La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La Boiterie Chez LEnfant Ophélie Arlet R1 Médecine Familiale McGill University.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "La Boiterie Chez LEnfant Ophélie Arlet R1 Médecine Familiale McGill University."— Transcription de la présentation:

1 La Boiterie Chez LEnfant Ophélie Arlet R1 Médecine Familiale McGill University

2 Objectifs Reconnaître une boiterie chez un enfant Faire un diagnostique différentiel approprié Reconnaître les causes les plus fréquentes Éliminer les causes grave de boiterie: Arthrite Septique Ostéomyélite Néoplasie Leg-Calvé-Perthès Glissement de lépiphyse fémorale Demander les investigations appropriées Débuter les traitements appropriés et savoir quand référer

3 Plan Définition Causes Fréquentes Bénigne: Traumatique Osgood Schlatter Syndrome fémoro-patellaire Douleur de croissance Synovite transitoire Causes grave Arthrite Septique Ostéomyélite Less-Calvé-Perthés Glissement de lépiphyse fémorale Néoplasie Autres causes arthrite juvénile, anémie falciforme, maladie neuromusculaire, Discite, Ostéochondrose disséquante Arthrite réactive, Maladie de lyme, Maladie de Blount, Dystrophie neurovasculaire réflexe, Inégalités des membres inférieurs, dysplasie de la hanche Approche systématique de lenfant avec boîterie

4 Définition Boiterie: Perturbation de la démarche afin de minimiser le poid sur une jambe Démarche normale chez un enfant: Avant 2 ans: polygone de sustentions est large,marchent sur la pointe des pieds, et ont les bras en abduction pour garder léquilibre À 2 ans ne marchent plus sur la pointe des pieds (le pas est débuté sur les talons) Après 3 ans, démarche est comme chez les adultes Causes de boiterie: Faiblesse musculaire (pathologie musculaire primaire, neurologique ou atrophie secondaire) Douleur (trauma, synovite, infection, néoplasie) Déformation (inégalité de longueur) Origine anatomique Jambe (pied, cheville, tibia, fémur, cheville…) Hanche (douleur souvent référée au genou) Bassin (douleur qui peut être référé à la hanche) Colonne

5 Causes Fréquentes

6 Trauma Cause fréquente de boiterie (fracture, entorse, bursite) Généralement on peut identifier un traumatisme Chez les enfants en bas âge, peut être plus difficile (car ne parlent pas),… Ex: Toddlers fracture (14 et 24 mois): Fx occulte chez les jeunes enfants lorsquils commencent à marcher Fx oblique ou en spirale du tibia médial ou distal Mécanisme: Suite à une chute ou à un saut avec une motion de torsion Investigation: R-X Si R-X négatif mais douleur au niveau des plaques de croissance il faut mettre un plâtre (pourrait être un salter-harris 1) et répéter 10 jours plus tard Fractures chez les enfants qui ne marchent pas encore ou histoire qui ne concorde pas avec la fracture ou encore plusieurs fractures dâge différent– Penser à labus parental

7 Fracture Salter Harris

8 Osgood Schlatter Microtraumatismes répétés de la tubérosité tibiale au niveau de linsertion du tendon du quadriceps. Pathologie que lon retrouve chez les athlètes à cause de la flexion répété du quadriceps Investigations: R-X: typiquement oedeme des tissus mous et fragments ossifiés dans le tendon. Traitement: Glace, repos, AINS. Maladie guérit généralement spontanément à la fin de la croissance. Excision du fragment osseux douloureux est rarement nécessaire

9 Syndrome fémoro-patellaire Plus fréquent chez la fille Douleur à la palpation péri-rotulienne et signe du rabot Douleur pire à la montée et descente de lescalier ou à lutilisation du quadriceps. Tx: programme de renforcement du quadriceps + orthèse rotulienne + diminution des activités sportives

10 Douleur de croissance Touche les enfants dâge scolaire Survient le soir ou la nuit souvant apr`s une journée physiquement éprouvante. Jamais le matin Enfant est en excellent état général, pas dautres symptomes Examen physique entièrement normal Douleurs migratrices, dintensité variable sans localisation précise et souvent bilat. Le mollet est le site le plus fréquent Si typique, pas dinvestigation supplémentaire necessaire

11 Synovite Transitoire Inflammation bénigne du liquide synovial de la hanche Une des causes les plus fréquentes de la boiterie chez lenfant Cause: inconnue (associé à IVRS ou à un traumatisme?) Surtout chez les enfants entre 3 et 8 ans Présentation: Douleur aigue unilatérale de la hanche avec boiterie, Douleur peut-être référé à la cuisse antérieur ou au genou Afébrile ou légèrement fébrile (T<38.5 C) Position antalgique: abduction, flexion et rotation externe Dans 5% des cas affection bilatérale Investigation Complémentaire: Labo: FSC, VS, CRP Dans les limites de la normale ou légèrement perturbé Radiologie: R-X de la hanche: Normale ou épanchement Écho: épanchement Aspiration articulaire: Le Gram est négatif GB < Traitement: Repos au lit, AINS, suivit dans 24-48h Pronostic: Tous les enfants récupèrent en 3 à 10 jours sans séquelles. Taux de récurence entre 4 et 17% dans les 6 mois qui suivent

12 CAUSES GRAVE À NE PAS MANQUER

13 Arthrite Septique Infection de lespace articulaire Mécanisme: voie hématogène le plus fréquemment voie contiguë (ex: ostéomyélite) Par inoculation (lors dune chirurgie, ou trauma pénétrant) Pathogène: Entre 2 mois et 5 ans: S. aureus le plus fréquent, Strep pyogene, Strep pneumoniae, Kingella Kingae, H. influenzae Si < 2 mois: penser SGB et bactéries entériques (ex: E.coli) Si> 5 ans: S. aureus et S. Pyogene Si sexuellement actif : penser N. gonorrhée Présentation: Fièvre surtout si> 38.5 Refus de marcher et dutiliser larticulation touchée Articulation la plus souvent touchée: Hanche (maintenue en flexion, abduction et rotation externe) Investigations complémentaires: Labos: CRP augmentée, VS augmentée, GB augmenté, hémoc RX: normal ou démontrant épanchement Écho: épanchement Ponction articulaire avec gram et culture. Culture + dans 70% des cas Si> GB et un résultat de gram qui est positif: dx dune Arthrite septique Pour la culture: rajouter inoculation de laspiration dans une hémoc car kingella est difficile à identifier

14 Traitement: Drainage chirurgical et Antibiotique IV pour une durée de 2 à 4 semaines Antibio: cloxa ou si on suspecte un SARM vanco ou clinda Chez le nouveau né et chez le patient chez qui on suspecte N. gonorrhée: céphalo de 3eme Complications: 10-25% des cas, surtout si identifié après 5 jours. 24 à 48 h de délai de traitement augmentent significativement le risque davoir des séquelles Si traité tôt le pronostic est bon Complications: Inégalité de croissance, boiterie chronique, articulation instable, diminution de lamplitude articulaire

15 Arthrite Septique vs synovite transitoire Difficile à différencier Toujours suspecter Arthrite Septique En cas de doute faire une ponction articulaire Si T>38.5 = arthrite Septique VS, CRP, GB élevé dans Arthrite septique et généralement pas dans synovite transitoire mais peuvent lêtre quand même Si on conclue à une synovite transitoire revoir patient dans 24-48h…

16 Ostéomyélite Infection de los 50% des cas chez les enfants< 5 ans Transmission par voie hématogène (le + fréquent), contiguë ou par inoculation Typiquement: métaphyse des os long Fémur, tibia et humérus sont le plus fréquemment affecté Peut être aigu 24-48h, subaigu 4 à 5 jours ou chronique: plusieurs semaines à plusieurs mois Mêmes bactéries que larthrite septique (S. aureus le + fréquent). Sauf chez les patients avec anémie falciforme: salmonelle Ostéomyélite du pied: peut être pseudomonas Présentation: fièvre et refus de marcher +/- rougeur et chaleur au site de linfection si linfection a atteint le périoste

17 Investigations complémentaires: Labo: suggestif mais non spécifique: CRP et VS augmenté ds 90% des cas FSC: leucocytose dans 50% des cas Hémoc: positive dans 55% des cas Aspiration osseuse (positive dans 70% des cas) Imagerie: R-X: souvent normal au début (lésion lyitque ou réaction périosté souvent non présente avant jours) Scintigraphie au technicium peut être normal cependant IRM: très bon, mais cher Aucun test nest parfait pour lostéomyélite: Il faut se fier à la clinique: Un jeune avec fièvre, refus de marcher et sensibilité osseuse: ostéomyélite jusquà preuve du contraire Traitement: Aigue: antibio IV, idem que pour arthrite septique sauf si salmonelle suspecté (anémie falciforme) on donne piptazo ou ceftazidime ou cefepime + aminoglycoside. 6 semaine dantibiotique. Après 1 semaine IV si compliance est bonne et lévolution est bonne on peut passer à PO Drainage chirurgicale en cas dabsès, débridement chirurgicale en cas dostéomyélite chronique, ou si traitement IV ne fonctionne pas Complications: fractures pathologique, arrêt de croissance, arthrite septique

18 Legg-Perthes-Calvé Nécrose avasculaire idiopathique de la tête fémorale Étiologie non claire Age typique: 3 à 12 ans, âge moyen: 7 ans Plus fréquent chez les garçons (4:1), peu fréquent chez les noirs Généralement unilatéral mais peut-être bilatéral (15% des cas) Donc faire R-X bilat! Si bilatéral faire R-X genoux et mains et TSH pour R/O dysplasie épiphysaire et hypoT4 Présentation: Boiterie intermittente qui peut être douloureuse ou non. Douleur pire avec rotation interne et abduction Investigations complémentaires: Labo normal R-X: peut être normal au début. Stade plus avancé la nécrose est apparente En cas de doute, faire un IRM Traitement: Réossification de los nécrotique se fait tout seul (24 à 84 mois). Aucune intervention naccélère ce processus. Cependant pour éviter la déformation de los: repos au lit court, plâtre pendant 6-8 semaine pour maintenir la hanche dans lacetabulum, puis attelle pendant 12 à 24 mois. Lostéotomie peut parfois être utilisé, surtout chez des enfants plus vieux Physiothérapie AINS Prognostic meilleur si lenfant à moins de 6 ans et moins de la moitié de lépiphyse est touché

19 Glissement Fémoral Épiphysaire Glissement de la tête à travers la plaque de croissance Pathologie de la hanche la plus fréquente chez les adolescents. (entre 11 et 14 ans) Plus fréquent chez les garçons que chez les filles, chez les africains américains, les hispaniques et les jeunes obèses Présentation: Typiquement douleur au genou avec pied en rotation externe et boiterie antalgique. Lexamen du genou est normal. Lexamen de la hanche: Avec la flexion passive de la hanche on obtient automatiquement une rotation externe. Douleur à la rotation interne. Souvent jambe touché est plus courte Investigations complémentaire: Labo non indiqué R-X AP et en grenouille (dx dans 80% des cas) si non diagnostique faire scan ou IRM Faire R-X bilat car 20% des cas bilat Traitement: chirurgicale: On veut prévenir un glissement plus important, une ostéonécrose, et une fermeture précoce de la plaque de croissance.

20 Néoplasies Rare, mais il faut y penser même si il y a eu traumatisme identifié! Tumeurs primaire (Ewing, ostéosarcome) Leucémie Penser à poser des questions sur les atteintes systémiques (sueur nocturne, perte de poid, pétéchies) Regarder si il y a hépatosplénomégalie, adénopathies Faire au moins un R-X et une FSC lorsquon a une boiterie

21 Autres: Arthrite juvénile idiopathique Souvent plusieurs articulations, inflammation, douleur pire le matin, raideur matinale Anémie falciforme Chez les patients de race noir Au Québec, tous les enfants de race noir sont testé à la naissance Crises vaso-occlusive. Nécrose avasculaire plus fréquentes. Ostéomyélites sont plus fréquentes. Donc chez un pt avec Anémie falciforme et douleur osseuse + fièvrepenser à lostéomyélite Maladie neuromusculaire Dystrophie musculaire Palsie cérébrale: Enfants marchent sur leur orteils à cause de contractures du tendon dAchille Discite: Inflammation des discs intervertébraux région lombaire ou thoracique inférieur, Cause inconnue. Possiblement début dostéomyélite vertébrale avec inflammation qui détend discs. Typiquement chez les enfants < 5 ans Présentation: boiterie progressive, douleur lombaire, refus de marcher Généralement Afébrile Investigation: Labos: non spécifique (légère élévation VS et GB) R-X: 75% anormal: diminution de lespace intervertébral et érosion des plateaux vertébraux Scinti osseuse: augmentation des marqueurs IRM: permet de différentier la discite dune ostéomyélite Pronostic: Se résout généralement Traitement: 6 semaines dantibio PO (couvrir S. aureus) Arthrite réactives (post infectieuse; ex: RAA), arthrite virale Maladie de Lyme (quelques cas décrit en montérégie) Ostéochondrose disséquante (chez ladolescent: bout du cartilage articulaire qui se sépare avec los sous condral) Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthèse de nuit et ostéotomie vers 4 ans si pas damélioration) Hyperlaxité ligamentaire Vasculites et connectivites

22 Maladie de Lyme (quelques cas décrit en montérégie) Ostéochondrose disséquante (chez ladolescent: bout du cartilage articulaire qui se sépare avec los sous condral) Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthèse de nuit et ostéotomie vers 4 ans si pas damélioration) Hyperlaxité ligamentaire Vasculites et connectivites Inégalité des membres inférieurs

23 Dysplasie de la hanche congénitale Faire le barlo et ortolani chez tous les nouveaux nés Si examen équivoque, faire une échographie Traitement: Harnais de Pavlik pendant 2-3 mois si lenfant à moins de 6 mois. Si lenfant à plus de 6 mois, réduction sous anesthésie générale Inégalité des membres inférieurs

24 Approche systématique Devant tout patient avec une boiterie faire un bon examen physique de tout le membre inférieur, incluant la hanche Orienter le diagnostique selon lâge et lhistoire R-X, si R-X hanche (cliché AP et grenouille) VS, CRP si dans le doute dun processus infectieux ou inflammatoire FSC Lanamnèse, lexamen physique, le R-X, la VS, CRP et la FSC devrait au moins éliminer les choses grave

25 DDx: Selon lâge et selon la présence de douleur Pathologies douloureusePathologies non douloureuse Enfants de 1 à 3 ans - Arthrite septique/ostéomyélite -synovite transitoire -diskite intervertébrale -Arthrite juvénile idiopathique -néoplasie (leucémie, métas) -abus physique - Dysplasie de la hanche -maladie neuromusculaire (palsie cérébrale) -inégalité longueur des membres inférieurs Enfants de 4 à 10 ans -Arthrite septique/ostéomyélite -synovite transitoire -trauma -Maladie de Legg-Calvé-Perthes (phase aigue) -discite intervertebrale -Arthrite Juvénile Idiopathique -Crise danémie falciforme Néoplasie (leucémie, tumeur osseuse, métas) -Maladie de Legg-Calvé-Perthés (phase chronique) -Dysplasie de la hanche -Maladie neuromusculaire (palsie cérébrale, dystrophie musculaire) Enfants de plus de 11 ans - Trauma -Arthrite septique/Ostéomyélite -Glissement épiphysaire fémoral -Osgood-Schlatter -Arthrite Juvénile Idiopathique -Crise danémie falciforme -Néoplasie (leucémie, tumeur osseuse, métas) -Glissement épiphysaire fémoral -Inégalité longueur membres inférieurs -maladie neuromusculaire -scoliose

26 Conclusion Boiterie souvent bénigne, mais il faut toujours exclure: Arthrite Septique Ostéomyélite Legg-Calvé-Perthes Glissement épiphysaire Néo (plus rare) mais toujours y penser!

27 Bibliographie Berkowitzs Pediatrics. A primary care approach. 3 rd edition. Cool D. Berkowitz. Netters Orthopaedics. Walter B. Greene. First Edition Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique. Weber. 2eme édition uptodate. eKey=EM%2F4721 screening.jpg

28


Télécharger ppt "La Boiterie Chez LEnfant Ophélie Arlet R1 Médecine Familiale McGill University."

Présentations similaires


Annonces Google