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Conférence de Méthodo Correction sujet 1 Perrine Boucheix

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Présentation au sujet: "Conférence de Méthodo Correction sujet 1 Perrine Boucheix"— Transcription de la présentation:

1 Conférence de Méthodo Correction sujet 1 Perrine Boucheix

2 Vous recevez aux urgences une jeune femme de 19 ans présentant des maux de tête. Elle est prostrée sur le côté, vous parle peu et souhaite être dans le noir. Votre examen clinique, entrecoupé par les vomissements de la jeune fille, révèle une raideur de nuque, un score de Glasgow à 14. La pression artérielle est de 127/81, le pouls à 105 bpm et la température à 38,8°C.

3 Question 1 Quel est le diagnostic le plus probable selon vous? Diagnostic complet ++ Et la Justification ++

4 Probable Méningite aigue sévère Détiologie Infectieuse Bactérienne Compliquée Avec présence de signes de gravité : probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue méningite non associée à un purpura fulminans Chez une jeune femme de 19 ans

5 Diagnostic complet Diagnostic positif : Probable Méningite aigue sévère Diagnostic étiologique : Détiologie Infectieuse Bactérienne Compliquée Diagnostic de gravité : Présence de signes de gravité : probable HTIC (HyperTension IntraCrânienne) aigue Diagnostic différentiel : signes négatifs ++ méningite non associée à un purpura fulminans Diagnostic de Terrain :Chez une jeune femme de 19 ans

6 Diagnostic Complet LASPECT – L ocalisation (côté..) – A igu – Chronique- Subaigu – S évère – Bénin – P oussée (si oui : facteur déclenchant) – E tiologie probable – C omplications, signes de gravité – T errain, comorbidités

7 Justification Terrain : femme jeune (19 ans) Par argument de fréquence Clinique : céphalée fébrile – Signes généraux Sd infectieux ( Fièvre à 38,8°C, asthénie) – Signes neurologiques : Céphalées Sd méningé clinique – Raideur de nuque – Photophobie – Prostration Signes de gravité associés : signes dHTIC – vomissements Somnolence, score de Glasgow à 14 Diagnostic différentiel : Signes négatifs : pas de signes de choc septique : tension artérielle conservée, pas de signes cutanés en faveur dun purpura fulminans

8 Justification dun diagnostic TA FAC PD – T errain – A ntécédents – Par argument de F réquence – A namnèse – C linique Signes cliniques présents dans lénoncé Signes à rechercher Signes de gravité Signes négatifs ++ – P araclinique (biologie, Imagerie …) – Diagnostic D ifférentiel (signes négatifs ++) Et traduire lénoncé

9 Question 2 Quelle sera votre prise en charge ? PEC Diagnostique et PEC Thérapeutique

10 PEC Diagnostique – Urgence médicale – Mise en jeu du pronostic vital – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement PEC diagnostique : – Examen clinique soigneux (dont interrogatoire) – Examens paracliniques

11 Examen clinique Interrogatoire : antécédents médico-chirurgicaux, description de la douleur de céphalée, début, intensité, localisation.. Examen clinique minutieux : – signes généraux : contrôle de lévolution de la température, – signes neurologiques : recherche de signes de Koernig et Brudzinski, recherche de signes de gravité et dHTIC : vomissements en jet, flou visuel, troubles de conscience, obnubilation, torpeur, ralentissement psychomoteur, coma

12 Examens paracliniques Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement Face aux signes de gravité (HTIC) : examens paracliniques réalisés après administration du ttt curatif (ATB) : exception …

13 Urgence Thérapeutique : ordre à respecter Hospitalisation en urgence en réanimation Antibiothérapie curative en urgence (ttt étiologique) ++ TDM cérébral PL Bilan biologique (ne pas attendre les résultats de coag pour la PL)

14 Imagerie Cérébrale en urgence, après ttt curatif, TDM cérébral En Coupes sagittales et axiales, Sans puis avec injection de PdC iodé En labsence de CI : – insuffisance rénale sévère, – diabète, – allergie au PdC iodé

15 Biologie ß-hcg sériques (PMZ) NFS plaquettes Coagulation : TP, TCA (ne pas attendre résultats) Ionogramme sanguin, urée, créatinine CRP

16 Ponction Lombaire En urgence Après TDM cérébral face au Sd HTIC, si pas de contre indications (engagement) Exception : Après antibiothérapie face à la gravité Ponction lombaire avec analyse macroscopique (liquide hypertendu, clair, purulent..), Et analyse microscopique : étude cytologique, biochimique bactériologique ( examen direct, cultures et antibiogramme), PCR sur le LCR à visée diagnostique

17 Bilan Infectieux complet Hémocultures répétées, 3 paires aérobies et anaérobies (au moins une série avant ATB!) PCR méningocoque et pneumocoque sur le LCR Recherche dAg soluble méningocoque et pneumocoque sur le LCR Antigénurie pneumocoque +/- (manque de Sen et Spé : pas en 1è intention)

18 PEC Thérapeutique En urgence Hospitalisation en service de réanimation ou de soins intensifs

19 Traitement étiologique curatif Traitement médical Antibiothérapie Parentérale voie IV, Bactéricide Active sur les germes présumés (pneumocoque et PSDP, méningocoque) large spectre Probabiliste puis Secondairement adaptée à lantibiogramme, à bonne pénétration tissulaire, à dose méningée, adaptée à labsence de contre indications (allergie, grossesse), la fonction rénale, lantibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures

20 ß- lactamines voie IV Céphalosporine 3è génération C3G Ceftriaxone (ROCEPHINE®) En urgence À dose méningée 100 mg/kg/24h Durée 7 à 21 jours selon le résultat bactériologique de la PL NB : biATB C3G + Amoxicilline uniquement si forte suspicion clinique de Listéria associée

21 Antibiothérapie adaptée : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à lantibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : -Labsence de contre indications (allergie, grossesse) -La fonction rénale -Lantibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures

22 Conditionnement Repos lit strict Pose 2 VVP de bon calibre SNG en aspiration douce seulement en cas de vomissements incoercibles Réhydratation, correction des troubles hydroélectrolytiques Information de la patiente et de son entourage sur la pathologie Prévention des complications du décubitus prévention MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive (à débuter 12h après la PL minimum), Sce Plaq x 2/semaine Surveillance répétée clinique et paraclinique de lefficacité et de la tolérance du traitement

23 Traitement symptomatique Antalgiques – Après autoévaluation de la douleur par EVA répétée – Palier 1 OMS, paracétamol (IV car vomissements) 1g x 4/jour Antipyrétiques Antiémétiques

24 Traitement étiologique Ttt de la porte dentrée Si pneumocoque : rechercher une rhinorrhée (brèche ostéo méningée.. Bilan ORL)

25 Traitements adjuvants Corticothérapie voie IV En attendant lidentification bactério de lantibiogramme

26 Traitement préventif Si méningocoque: – MDO auprès de la DRASS – Isolement respiratoire – Enquête autour du cas – Recherche et ttt préventif des sujets contacts Si Listeria – MDO auprès de la DRASS – Enquête sanitaire – Règles hygiénodiététiques

27 Mesures associées Information, éducation de la patiente Arrêt de travail Vaccin anti pneumococcique Surveillance clinique et paraclinique

28 Question 3 Cinq jours plus tard, alors que la patiente va mieux, elle vous signale quelle se sent essoufflée, même en restant dans sa chambre dhôpital, et elle se plaint dune douleur à la base du thorax à droite. A lexamen clinique, vous retrouvez un mollet gauche induré et rouge. Quel est votre diagnostic ? Et votre prise en charge thérapeutique ?

29 Maladie thromboembolique veineuse MTEV Aigue, sévère, symptomatique Probable TVP (thrombose veineuse profonde) surale gauche Compliquée Signes de gravité : probable embolie pulmonaire sous segmentaire droite aigue symptomatique sévère Facteur favorisant : décubitus et alitement prolongé lors de lhospitalisation, Sd inflammatoire récent et infection Terrain : chez une femme jeune de 19 ans, dans un contexte de méningite aigue bactérienne à J+5

30 Justification Terrain : femme jeune 19 ans Par argument de fréquence Signes cliniques – Signes veineux périphériques en faveur dune TVP MI G: Sd inflammatoire local : mollet érythémateux, induré – Signes respiratoires en faveur dune EP compliquant la TVP dyspnée, douleur basithoracique droite – Signes négatifs : pas de détresse respiratoire, pas détat de choc (pas dinsuffisance cardaique droite secondaire à une EP massive) Pas darguments en faveur dun diagnostic différentiel Facteur déclenchant : alitement prolongé, Sd inflammatoire et Sd infectieux récent (J+5)

31 PEC thérapeutique – Urgence médicale – Mise en jeu du pronostic vital – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement Hospitalisation en service de médecine

32 Conditionnement Ttt symptomatique Ttt curatif étiologique Ttt préventif Mesures associées Surveillance

33 Traitement Etiologique Curatif En urgence Ttt médical A- ttt non médicamenteux ++++ B- ttt médicamenteux

34 Ttt non médicamenteux Repos au lit strict (au moins 48h danticoagulation efficace avant le lever), puis lever et mobilisation précoce Bandes de contention classe 2 bilatérales Hydratation importante Surélévation du membre inférieur gauche (lutte contre lœdème) Arceau de protection sur le Migauche O2 si besoin, pour SpO2 95%

35 Traitement médicamenteux En urgence (avant le TDM) Anticoagulation CURATIVE par voie parentérale – Héparine IVSE (HNF) – Bolus 50 UI/kg puis IVSE 500 UI/kg/24h – Surveillance TCA: Objectif TCA 2 à 3x le témoin – Surveillance plaquettes x 2/semaine Introduction relai AVK précoce dès J1 (warfarine COUMADINE® AMM ),INR à 48h, objectif INR 2 à 3 (PMZ ECN 2004) durée du ttt par AVK 6 semaines +++ (ECN 2004) Arrêt HNF dès que INR >2 à 24h dintervalle

36 Mesures associées Information, éducation du patient aux AVK Poursuite ATB antérieure CI à la contraception oestroprogestative ++ (PMZ : zéro à la question si non stipulé) Autre méthode de contraception si multipare :stérilet, si nullipare : moyens locaux Arrêt tabac Surveillance

37 Question 4 Au cours de votre bilan biologique de routine, les analyses sanguines vous font découvrir fortuitement que la patiente est atteinte dune hémopathie maligne sévère. Comment annoncerez vous ce diagnostic à la patiente ?

38 Moyen Mnémo : MUCOVISCIDOSE Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié, pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité Qui : annonce par le médecin référent du patient patient seul ou accompagné dune personne de confiance désignée par lui même Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre dune consultation dannonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

39 Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic, la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, lévolution prévisible avec et sans ttt, le ttt, ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en sassurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: sadapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire

40 Opposer le diagnostic : dans lintérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans lignorance dun diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à lentourage - associations de patients Evaluation de - la connaissance qua le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

41 Questions des Modules Toujours à la fin du cas clinique: lors du manque de temps Points faciles … à na pas manquer! Fiches mémo Par cœur !!


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