAJ SEPT. 27, 2005; 173 (7)

57 Réduction de la PAS (mm Hg) Réduction de la mortalité (%) AVC Coronaropathie Total D'après Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288: Après intervention Avant intervention Réduction de la PA Prévalence (%) Impact sur le plan épidémiologique : mortalité et réduction de la PA dans la population

58 II. Indications de la pharmacothérapie Programme Éducatif Canadien sur l'Hypertension – Recommandations 2012

59 II. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic d'HTA Patients à faible risque avec HTA de stade 1 ( /90-99 mmHg) –les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé. Patients avec atteinte des organes cibles (ex. HVG) ( /90-99 mmHg) –utiliser une thérapie médicamenteuse Patients avec maladie rénale chronique avec TA égale ou supérieure à 140/90 mmHg ou avec diabète avec TA égale ou supérieure à 130/80 mmHg : envisager l'utilisation d'une pharmacothérapie.

60 Traitement de l'HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l'adulte CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE *Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus. Bêta- bloquant (BB)* ICC à action prolongée Thiazide IECA ARA Modification des habitudes de vie Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.

61 La monothérapie souvent ne suffit pas : pharmacothérapie et maîtrise de la PA dans létude ALLHAT Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4; < 140/90 mm Hg %

62 La monothérapie souvent ne suffit pas, surtout chez les diabétiques UKPDSABCDMDRDHOTAASKIDNTALLHAT Nombre de médicaments

63 Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention La prudence s'impose dans les cas où l'instauration de la bithérapie risque d'entraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints d'hypotension orthostatique ou déshydratés). Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, ET prudence chez les femmes en âge de procréer. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en l'absence d'autre indication formelle. Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique d'épargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à l'emploi d'un diurétique. L'association d'un IECA et d'un ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque grave ou d'une néphropathie protéinurique faisant l'objet d'une surveillance étroite. Laliskiren (Razilez) ne doit pas etre prescrit en association avec IECA ou ARA. Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle. Favoriser les diuretiques et les BCC.

64 Traitement d'appoint de l'HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle POINTS À ENVISAGER SI LA PA N'EST PAS MAÎTRISÉE Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d'entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Si la PA n'est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d'associer d'autres classes d'antihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale). 2. Trithérapie ou quadrithérapie 1. Traitement d'appoint Réponse partielle à la monothérapie

65 Algorithme de traitement de l'HTA systolique isolée sans autre indication formelle TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Diurétique thiazidique ICC DHP à action prolongée Modification des habitudes de vie ARA CIBLE < 140 mm Hg

66 Traitement d'appoint de l'HTA systolique isolée sans autre indication formelle Points à envisager Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d'entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Si la PA n'est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d'associer d'autres classes d'antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques). Si la réponse à la monothérapie est partielle ICC DHP à action prolongée Trithérapie Diurétique thiazidique ARA Bithérapie Association de médicaments de première intention

67 Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique 1. Bêtabloquant 2. ICC à action prolongée Angine stable Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.* Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique Nifédipine à action brève

68 Traitement de l'HTA chez les patients ayant subi récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus- décalage du segment ST ICC dihydropyridinique à action prolongée Bêtabloquant et IECA ou ARA Infarctus du myocarde récent Insuffisance cardiaque ? NON OUI ICC à action prolongée Si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou inefficaces *Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil) en cas dIC

69 Traitement de l'HTA chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol. Si un traitement d'appoint est nécessaire : Diurétique (thiazidique pour l'hypertension; de l'anse pour le maintien de la charge volumique) Antagoniste de laldostérone en cas d'insuffisance cardiaque de classe II à IV, en post-IM Dysfonction systolique IECA et bêtabloquant ARA en cas d'intolérance aux IECA Ajuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée dans les essais cliniques. En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association d'hydralazine et de dinitrate d'isosorbide Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : IECA et ARA en association ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine) ICC non dihydropyridinique

70 Antagonistes de laldostérone dans lICC – Emploi appuyé dans trois grands essais à répartition aléatoire RALES n = 1663 Pitt B, NEJM 1999 IC, classe III-IV selon la NYHA Inhibiteur de lECA (si toléré) et diurétique de lanse FEVG 35 % EPHESUS n = 6642 Pitt B, NEJM 2003 Infarctus aigu du myocarde FEVG 40 % Signes dinsuffisance cardiaque Si diabète, présence pas nécessaire de signes dinsuffisance cardiaque EMPHASIS-HF n = 2737 Zannad F, NEJM 2010 Âge 55 ans + IC, classe II selon la NYHA FEVG 30 % ou FEVG > % + QRS > 130 ms Hospitalisation récente pour cause CV ou taux élevé de peptide natriurétique

71 Antagonistes de laldostérone dans linsuffisance cardiaque systolique – Diminution du taux de mortalité RALES EPHESUS EMPHASIS-HF Pitt B, NEJM 1999; Pitt B NEJM 2003; Zannad F NEJM 2010.

72 Antagonistes de laldostérone – Diminution aussi des hospitalisations pour insuffisance cardiaque EssaiRRI (IC à 95 %)Valeur P RALES0,65 (0,54–0,77)< 0,001 EPHESUS0,85 (0,74–0,99)0,03 EMPHASIS-HF0,58 (0,47–0,70)< 0,001 Pitt B, NEJM 1999; Pitt B NEJM 2003; Zannad F NEJM 2010.

73 PECH 2011PECH 2012 Dans les cas de dysfonctionnement systolique, les inhibiteurs de l'ECA (cote A) et les bêta-bloquants (cote A) sont recommandés en traitement initial. Les antagonistes de l'aldostérone (cote B) sont également recommandés dans les cas de symptômes d'insuffisance cardiaque de classe III ou IV selon la NYHA ou après un infarctus du myocarde. Dans les cas de dysfonctionnement systolique (FE < 40 %), les inhibiteurs de l'ECA (cote A) et les bêta-bloquants (cote A) sont recommandés en traitement initial; il est possible dadjoindre des AA (antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes) dans les cas suivants : hospitalisation récente pour une MCV; IAM; taux élevé de BNP ou de NT- proBNP; symptômes de classe II – IV selon la NYHA (cote A). Une surveillance étroite de lhyperkaliémie est recommandée dans les cas dadjonction dun AA. Antagonistes de laldostérone (AA) dans lICC

74 Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche Vasodilatateurs : L'hydralazine et le minoxidil peuvent aggraver l'hypertrophie ventriculaire gauche. Hypertrophie ventriculaire gauche Les patients hypertendus atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d'événements cardiovasculaires ultérieurs. - IECA - ARA - ICC - Diurétique thiazidique - BB (chez les moins de 60 ans)

75 Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une néphropathie non diabétique Néphropathie chronique et protéinurie * IECA/ARA : sténose bilatérale des artères rénales IECA ou ARA (en cas d'intolérance aux IECA) Association avec d'autres médicaments Traitement d'appoint : diurétique thiazidique Autre traitement possible : diurétique de l'anse en cas de surcharge volumique PA CIBLE : < 140/90 mm Hg * Rapport albumine/créatinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protéinurie > 500 mg/24 h Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence de protéinurie.

76 Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie rénovasculaire Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce (angioplastie, mise en place d'une prothèse ou chirurgie) en cas d'HTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou plus, de détérioration du fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un seul rein) ou d'épisodes récurrents d'œdème pulmonaire aigu. Pas de traitement préférentiel Maladie rénovasculaire Faire preuve de prudence dans l'utilisation d'IECA ou d'ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur un rein unique.

77 Traitement de l'HTA chez les patients atteints de diabète sucré SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg avec néphropathie* *Rapport albumine/créatinine urinaire 2,0 mg/mmol chez les hommes ou 2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de néphropathie chronique* Diabète sans néphropathie** HTA systolique isolée HTA systolo- diastolique * Selon au moins deux mesures sur trois L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence d'une protéinurie.

78 XII. Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une néphropathie diabétique En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique. DIABÈTE avec néphropathie IECA ou ARA EN CAS de contre-indication ou d'intolérance, REMPLACER l'IECA ou l'ARA par un ICC à action prolongée ou un diurétique thiazidique Ajout d'un ou de plusieurs Rx Diurétiques thiazidiques ou ICC à action prolongée Une association de trois ou quatre médicaments peut être nécessaire Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

79 Traitement de l'HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabète sans néphropathie diabétique 1. IECA ou ARA ou 2. ICC dihydripyridinique ou diurétique thiazidique EN CAS de contre-indication ou d'intolérance, REMPLACER l'IECA, l'ARA, l'ICC DHP ou le diurétique thiazidique par un bêtabloquant cardiosélectif* ou un ICC non DHP à action prolongée L'association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. * Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol Association de médicaments de première intention Ajout d'un ou de plusieurs : Bêtabloquants cardiosélectifs ou ICC à action prolongée Diabète sans néphropathie DHP : dihydropyridinique L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence de protéinurie. SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

80 Traitement de l'HTA chez les patients atteints de diabète - Résumé L'association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l'anse pour le maintien de la charge volumique. Diabète avec néphropathie Association de deux médicaments ou plus IECA ou ARA sans néphropathie 1. IECA ou ARA ou 2. ICC DHP ou Diurétique thiazidique Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d'une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. L'association d'un IECA et d'un ARA est spécifiquement non recommandée en l'absence d'une protéinurie. L'association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison d'un IECA et d'un ICC-DHP est recommandée SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg; CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

81 Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie cérébrovasculaire AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures Traiter l'élévation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une diminution graduelle par la suite. Si éligible à la thrombolyse, traiter les élévations excessives de PA (>185/110 mmHg) AVC ischémique aigü Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l'ischémie

82 Traitement de l'HTA chez les patients atteints d'une maladie cérébrovasculaire Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d'un AVC ou d'un AIT. PA cible <140/90 mm Hg L'association d'un IECA et d'un diurétique est privilégiée. AVC AIT L'association d'un IECA et d'un ARA n'est pas recommandée.

83 Recommandations du PECH – Associations médicamenteuses Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à facettes, y compris… par le remplacement de la prise dantihypertenseurs en plusieurs comprimés par la prise dantihypertenseurs en un seul comprimé. Traitement de lhypertension en concomitance avec une cardiopathie ischémique Chez certains patients fortement prédisposés, lassociation dun inhibiteur de lECA et dun inhibiteur calcique dihydropyridinique est préférable à celle dun inhibiteur de lECA et dun diurétique. Diabète et hypertension Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA (ou dun ARA si indiqué), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables aux diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique.

84 Protection vasculaire chez les patients atteints d'HTA : Statines En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d'une maladie athérosclérotique avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants : Homme 55 ans et plus Tabagisme Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL 6 mmol/l Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce HVG Anomalies à l'ECG Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003;361:

85 Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire l'objet d'un suivi au moins tous les deux mois. Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer l'observance thérapeutique.

86 Amélioration du respect du traitement antihypertenseur Vérifiez le respect du traitement pharmacologique et non pharmacologique à chaque consultation. Enseignez aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents. Simplifiez les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée. Utilisez des comprimés d'association à dose fixe. Remplacez les associations de médicaments antihypertenseurs en plusieurs comprimés par des associations de médicaments en un seul comprimé. PECH – Recommandations 2011.

87 Tenez-vous au courant! Patients Demandez-leur de sinscrire au pour qu'ils aient accès à l'information la plus récente et aux toutes dernières ressources sur une pression artérielle élevée. Professionnels de la santé Inscrivez-vous au pour recevoir automatiquement les mises à jour et avoir accès aux ressources didactiques actuelles sur lhypertension.

88 Ressources Accessibles En ligne –Ressources actuelles sur la prévention et la maîtrise de lhypertension : à télécharger –Données probantes et ressources les plus récentes pour rester à jour –Ressources à lintention des patients pour les informer sur lhypertension –Ressources à lintention des professionnels de la santé pour informer dautres professionnels de la santé, le public ou les patients sur les risques dun apport élevé de sodium alimentaire au Canada –Démonstration facile daccès sur la teneur en sodium des aliments; à lintention des patients –Plan daction de tension artérielle, en ligne : surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie –Application de Mon Plan daction de tension artérielle de la Fondation des maladies du cœur; visitez la boutique dapplications dApple, dAndroid ou de Blackberry.


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