McGill University, UMF Chateauguay

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1 McGill University, UMF Chateauguay
HYPERTENSION Core 5 janvier 2011 Ophélie Arlet R1, Médecine Familiale McGill University, UMF Chateauguay

2 OBJECTIFS du collège des médecins de famille du canada
Dépister l’hypertension Mesurez la TA en utilisant l’équipement adéquat. Utilisez la technique et l’équipement adéquat Posez le dx h’HTA seulement après des lectures répétées de la TA Chez les patients dont le diagnostique est établi: réévaluez périodiquement le risque cardiovasculaire et l’atteinte des organes cibles: Anamnèse détaillée Effectuez l’examen approprié Prescrivez les examens de labo appropriés Savoir quand et comment investiguer une hypertension secondaire Individualisez les conseils concernant la modification des HDV Lorsque le dx d’HTA est posé, traitez avec la pharmacothérapie appropriée en tenant comte de l’âge et des autres dx concomitant Devant un patient qui présente des signes et symptômes d’une poussée ou d’une crise hypertensive, posez le dx et traitez promptement Chez tous les hypertendus, évaluez lors de visites de suivi, la réponse au tx, la compliance et les effets indésirable

3 Dépister l’Hypertension Pourquoi?
1 canadien sur 5 fait de l’HTA Plus de 40% des Canadiens entre 56 et 65 ans sont atteint de HTA 90 % des Canadiens seront atteint d’HTA au cour de leur vie Le facteur de risque le plus important pour le décès prématuré 70% des ACV sont attribuable à l’hypertension DONC: Mesurer la TA de tous les adultes chaque année!

4 TECHNIQUE

5 technique Prendre la TA aux 2 bras, enregitrer la TA la plus haute
Prendre aussi la TA debout à 2 minutes lorsque: Patient de plus de 65 ans Atteint de DB Présentant des symptômes d’HypoTA orthostatique

6 Utiliser l’équipement adéquat
Mesurer la TA en cabinet Mesurer avec appareil standardisé electronique est recommandé (plus fiable) Si on mesure avec un appareil aneroid: calibrer q12 mois BPTru la TA la plus fiable au bureau (TA la plus proche de la TA à la maison) On laisse le patient seul dans une salle; le BPTru prend la TA 6 fois, rejette les 2 premières valeurs et fait la moyenne

7 Use of an Automated Blood Pressure Recording Device, the BpTRU, to Reduce the “White Coat Effect” in Routine Practice AJH–June 2003–VOL. 16, NO. 6

8 technique Mesurer la TA à domicile doit être envisagée chez tous les patients hypertendus mais surtout chez : Les Diabetiques Les patients souffrant de néphropathie chronique Lorsqu’on soupconne une inobservance Syndrome de la blouse blanche confirmé TA maîtrisé au cabinet, mais élevé à domicile Pour dx d’HTA il faut mesurer la TA matin et soir pendant 7 jours

9 MAPA TA sur 24h Recommandé chez les patients:
Qui n’atteignent pas leur pression artérielle cible malgré l’administration prolongé d’un traitement antihypertenseur adéquat Qui présentent des symptômes évoquant l’hypotension Qui présentent des fluctuations des mesures de la TA prise en cabinet Pour confirmer un syndrome de la blouse blanche

10 Critères pour le diagnostic d’hypertension
Mesure élevée de la PA hors cabinet Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet Hypertension – 1re consultation Mesure de la PA, antécédents et examen physique Urgence hypertensive Diagnostic d’HTA Demande d’examens de diagnostic faite à la 1re ou à la 2e consultation Oui PA  140/90 mm Hg et lésions d’organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique ou PA  180/110 mm Hg? Hypertension – 2e consultation Moins de 1 mois PA : /90-109 mm Hg Non Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2010

11 Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi
PA : / Mesure de la PA en clinique Diagnostic d’HTA Hypertension – 3e consultation PAS >160 ou PAD >100 PAS >140 ou PAD >90 < 140/90 Continuer le suivi <160/100 Hypertension – 4e et 5e consultations MAPA ou automesure ou Mesure ambulatoire de la PA (si offert) Diagnostic d’HTA PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 < 135/85 et < 130/80 Continuer le suivi Automesure de la PA >135/85 < 135/85 Diagnostic d’HTA Continuer le suivi ou Les patients ayant une PA à la limite supérieure de la normale (mesure clinique de la PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et/ou de la PAD entre 85 et 89 mm Hg) devraient faire l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2010

12 CRItère d’HTA chez le diabetique
Chez les patients diabétique ou atteint de néphropathie chronique: valeur cible=130/80

13 HTA chez patients âgés (>80)
Les études antérieurs démontraient une augmentation de la mortalité toutes causes confondues avec traitement de la TA à moins de 140 de sys … mais très peu d’essai clinique Grosse étude randomisée en 2003 HYVET avec patients suivis à travers le monde a démontré une diminution significative de la mortalité toutes causes confondues en diminuant la TA. Valuers cibles: 150/80 Rx utilisé: indapamine + perindopril si necessaire Étude publié dans le NEJM en mai 2008

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15 Réévaluer périodiquement le risque cardiovasculaire et l’ATTEINTE D’ORGANES CIBLES
ORGANES CIBLES À ÉVALUER (Anamnèse et examen physique): Maladie vasculaire cérébrale - Accident ischémique transitoire - AVC ischémique ou hémorragique - Démence vasculaire -HSA Rétinopathie hypertensive Dysfonction ventriculaire gauche -Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie - Infarctus du myocarde - Angine de poitrine - Insuffisance cardiaque congestive Maladie rénale chronique - Néphropathie hypertensive - Albuminurie Maladie vasculaire périphérique - Claudication intermittente - Indice tibio-brachial < 0,9 Dysfonction érectiles

16 Bilan de base (incluan glycémie à jeun) Bilan lipidique ECG
LABO À DEMANDER: analyse d’Urine Bilan de base (incluan glycémie à jeun) Bilan lipidique ECG Micoalbuminurie si patient diabétique RISQUE CARDIOVASCULAIRE À CALUCLER PÉRIODIQUEMENT selon framinghan Donner Statines, AA en conséquence PECH recommande statines si au moins 3 facteurs de risque et ASA est à considerer chez tous les hypertendus

17 TRAITEMENT Habitude de vie
Diminuté le sel Étude DASH 1500 mg/jr adultes de 50 ans ou moins 1300 mg entre 51 et 70 ans 1200 après 70 ans Augmenter l’exercise physique (30 à 60 min d’exercise dynamique d’Intensité modéré 4 à 7 jours semaines) Manger plus de légumes Perte de poid Diminution d’alcool

18 - 1 800 mg de sodium/jour Pers. hypertendues
Effet des modifications des habitudes de vie sur la pression artérielle chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activités d’aérobie 120 à 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Régime alimentaire Régime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Remarque : Les valeurs des changements de pression artérielle associées à chaque intervention ne sont pas comparables en raison de différences importantes entre les participants, les types d’intervention et leur durée ainsi que la conception des essais. Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7)

19 TRAITEMENT pharmacologique
Individualiser le traitement Selon diabète, nephropathie, l’âge, présence d’une MCAS, d’une insuffisance cardiaque…

20 Traitement de l’hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle - Résumé
L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. CIBLE < 140/90 mm Hg Modification des habitudes de vie Traitement initial Diurétique thiazidique IECA ARA ICC à action prolongée Bêta- bloquant * Points à considérer Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithérapie *Non indiqué en traitement de première intention chez les plus de 60 ans, ni chez TA systolique isolé Trithérapie ou quadrithérapie 20

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23 Toujours faire attention lorsque l’on administre B- bloquant et BCC
IECA + B-bloquant n’ont pas d’effet additif pour diminuer la pression, donc ne pas prescrire en combinaison à moins que cardiopathie ischémique ou insuf cardiaque

24 Majorité des patients devront prendre au moins 2 médicaments

25 La plupart des patients hypertendus sont traités par plus d’un médicament
5 4 3 Nombre de médicaments 2 1 Nombre moyen de médicaments antihypertenseurs nécessaires dans divers essais cliniques. Englobe également les patients fortement prédisposés atteints d’hypertension de stade 2 ou 3. HOT ABCD MDRD AASK IDNT UKPDS ALLHAT 25

26 Ratio de l’augmentation de la baisse de la TA systolique avec une “dose standard”- Associer ou Doubler la dose ? Ratio de l’augmentation de la baisse de TAS observé/attendu (additif) Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009 26

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28 STITCH

29 ÉTUDE ACCOMPLISH Atteinte de la TA cible dans les 2 groupes était égale (autour de 80)

30 Suivi Suivre de 3 à 6 mois les patients hypertendus soumis à un traitement pharmacologiue. Plus la TA est élevé plus l’interval devrait être cour Avec pharmacothérapie faire le suivit q1 à 2 mois jusqu’à ce que l’On obtienne lors de 2 visites consécutives des mesures de la TA inférieures à la valeur cible. Une fois les valeurs atteintes, contrôle tous les 3 à 6 mois.

31 Évaluer la réponse au tx, la compliance et les effets indésirable
Si pas une bonne réponse au traitement: Mauvaise compliance Prise de substance exogèwenw Style de vie (sel, nictotine) Mauvaise mesure de la TA Syndrome de la blouse blanche Apnée du sommeil Diminution de la fonction rénale Cause secondaire Combinaison de Rx inadéquate Compliance Favoriser association de Rx IECA/HCTZ À venir IECA/BCC Donner des ressources au pt, sites internet,… pour le motiver Essayer de comprendre pourquoi non compliant Effets Indésirable: IECA: toux, hyperK, angioedeme, insufisance rénale, changement du gout ARA: Similaire aux IECA (ne cause pas de toux en générale) Thiazide:hypoK BCC: oedeme, étourdissement BB bloqueur: dysfonction érectile, bronchospasme, fatigue, dépression, augm triglycérides, bradycardie, phénomène de raynaud

32 Hypertension secondaire
Hypertension rénovasculaire, phéochromocytome, hyperaldostéronisme, cushing Hypertension rénovasculaire: Suspecter si au moins 2 indices clinique: Apparition ou aggravation soudaine de l’Hypertension chez un patient âgé de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans Présence de souffles abdominaux Hypertension rebelle à la polypharmacothérapie (3 agents ou plus) Élévation du taux de créat >30% associé à un IECA ou ARA Autre MVAS OAP récidivant associé à des hausses subites de valeurs tensionnelles Investigation: doppler artère rénale, angio IRM ou angio scan, scinti au captopril si DFG N

33 Hypertension secondaire
Hypertension secondaire à hyperaldostéronisme: Suspecter chez patients hypertendus avec en plus: hypoK spontané < 3.5 Hypok < 3.0 provoqué par diurétique HTA rebelle à 3 antihypertenseur Lorsqu’on a diagnostiqué fortuitement un adénome surrénalien Investigation: aldostérone et rénine plasmatique

34 Hypertension secondaire
Phéochromocytome Hypertension paroxystique et/ou grave (>180/110) et prolongée, réfractaire au tx habituel Divers symptomes associé à un excès de catécholamines (transpiration, céphaléees, palpitations, crises de panique, pâleur) HTA induite par des B-bloqueur, IMAO, Masse surrénalienne découverte fortuitement, polyadénomateuse endocrinienne 2A ou 2B, neurofribromatose, amgiomatose de Von Hippel-Lindau Investigations: Metanephrine, catecholamines urinaire sur 24h Trouver la tumeur Référer si bilan + pour phéo

35 Urgence hypertensive 1) Urgence hypertensive = élévation de la TA avec atteinte d’organes cibles (Cerveau, yeux, coeur, reins) 2)Poussée hypertensive= Ta diastolique >115 sans évidence d’atteinte d’organe cible Dans la poussée hypertensive, but est de diminuer la TA en 24-48h

36 Urgence hypertensives
Diminuer la TA de 10-15% en min (ad 110mmgh de TA diast) Admettre aux S.I Ne pas diminuer la TA trop rapidement si ACV, (diminuer si TA diast >120, 20% en 24h) Atteinte d’organe cible: Encéphalopathie hypertensive Pré-eclampsie, éclampsie Urgence cardiovasculaire (insuffisance ventriculaire gauche, dissection aortique, oedème pumonaire, Infarctus) Urgence hypertensive rénale L’atteinte de l’organe cible peut etre la cause de l’augmentation de la TA ou la conséquence Se questionner sur la prise de catécholamines, cocaine, d’IMAO ou la discontinuation d’antihypertenseur

37 Urgences hypertensives
Quelques Traitement: Sodium Nitroprusside ( mcg/kg/min IV; action immédiate, durée 3-5minute)) Indication: toutes les urgences hypertensive. Surtout dissection Aortique et Insuf. cardiaque Utiliser avec de l’esmolol lorsque dissection aortique) Enalapril ( IV q6h; pic d action:15-30min, durée 12-25h)) Indication: insuffisance ventriculaire gauche Nitro (5-20 mcgIV; pic d’action 1-2 min, durée 3-5min) Indication: OAP, SCA Hydralazine (5-10mg IV/IM q20 min, pic d’action: 5-20min, durée 2—6h) Indication: pré-éclampsie, éclampsie Labetalol (20 mg IV en bolus q10 min; pic d action 5-10 min, durée 3-6h) Indication: la plus part des urgences hypertensibe, surtout pré-éclampsie Esmolol ( mcg/kg/min pdt 1 min puis 50mcg/kg/min pdt 4 min) Indication: dissection aortique, IM Pré-éclampsie: Donner MgSO4 Ne pas donner de B-bloqueur si induit par catécholamines

38 CONCLUSION HTA est le plus grand facteur de risque pour les maladies cardiovasculaire Il faut dépister et traiter BPtru si possible Valeurs cible: 140/90 au bureau, 135/85 à la maison, et 130/80 chez DB Modification des HDV (diminué le sel, activité phyique) La plus part des patients auront besoin de 2 Rx ou plus pour traiter leur TA Favoriser combinaison de 2 Rxplutot que d’augmenter la dose si facteur de risque élevé: BCC +IECA

39 Resources pour les Patients
PECH Hypertension.ca/bpc/fr Hypertension.ca/chs/fr/

40 Bibliographie Hypertension Canada: http://hypertension.ca/fr/
Santé Canada: Fondation des maladies du coeur: Martin G. Myers and Miguel A. Valdiviero. Use of an Automated Blood Pressure Recording Device, the BpTRU, to Reduce the “White Coat Effect” in Routine Practice; AJH 2003; 16:494–497 Brief Communications Nigel S. Beckett et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 years of age or older. NEJM. May 2008 Emergency Medicine Manual. O. John Ma, David M. Cline; 6th edition Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009 Ross D. Feldman et al. Hypertension. A simplified Approach tp the trweatment pf uncomplicated hypertension: A custer randomized, controlled trial. Feb TO notes David S. Wald et al. Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing Blood. Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. American Journal of Medicine UPTODATE Pepid Primary Care