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Antibiothérapie des infections sévères à streptococcus pyogènes Karine Faure MCU-PH Unité des maladies infectieuses Service de Gestion du Risque Infectieux.

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1 Antibiothérapie des infections sévères à streptococcus pyogènes Karine Faure MCU-PH Unité des maladies infectieuses Service de Gestion du Risque Infectieux et des Vigilances CHRU de Lille Journée Régionale de Pathologie Infectieuse 16 septembre 2008 Lille Absence de conflit dintérêt sur le sujet

2 Streptococcus pyogenes Streptocoque hémolytique du groupe A, cocci à Gram positif isolé de lésions cutanées, voies respiratoires, sang, exsudats, autres sites habituellement stériles Présentation clinique variée de la simple infection des voies respiratoires supérieures à la fasciite nécrosante Regain dintérêt depuis recrudescence des cas en 1980 Surveillance coordonnée par lOMS: caractéristiques démographiques, facteurs de risque, présentation clinique, caractéristiques microbiologiques

3 Manifestations cliniques Infections suppuratives Non invasives Pharyngite, angine hiver Infection cutanée (impétigo) été Invasives : DermoHypodermite Bactérienne (DHB), DermoHypodermite Bactérienne Nécrosante (DHBN), Bactériémie, fièvre puerpérale, méningite, arthrite…+/- Syndrome de Choc Toxique Streptococcique (SCTS) Toxique :Scarlatine (angine et éruption caractéristique) Complications non suppuratives Rhumatisme articulaire aigu Syndromes neurologiques Glomérulonéphrite aiguë Nécroses des tissus mous, bactériémie et SCTS entrainent le décès dans 1/3 des cas, malgré le traitement chirurgical et la réanimation

4 Infections invasives Définition des cas USA : infection avec isolement de SBHA dun site habituellement stérile ou dans un site non stérile si isolement associé à une DHBN ou un SCTS (défini par consensus US) Canada : infection avec isolement de SBHA dun site habituellement stérile ou dun site non stérile si signes de gravité incluant SCTS, DHBN, bactériémies isolées et infections localisées (méningites, arthrites…) SCT et DHBN sans isolement de SBHA sont aussi reconnus comme des cas

5 En post partum, chez la mère, elles comprennent les bactériémies, les endométrites, les péritonites, les DHBN, les pyélonephrites, les SCTS chez lenfant : infection néo-natale le SBHA étant souvent isolé de sites non stériles chez la mère comme chez le nouveau-né France : DHBN a été définie par la Conférence de consensus SPILF / SFDermatologie (Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge – 26/01/2000) Méd Mal Infect 2000; 30: 241-5;

6 Avant les antibiotiques 50% des décès post-partum Décès chez les brûlés RAA => valvulopathie 1970 : régression majeure par utilisation de la Pénicilline dans les pays développés 1980 : Epidémies de RAA (USA), recrudescence des SCT et des cellulites

7 SBHA et antibiotiques Reste constamment sensible à la Pénicilline G/V Progression en France de la résistance aux macrolides (type MLSb constitutif surtout -gène ermB) 21% en 2003 versus 5-9% en 2001 Télithromycine également concernée : 16% de R Pristinamycine constamment active MAIS pas utilisable chez les moins de 6 ans Place du linezolide, des glycopeptides, de la tigécycline, de lertapénème ?

8 Le clone emm1 Le plus fréquent (infections invasives) : environ 1/3 souches Absence de résistances aux antibiotiques Gènes des exotoxines SpeA et SpeB (SMEZ) Le clone emm28 Fréquent (angines puis infections invasives) : Multirésistant aux antibiotiques (bacitracine, streptomycine, kanamycine, macrolides, lincosamides et streptogramines B) Gènes des exotoxines SpeB et SpeC

9 Prise en charge Evaluer la gravité: indication de réanimation? Pour DHBN/FN : lutter contre lhypovolémie, les troubles de la coagulation, le catabolisme Indication chirurgicale? (DHBN/FN, pyomyosite, collection profonde…). URGENT si indiqué +++ Choix antibiotique selon type de situation (plurimicrobisme, difficultés daccès au site, défaillance viscérale -rein, foie, coeur…-), évolution des résistances (attention macrolides chez allergique aux BL) Discuter loxygénothérapie hyperbare pour les DHBN/FN SCTS : Immunoglobuline IV ?, antibiotique anti-toxine

10 Prise en charge Pas détude randomisée, mais on estime : Urgence thérapeutique Les pénicillines restent la référence pour la plupart des situations Association en fonction de la localisation et des bactéries éventuellement associés (prouvés ou suspectés) Suppression du foyer bactérien: chirurgie/drainage + pénicilline Prévention ou traitement du choc toxinique: antibiotique inhibant la synthèse protéique: Clindamycine, érythromycine, pristinamycine Autres: linézolide, tigécycline, quinupristine-dalfopristine Immunoglobulines IV ? (Anticorps contre les toxines, blocage de lactivation des lymphocytes T)

11 Antibiotiques anti-toxines Coyle EA, AAC 2003

12 Choix antibiotique Pneumonie : Pénicilline A ± aminoside (gentamycine) Pleurésie purulente : idem. Discuter drainage à la 48 ème heure (cloisonnement) Septicémies et endocardites : Pénicilline G ou A + aminosides (gentamycine) Méningite : Pénicilline A ± rifampicine Ostéo-arthrite : Pénicilline A ± rifampicine. Discuter lavage à la 48 ème heure si réponse non satisfaisante SCTS: traitement selon porte dentrée qui doit être éradiquée rapidement.

13 En cas dallergie Vérifier les caractères de « lallergie » ! Si allergie précoce et grave aux Pénicillines, comme la prise en charge se fait à lhôpital, Céphalosporines à 1/2 vie courte, actives sur SBHA, sous surveillance renforcée et en commençant en IV lente. Si CI aux céphalosporines, dans lattente ATBG, glycopeptides (Vancomycine en perfusion continue si méningite) DHBN/FN : Glycopeptides, Quinupristine- Dalfopristine, tigecycline ou linezolide ? + anti- anaérobies/BGN si infection mixte

14 Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves Consensus SFAR 2004 Lantibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent Le choix de lantibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de lexamen direct : atteinte des membres et de la région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou nétilmicine ; gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la gentamicine ou de la nétilmicine ; gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou imipénème associé à de lamikacine. Loxygénothérapie hyperbare na pas montré, de façon méthodologiquement satisfaisante, son efficacité. Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des évolutions défavorables. Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.

15 IDSA guidelines, nov 2005

16 FN ou SCTS: clindamycine + pénicilline (A-II) Pénicilline: justifiée par résistance aux macrolides Clindamycine: effet anti-toxinique, modulation cytokines, efficacité supérieure pénicilline (études observationnelles) Immunoglobuline IV: incertitude (B-II). (rationel scientifique mais variabilité de lefficacité et manque de données)

17 The Safety and Efficacy of Daptomycin for the Treatment of Complicated Skin and Skin- Structure Infections Deux études multinationales, multicentriques, comparatives, randomisées, en double insu Daptomycine 4 mg/kg IV / 24 h 7-14 days Comparateurs Vancomycine 1 g IV / 12 h OU Pénicilline semi- synthértique Penicillinase-resistante 4 à12 g IV par j (modifications autorisées selon résultats des cultures) Nombreux critères dexclusion dont bactériémie, nécessité de chirurgie Peu dinfections cutanées graves En létat actuel des données, CUBICIN na pas démontré quil apportait une amélioration du service médical rendu par rapport aux thérapeutiques utilisées dans la prise en charge actuelle des infections compliquées de la peau et des tissus mous (ASMR V) Arbeit RD. Clin Infect Dis. 2004;38: HAS, commission de transparence 2006

18 Infections de gravité modérée, rares bactériémies Principales réserves sur le SARM, inclusions dinfections à P. aeruginosa, …

19 Chirurgie dans les DHBN/FN Fondamentale Débridement précoce et complet de tous les tissus nécrosés Drainage et excision de tous les fascias atteints jusqu'à saignement de la tranche de section Prélèvements microbiologiques multiples Evaluer quotidiennement la nécessité dune reprise, au bloc si besoin (douleur +++)

20 Traitements adjuvants dans les DHN/FN Oxygénothérapie hyperbare Résultats très variables : Mortalité 13 à 30 % vs 25 à 71 % HAS janvier 2007: lOHB est recommandée dans cette indication en traitement adjuvant, par consensus dexperts sans être soutenue par des données de haut niveau de preuve (type 1, niveau C). Position des sociétés savantes : linfection nécrosante des tissus mous constitue une indication validée de lOHB, en dépit dun faible niveau de preuves. Il sagit dune pratique professionnelle reconnue.

21 Traitements adjuvants dans les DHN/FN Immunoglobulines polyvalentes Pas de démonstration à ce jour Efficacité théorique en cas de SCTS Etude en double aveugle, contre placebo: Absence damélioration de la survie et de progression de la FN


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