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Conférence ECN Méthodologie Perrine & Camille Août 2011.

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1 Conférence ECN Méthodologie Perrine & Camille Août 2011

2 Exemples et Conseils … Méthodologie générale Stratégies de réponses Organisation dans lannée

3 Méthodologie générale

4 Organisation de la copie MOTS CLES écrits en majuscules Ecrire lisiblement Pas de rédaction, pas de phrases, pas de ponctuation Tirets Style télégraphiques Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot clé.. MOTS CLES EXCLUSIVEMENT à 35 mots par dossier Montre et gestion du temps ++

5 Noter clairement le numéro de la question Tirer un trait entre chaque question, ou une page par question Ne pas relire ses réponses Relire – Énoncé – Brouillon ++

6 Brouillon LECTURE REFLEXE – TIROIRS ++++ Lister les ZEROS à la question auxquels se rapporte litem traité

7 Femme Jeune – ß-hcg – Contraception (arrêt? Instauration?) Enfant – Autorisation parentale de soins – Carnet de santé – Vaccins à jour – Stop tabagisme passif – Contexte psycho-social (maltraitance…) Diabète – Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu – Surveillance glycémie – Régime dibétique – Équilibre du diabète – Recherche complications du diabète Alcool – Sevrage OH – Prévention DT Hydratation +++ Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP) Benzodiazépines – Contexte social

8 Tabac – Sevrage tabac – Bilan FdR CV (AOMI…) Médicament – Arrêt ? Poursuite? – +/- ttt alternatif Plaie cutanée – Statut vaccinal tétanos (interrogatoire) – SAT VAT – Exploration, asepsie, parage, suture Saignement – Bilan prétransfusionnel (carte de groupe 2 determinations, Rhésus, RAI) Fièvre – Hémocultures x 3 – Prélevéments infectieux locaux (ECBU, RP..) – Recherche et ttt PORTE dENTREE ++

9 Pacemaker – CI à lIRM – Endocardite Cœur droit – Retirer si décès … et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques… Gain de points +++

10 Techniques de Réponse ECN Fine Stratégie ++++

11 Quel est votre diagnostic ? 5 types de diagnostics : PECDT – Diagnostic P OSITIF – Diagnostic E TIOLOGIQUE – Diagnostic de GRAVITE : recherche C OMPLICATIONS – Diagnostic D IFFERENTIEL – Diagnostic de T ERRAIN

12 Diagnostic Complet LASPECT – L ocalisation (côté..) – A igu – Chronique- Subaigu – S évère – Bénin – P oussée (si oui : facteur déclenchant) – E tiologie probable – C omplications, signes de gravité – T errain, comorbidités Traduire lénoncé ++

13 Exemple Diagnostic complet : Etiologie infectieuse, bactérienne Probable érysipèle aigüe de la jambe droite ou dermohypodermite inflammatoire infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante localisée unilatérale de la jambe droite non compliquée chez une femme de 62 aux antécédents dHTA, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité

14 Justification dun Diagnostic TA FAC PD – T errain – A ntécédents – Par argument de F réquence – A namnèse – C linique Signes cliniques présents dans lénoncé Signes à rechercher Signes de gravité Signes négatifs ++ – P araclinique (biologie, Imagerie …) – Diagnostic D ifférentiel (signes négatifs ++)

15 Quel est votre examen clinique ? 1)INTERROGATOIRE +++ 1)EXAMEN PHYSIQUE - examen bilatéral et comparatif - schéma daté signé colligé dans le dossier médical 3) Examens inclus dans lexamen clinique -Dextro -ECG -BU -FO si ophtalmo

16 Diagnostic Etiologique ? Etiologie à évoquer Idiopathique Iatrogène Infectieux Inflammatoire Immuno / Auto-immun Métabolique Médicamenteux Vasculaire Dégénératif Tumoral Traumatique Toxique Congénital

17 Quels Examens Complémentaires? Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER) – Soit : le diagnostic est clinique – Soit : Urgence médico-chirurgicale Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge Pronostic vital engagé Préciser – En urgence – Respect des précautions et CI TDM injecté en labsence – Dinsuffisnace rénale sévère – De diabète – Dallergie au produit de contraste iodé Précautions – TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO, Mucomyst..

18 Quels Examens Complémentaires ? A- à visée DIAGNOSTIQUE 1) diagnostic Positif 2) diagnostic Etiologique 3) diagnostic de gravité – Complications 4) diagnostic Différentiel 5) diagnostic de Terrain B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE C- à But THERAPEUTIQUE D- pour la SURVEILLANCE

19 Quels résultats en attendez-vous ? Il peut être NORMAL ++ – Ce qui nélimine pas le diagnostic Autres résultats – Signes DIRECTS – Signes INDIRECTS – Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS – Signes NEGATIFS ++

20 Question dIMAGERIE : plan de Réponse 1)TYPE dimagerie 2) DESCRIPTION de limagerie -Diagnostic Positif -Diagnostic Etiologique -Diagnostic de gravité – Complications -Diagnostic Différentiel -Diagnostic de Terrain 3) INTERPRETATION : Conclusion

21 1) TYPE dimagerie : TDM ou IRM Organe : cérébral Coupe : axiale, frontale.. Localisation : coupe passant par les ventricules latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)… Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale Acquisition : – TDM : avec ou sans injection de produit de contraste iodé – IRM : avec ou sans injection de chélate de gadolinium + séquence : T1, T2, T2 *, T2 Flair…

22 1) TYPE dimagerie : Radiographie standard Organe : genou Coté: gauche Incidence : Face, Profil, ¾… Position : Extension, flexion, shuss..

23 2) DESCRIPTION Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas dinterprétation ++ – Radiographie : opacité / hyperclarté – Échographie : hyper/hyo-échogène – TDM : Hyper/hypo- densité – IRM : Hyper /hypo- signal – Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation

24 Diagnostic positif Description simple Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens – Vallée sylvienne – Citernes de la base du crâne – Sillons de la région frontale Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux Etendue Caractère récent Œdème cérébral réactionnel

25 Diagnostic de gravité Compliqué dun œdème cérébral Effet de masse Compression des ventricules latéraux (cornes latérales comprimées de façon bilatérale) Effacement des sillons corticaux Compliquée dune inondation ventriculaire bilatérale

26 diagnostic différentiel : signes négatifs Autres structures normales Anévrysme non visualisé (très rarement) Diagnostic de Terrain (sujet âgé): Atrophie cortico-sous-corticale liée à lâge

27 CONCLUSION – INTERPRETATION À la fin seulement : -imagerie en faveur dune hémorragie sous arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère, étendue, compliquée dun œdème cérébral important et dune hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave - compatible avec les signes cliniques de la patiente

28 Prescription dune imagerie Radiographie standard Organe Coté Incidence : F, P, ¾,.. En extension, en flexion… En labsence de CI : grossesse..

29 Prescription dune IRM (en urgence) Organe : IRM cérébrale Coupe axiale, sagittale.. En séquence pondérées T1, T2, T2 *, T2 Flair… + séquence de diffusion avec cartographie ADC + séquence de perfusion avec injection de chélate de gadolinium Si pas dIRM disponible : TDM cérébral En labsence de CI : objet métallique (pacemaker ; valve cardiaque mécanique, prothèse..)

30 Prescription dun TDM (en urgence) TDM Organe : TDM cérébral Coupe sagittales et axiales, Coupe centrée sur… Sans puis avec injection de PdC iodé En labsence de CI : insuffisance rénale sévère, diabète, allergie au PdC iodé

31 Quelle est votre Prise en Charge ? PEC diagnostique PEC thérapeutique

32 PEC Thérapeutique Hospitalisation Conditionnement Traitement Etiologique (porte dentrée, facteur déclenchant ++) Traitement Symptomatique Traitement Curatif Traitement Complications Traitement Terrain, décompensation de tares Traitement Préventif Soins Associés Surveillance

33 Hospitalisation ( en urgence) Hospitalisation / Ambulatoire Ou ? Service de médecine, proximité dun service de réa… +/- triade – Urgence médico-chirurgicale – Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement Arrêt des médicaments CI

34 Conditionnement 1) Hospitalisation 2) Repos au lit 3) Position du patient : Trendlenbourg, membre surélevé… 4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)

35 5) Tuyaux -VVP x 2 -bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, PEC état de choc -SNG -En aspiration douce, compensation des pertes volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de stress : IPP -O2 – LVAS -+/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2 95% -Sonde urinaire -SAD, CSP

36 6) Education, Information patient 7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc…) 8) Prévention des complications du décubitus - MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive, Sce Plaq x 2/semaine) - Escarre : soins de nursing, renutrition, hydratation - ulcère de stress : IPP - Kiné : motrice, respi …

37 9) Surveillance REPETEE Scope, monitoring cardiotensionnel continu, constantes /4 heures

38 Traitement symptomatique 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre des troubles hydroélectrolytiques Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche) Antispasmodiques, Antipyrétiques, Antiémétiques, Anxiolytiques, Anticonvulsivants… Relais traitements

39 Relais médicamenteux (PMZ) Arrêt ADO – Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte – Surveillance glycémie capillaire x 3/jour – Régime diabétique Arrêt AVK – Relai héparine IVSE – Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine..

40 Traitement Curatif Traitement médical ou traitement chirurgical ++ – Traitement non médicamenteux (en 1 er !) – Traitement médicamenteux

41 Traitement médical médicamenteux Classe du médicament, famille Nom DCI +++ +/- nom Commercial ® Voie dadministration +/- posologie Durée de ttt +++ Mesures associées au traitement

42 Angine érythémato-pultacée bactérienne Antibiothérapie ß- lactamine Pénicilline Pénicilline A Amoxicilline (CLAMOXYL ®) 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir) Durée 6 jours

43 Traitement étiologique +++ Facteur déclenchant Porte dentrée

44 Prévention en infectieux Ttt préventif MDO DRASS Isolement infectieux patient, mesures dhygiène Ttt porte dentrée Vaccins Prophylaxie de lentourage Dépistage et traitement des partenaires - sujets contacts Rapports sexuels protégés Règles Hygiénodiététiques

45 Soins associés VIKINGS Vaccins Infectieux : Prévention Kinésithérapie Information, Education du patient Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique Gestion pluridisciplinaire Psychosocioprofessionnelle Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)

46 Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle PSYCHO – Soutien psychologique du patient et de son entourage – Association de patients SOCIO – PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins – Ordonnance bizone de PEC à 100% – Aide à domicile PROFESSIONNEL – Arrêt de travail – Certificat CMI descriptif AT/MP – Adaptation du poste de travail (ergothérapie), reclassement professionnel, licenciement, invalidité)

47 Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS E ducation du patient, information, annonce du diagnostic, soutien du patient et de lentourage D iététique, RHD : information sur les facteurs aggravants, liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants, pas dautomédication U rgence : enseigner au patient et à son entourage les signes de décompensation (reconnaître lurgence) et la CAT C arte + Carnet de suivi + Association de patients A vie le traitement : observance pr I se en charge MULTIDISCIPLINAIRE PEC psycho-socio-professionnelle S urveillance : répétée, suivi à vie

48 Attention … Liste exhaustive : plan à avoir en tête Timing… 30 à 35 mots clés…. sadapter à la question, mettre ce qui est demandé et pertinent !

49 Bloc opératoire Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique.. Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA ) Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2 déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI) A jeûn Arrêt médicaments: – traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire, IEC Consultation danesthésie +/- Commande de sang EFS Information éclairée, consentement du patient

50 Réalisation hémocultures ALARMES – Avant toute antibiothérapie, en urgence – Lit du malade : Sur VVP – Asepsie stricte – Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h) – au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C) ou lors des sueurs ou des frissons – Ensemencement : une PAIRE dhémocultures en milieu aérobie et anaérobie – Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu de la suspicion diagnostique, demander examen direct, mise en culture et antibiogramme

51 Antibiothérapie : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à lantibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : -Labsence de contre indications (allergie, grossesse) -La fonction rénale -Lantibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures Puis la molécule et la durée+++

52 Hypothèses face à la persistance de la fièvre : 1) Echec du traitement – Non observance – Patient immunodéprimé – Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux Collection, abcès, Autre foyer – Absence déradication de la porte dentrée – Echec de lantibiothérapie : innefficace Si lATBthérapie est probabiliste – Pari microbien inexact – Germe non sensible Si lATBthérapie est documentée – Posologie insuffisante – Intéraction médicamenteuse – Mauvaise diffusion tissulaire

53 2) Erreur diagnostique – Infection non bactérienne – Fièvre non infectieuse 3) Complication fébrile propre à la maladie – Foyer secondaire : embole septique à distance 4) Complication iatrogène – MTEV post alitement : TVP, EP – Veinite, lymphangite – Allergie – Fièvre aux antibiotiques – Infection nosocomiale Infection urinaire Infection liée à un cathéter (VVC, VVP) Pneumopathie

54 PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++ Repos au lit strict Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur) Immobilisation antalgique : attelle/ corset Cryothérapie : application locale de glace Kinésithérapie antalgique Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation, biofeedback Radiothérapie antalgique en cancéro palliative

55 B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale CO- ANTALGIQUES Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam), Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID) ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier ) Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA *palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os Espacer les prises dau moins 6 heures Si insuffisant *palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j per os Si insuffisant *palier 3 OMS : morphine per os

56 Réflexes morphiniques - en titration ++ - doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur /EVA -évaluation répétée - prévention EI digestifs (lutte contre la constipation et les nausées, vomissements) - surveillance tolérance : fréq respi, conscience - surveillance efficacité : EVA - si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur une ordonnance sécurisée

57 Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié, pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : - annonce par le médecin référent du patient - patient seul ou accompagné dune personne de confiance désignée par lui même Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre dune consultation dannonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

58 Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic, la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, lévolution prévisible avec et sans ttt, le ttt, ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en sassurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: sadapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire

59 Opposer le diagnostic : dans lintérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans lignorance dun diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à lentourage - associations de patients Evaluation de - la connaissance qua le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

60 Conseils dorganisation de travail dans lannée

61 Exemple dOrganisation Faire des cas cliniques ++++ et cours théoriques (items) au 1 er semestre (sept à déc : 1 er tour) : – cours théoriques > cas cliniques (spé) 2è partie de lannée (janv à avril, 2è et 3è tours) : – cas cliniques (indifférenciés) > cours Mai : mois de dispo : – cas cliniques indifférenciés, annales +++

62 Méthodo +++ Faire les annales La différence de points et de classement à lECN se fait sur la METHODO et non les connaissances ….

63 Cas cliniques ++ Confs de la fac x 2/semaines Sous-Confs x 1 à 2/semaines Concours blancs +++ – Hippocrate x 2 – Sanofi x 2 – Concours blancs de la fac

64 Sous-confs Groupe 3 à 4 personnes (max) 1 fois par semaine en plus des confs de la fac au début, puis augmenter le rythme Mois de dispo : sous confs tous les jours +++ Une sous conf = 3 dossiers Durée : 50 min par dossier Pas dabréviations, rédaction entière Correction : échanges de copies, et compter les points. Mémos et fiches (mod 1, 4 et 6 ++)

65 Dernier tour Lister les items qui tombent +++ Relire ECN des 2 années précédentes Relire ECN blanches Sanofi/Hippocrate de lannée Annales +++ (équivalent dun tour, beaucoup ditems revus) Fiche oubli

66 Exemple de fiche oubli A jeun SAT VAT Arrêt de travail MDO Ttt porte dentrée

67 Sites Web à consulter (conférences de consensus et recommandations des sociétés savantes +++) site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la rédaction dun cas clinique ECN : Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE +++ – Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de lannée) – Liens utiles pour lECN – Documents des conférenciers de lannée


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