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Légionellose sous traitement anti-TNF-alpha Dr Douadi Youcef Service de Pneumologie Maladies Infectieuses et Tropicales.

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1 Légionellose sous traitement anti-TNF-alpha Dr Douadi Youcef Service de Pneumologie Maladies Infectieuses et Tropicales

2 Légionelloses : épidémiologie En 2003 : 1044 cas déclarés 5 % PAC Incidence :2/ habitants Létalité 14 % 15 à 30 % USI Rev Mal Respir 2004 ;21; Rev respir crit care med 1997;156

3 Legionelle Bacille gram négatif Développement intra cellulaire facultatif Bactérie hydrotellurique Réservoirs artificiels Systèmes d eau potable Systèmes de climatisation Matériel médical respiratoire( aérosols,nébulisateurs..) Autres : thermes.. Pas de contamination interhumaine

4 Légionelloses déclarées Données BEH Renforcement de la surveillance

5 Données INVS sur 323 cas déclarés ( Dans 67% des cas, présence dau moins un facteur) Cancer, hémopathie12% Corticoïdes, immunosuppresseurs13% Diabète7% Tabagisme37% Autres (alcoolisme)24% Facteurs Favorisants

6 Manifestations cliniques Infiltrat à la radio de thorax Toux non productive Bradycardie relative Myalgies Confusion diarrhées Cytolyse hépatique, hyponatrémie, hypophosphatémie Insuffisance rénale Edelstein PH, CID 1993

7 Méthodes diagnostiques

8 Répartition des cas par méthodes diagnostiques

9 Traitement: Recommandations Classiquement… Érythromycine, Mais Mauvaise tolérance, Interactions médicamenteuses Échec en particulier en cas de traitement court chez immunodéprimé Efficacité actuellement limitée sur le pneumocoque Recommandations DGS 2004: lérythromycine nest plus lantibiotique de choix la télithromycine ne fait pas mieux que lérythromycine ; lazithromycine savère particulièrement active dans cette indication mais na pas lAMM en France ; les quinolones sont supérieures à lérythromycine et aux macrolides en général (sauf lazithromycine). L association Quinolone- rifampicine est utilisée dans les formes sévères Durée : 21 jours jusque 30 jours dans les formes sévères

10 TNF Toxine de Coley Cytokine produite par de très nombreux types cellulaires 2 types de récepteurs TNFR1(p55)/TNFR2(p75) favorise la capacité de phagocytose des macrophages et intervient dans l'apoptose Bach immunologie Flammarion 1999

11 Tumor necrosis factor alpha antagonist (anti-TNF ) Étarnercept : récepteur soluble Infliximab : anticorps monoclonal Adalimumab : anticorps monoclonal Entre et patients ( AFFSAPS )

12 Tumor necrosis factor alpha antagonist (anti-TNF ) indications Rhumatologie :PR, SA,arthrite chronique juvénile Dermatologie : rhumatisme psoriasique Gastro-entérologie : maladie de Crohn Médecine interne : maladies inflammatoires

13 Tumor necrosis factor alpha antagonist (anti-TNF ): effets indésirables Tuberculose (TNFR1 et formation du granulome ) En 2003 : 350 cas confirmés de TB active sur une estimation de 430,000 patients traités dans le monde Incidence estimée de la TB pour les PR sous anti-TNF => 24.4 / pour les PR aux US => 6.2 / => RR : 4 Fréquence des formes extrapulmonaires +++, Gravité +++ au moins 4/70 décès dus à la tuberculose, Réactivation de lésions préexistantes +++ (délai survenue 12 sem) Infections opportunistes : Histoplasmose; aspergillose; coccidioïdomycoses; Pneumocystoses; CMV Infections bactériennes sévères : Listérioses Légionelloses Germes pyogènes

14 Blanchard ( J of leukocyte biology,1989 ) leucocytes de murine en culture, infectés à Legionella.p + TNF Augmentation de l activité bactéricide Skerrett (J Infect Dis; 1997 ) Ac anti-TNF injectés à des souris infectées à Legionella.p Diminution du recrutement des macrophages au niveau pulmonaire Schlüter (Microbes and infection,2000) Souris K/O:TNFR1 listéria monocytogènes Matsiota-Bernard (Infect immun, 1993) Le TNF alpha exogène inhibe la multiplication intracellulaire de la bactérie, effet temps et concentration dépendant annulé par les anti-TNF Relations TNF - Légionelle

15 Groupe R.A.T.I.O ( Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes) Créé en France en 2001 Multidisciplinaire Enregistrement prospectif Etude cas-témoins A ce jour 11 légionelloses déclarées Fin de l étude 2006

16 Legionelloses et anti TNF en france Incidence en France par an population générale = 2 / patients sous antiTNFα = 33 à 42 / RR X 16,5 à 21 Délai de survenue après début de lantiTNFα : 38,5 (3 à 73 semaines) Age moyen = 51 ans (40 à 69) R.A.T.I.O : Dix cas ( F. Tubach et coll). Dans 8 cas, Présence de corticoïdes Dans 6 cas du méthotrexate.

17 Conclusion Relation significative Education des patients et des médecins prise en charge « agressive » prélèvements microbiologiques multiples traitement présomptifs Intérêt du groupe RATIO Taux de lymphocytes CD4 ?


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