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Régions habitées où laltitude est supérieure à 3000 m > 3000m.

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1 Régions habitées où laltitude est supérieure à 3000 m > 3000m

2 INTRODUCTION 5 à 6 millions de « cardiaques » se promènent en altitude chaque année. Les accidents mortels sont surtout dus à des accidents ou chutes, mais 25 % sont des morts subites. Les modifications hémodynamiques aiguës sont maximales pendant les premiers jours. La majorité des accidents cardiaques surviennent dans les 2 premiers jours après larrivée en altitude

3 Composition de lair : invariable Pression barométrique diminue avec laltitude (P.V= Cte à température constante) Température diminue avec laltitude 1 ° tous les 150 m La vapeur deau se remet sous forme liquide = nuages Humidité de lair diminue avec la baisse de température = air sec

4 Lair est un fluide pesant : 1.29 g/l Au niveau de la mer il exerce une pression de plus de 1 g/ cm² donc plus de 10 T /m². Cest la pression barométrique. Troposphère : phénomènes météorologiques jusquà m Stratosphère : température constante – 60° jusquà m où PBz = 47 mm Hg Ionosphère : au dessus

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6 LES PRESSIONS PARTIELLES Pression partielle dun gaz : proportionnelle à sa fraction Pp G (mm Hg) = F G (%) x P B Pression totale (P B ) = somme des pressions partielles de chaque gaz P B = Σ Pp G P B = PO 2 + PCO 2 + PN 2 Si le mélange gazeux nest pas sec : tenir compte de la Pp en vapeur deau P B = ΣPp + PH 2 O PH 2 O = 47 mmHg Pp G = F G (%) x (P B -47 )

7 Les pressions inspirées des gaz (Fi) dépendent de la pression barométrique et/ou de leur fraction 1. Pression barométrique à 0 m = 760 mm Hg et fraction inspirée O2= 21%, N2 = 79% PB = PIN2 + PIO2 + PH mmHg = ( ) mmHg 2. Pression barométrique diminuée ( 3000m daltitude) (Fi normales) 520 mm Hg = ( ) mm Hg

8 ALTITUDEALTITUDE Mont Everest Mines des Andes La PAZ MEXICO Font Romeu Pression barométrique en mm Hg Pressions dair et doxygène pourcentage (%) par rapport au niveau de la mer

9 Altitude Pression Volume relatif PiO 2 (mmHg) (m) atmosphérique du gaz =0.21*(P.Bz – 47 mmHg)

10 Air inspiré FIO 2 : 21% FICO 2 : 0% FN 2 : 79% P A O P A CO 2 40 P A O P A CO 2 40 Air alvéolaire P A O P A CO 2 40 P A N PH 2 O 47 PT 760 Air inspiré PiO PiCO 2 0 PiN PH 2 O 47 PT 760 Air expiré F E O 2 : 16% F E CO 2 : 5% F E N 2 : 79% Air expiré P E O P E CO 2 35 P E N PH 2 O 47 PT 760 Les pressions sont exprimées en mmHg

11 AIR INSPIRE ALVEOLEARTERECAPILLAIREVEINE PO 2 mmHg NIVEAU De la MER NAIROBI 1800 m VEINE LAPAZ 4000 m EVEREST 8840 m

12 CARACTERISTIQUES PHYSIQUES DES POPULATIONS DES ANDES Augmentation du rapport poids / taille E.F.R. = C.V. et ventilation globale Hypertrophie ventriculaire droite AQRS dévié vers la droite H.T.A.P. et espérance de vie diminuée Volume sanguinHteHbPAO 2 PACO 2 HABITANTS PLAINE ANDES

13 Transport de loxygène Courbe de dissociation de loxyhémoglobine A : PaO2 > 13 kPa PO2 naffecte pas SaO2 B : 8 > PaO2 > 13 kPa PaO2 => peu la SaO2 donc peu la quantité dO2 transportée C : PaO2 < 8 kPa PaO2 => la SaO2 donc la quantité dO2 transportée BA C 95 mmhg 60 normoxie Hypoxie modérée Hypoxie prononcée SaO2 = quantité dO2 liée à lHb x 100 quantité maximale

14 SaO 2 et ALTITUDE SaO 2 Altitude en m

15 Zone Indifférente SaO2 % PA O2 Altitude 85 Zone de compensation complète 50 Zone de compensation incomplète Zone Critique km COURBE DE STRUGHOLD ECG PA EFR EEG Tests OPH Intellectuel

16 Zone dindifférence Altitude km SaO2 (%) PB630760

17 SYMPTOMES Zone dindifférence (0 à 1500m) Mais dès 1000 m: F.R. avec volume courant et F.C. avec du VES Vision nocturne perturbée - Barotraumatismes

18 Zone de compensation complète Seuil des réactions Altitude km 3.0 SaO2 (%) PB

19 SYMPTOMES (2) Zone de compensation complète (1500 à 3000 m) Céphalées +++ Nausées,vomissements et anorexie Insomnies Dyspnée de repos et deffort +++ Baisse de la diurèse BAISSE DE LA VISION NOCTURNE +++ La capacité dapprentissage est perturbée dès 2500 m

20 Zone de compensation complète Nette augmentation du débit cardiaque Vasoconstriction cutanée Nouvelle répartition des débits locaux Débit Cérébral +++ Débit coronaire ++ Diminution du débit rénal Augmentation de la ventilation – hypocapnie

21 Zone de compensation incomplète Seuil des troubles Altitude km SaO2 (%) 50 PB

22 SYMPTOMES ( 3) Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m 1) Zone dhypoxie manifeste entre 3000 et 4000 m Troubles de la personnalité: Dégradation du jugement Difficultés de concentration et dattention Dégradation de la mémoire +++ État dysphorique Céphalées Vertiges Troubles du sommeil Perturbations vision+++ Altérations EEG

23 Modifications Cardio-respiratoires Diminution du débit cardiaque ( du VES) Avec débit cardiaque diminué malgré laugmentation de FC Augmentation de la ventilation au repos mais dyspnée deffort +++

24 SYMPTOMES (4) Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m 2) Zone de handicap sévère entre 4500 et 5500 m Céphalées Sudation Perturbations de lactivité musculaire ( spasmes) Paresthésies de la face et des extrémités Diminution importante du champ visuel, perte du sens chromatique, baisse de lacuité Altérations majeures de LEEG

25 Zone critique Seuil critique Altitude km 6 50 Sao2 (%) 350PB

26 P50 : PO 2 pour laquelle SaO 2 = 50% P50 (3,6 kPa = 27 mm Hg)

27 SYMPTOMES (5) Zone critique ou de danger 6000 m et plus Risque de syncope hypoxique de survenue dautant plus rapide que laltitude est élevée. Sans correction rapide la syncope se termine par la mort

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30 ADAPTATION A LALTITUDE Grandeurs respiratoires F. R. V.T. augmentent de façon proportionnelle à laltitude + 25% à 2500 m – + 100% à 5000 m Hyperventilation baisse de PaCO 2 alcalose respiratoire régulation du pH bicarbonate urinaire acidose métabolique Chémorécepteurs centraux (T.C.) sensibles au pH du L.C.R. modèrent la tachypnée Chémorécepteurs sino-carotidiens

31 ADAPTATION A LALTITUDE Respiration périodique nocturne augmente de façon proportionnelle à laltitude 25% du sommeil à 2500 m 40 % du sommeil à 4000 m 90% du sommeil à 6000 m Syndrome dapnée du sommeil Perturbations de la qualité du sommeil Phase dapnée de 8 sec à 2500 m plus au dessus A 4000 m la SaO 2 < 60%

32 MODIFICATIONS CARDIO CIRCULATOIRES

33 ADAPTATION A LALTITUDE Les grandeurs circulatoires F.C. augmente de façon proportionnelle à laltitude + 15% à 2000 m et V.E.S. = Q C augmente + 40 % à 3500 m mais V.E.S. diminue = Q C diminue Modifications des résistances périphériques Chémorécepteurs sino-carotidiens Redistribution du débit cardiaque: Q coronaire Q cérébral Q musculaire = Q hépatosplanchnique = Q rénal Q cutané

34 ADAPTATION A LALTITUDE Pression artérielle systémique : P.A.M. inchangée ou peu augmentée P.A.S. = 110 mmHg P.A.D. = 95 mmHg Augmentation moindre de la P.A. à lexercice musculaire Pression artérielle pulmonaire : Jusquà 2000 m. ne change pas puis augmentation parabolique Hypoxie Vasoconstriction risque dO.A.P.

35 P PA (mmHg) élévation km PAO 2 PIO

36 ADAPTATION A LALTITUDE Echo Hypertrophie des cavités droites E. C. G. AQRS dévié à droite ( + 90° à 3500 m et + 120° à 6000 m ) Onde P ample et onde T – dans les précordiales droites Augmentation de lépaisseur alvéolo-capillaire = diffusion Débit cérébral : + 30 % dès larrivée à 3000 m reste augmenté pendant 1 semaine retour aux valeurs de base en 3 semaines MVO 2 augmentée par augmentation de FC et de linotropisme

37 ADAPTATION A LALTITUDE Baisse de SaO2 érythropoïèse augmente dès la 2ème heure à 2000 m daltitude est maximum au bout de 48 h reste élevée pendant 2 semaines à la même altitude G. R Polyglobulie Viscosité ++. La PAZ 4000 m Hte. Hb. Arrivée8 jours15 jours21 jours 42 % 13 g15 g17 g 18 g 48 % 50 % 53 %

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39 Transport de loxygène [O 2 ] combiné dépend [Hb] : Anémie : Ca O 2, Polyglobulie : Capacité en O 2 PA O2 KPa (x 7.5 en mm Hg) CaO2

40 Transport de loxygène [O 2 ] combiné dépend de l[Hb] : les raisons du dopage par lEPO !! Insérer photo cycliste …..

41 Transport de loxygène Modification de laffinité de lHb pour lO 2 Par le CO 2 : effet Bohr Par le pH Pression partielle en O 2 (kPa)

42 Transport de loxygène Modification de laffinité de lHb pour lO 2 Par la températurePar le [2,3 DPG] Pression partielle en O 2 (kPa) SaO 2

43 LE 2,3 DPG Il s'agit d'une voie détournée de la glycolyse, court-circuitant l'étape catalysée par la 3- phosphoglycérate kinase. Le 2,3-DPG agit en augmentant la stabilité de la forme désoxy de lhemoglobine, induisant par conséquent le passage de la forme oxy à la forme désoxy avec libération doxygène. C'est donc un régulateur du transport d'oxygène dans le sang, qui rend ce dernier globalement plus efficace et intervient en particulier dans l'adaptation aux altitudes élevées.3- phosphoglycérate kinase

44 Déviation vers la droite de la courbe de dissociation de lhémoglobine SaO2 Pression partielle en O2 (kpa)

45 MODIFICATIONS HEMOREOLOGIQUES Réduction du volume plasmatique Augmentation de lhématocrite Polycytémie Augmentation de lagrégabilité plaquettaire Etat préthrombotique en altitude Augmentation des évènements cardiovasculaires graves

46 Modifications hémodynamiques Altitude de 3000m

47 Comment, à laltitude, une meilleure oxygénation des tissus est-elle assurée ? POLYGLOBULIE Affinité de lHb pour loxygène conditionne la délivrance dO 2 aux tissus – Affinité = libération dO 2 - P 50 Affinité de lHb par de : –Température = 37° –[H + ] acidose –2,3 DPG +++ Interactions entre ces facteurs pour optimiser les échanges respiratoires

48 VO 2 max et Altitude 3 l Mines des Andes 5000 m 1.5 l Mexico La Paz

49 MARATHON de lEVEREST En fait le plus haut du monde à un peu plus de 3000 m daltitude Pas de piste, tout se passe en terrain caillouteux Le coût énergétique de la course est fortement majoré Meilleur temps : 3h 41 min 30 sec 135 participants Prochain : mai 2013

50 LES BIENFAITS DE LALTITUDE (circulation 2009; 120: ) le risque relatif de mourir dinsuffisance coronaire (-22% par 1000m) ou dAVC (-12% par 1000m) (circ res 1997; 296 : 581-1) lhypoxie chronique induit un recrutement artériolo capillaire et donc un développement compensatoire de la microcirculation. La pratique dune activité physique régulière a le même effet.

51 Céphalées intenses Dyspnée impressionnante Œdème du visage et des extrémités Pâleur et sueurs Station debout pénible Vomissements incoercibles Examen clinique : P.A. de PAS et pincement Râles aux bases pulmonaires Hémorragies rétiniennes Polyurie puis oligurie Le repos au lit simpose, O 2 si possible Evolution favorable en 48 à 72 h MAL AIGU DES MONTAGNES (40 % des sujets à altitude denviron 2500 m pendant plus de 6 h)

52 Œdème aigu du poumon Indépendant ou le plus souvent associé au mal aigu des montagnes Symptôme souvent décrit en France dès 2000 m. Signes cliniques : Détresse respiratoire intense Pincement des ailes du nez Toux spumeuse (sanguinolente) Cyanose Tachycardie Râles Crépitants +++ Évolution mortelle spontanément Oxygénothérapie Diurétiques Redescente impérative

53 MAL CHRONIQUE DES MONTAGNES « El Sorroche » ou maladie de Monge (1928) Pathologie de résidents de longue date à haute altitude Syndrome neurologique: Somnolences, céphalées dysésthésies Psychoses avec hallucinations Signes cliniques : Hémorragies sous unguéales Hémorragies rétiniennes HTAP. Fibrose pulmonaire S.A.S. G. R. = 7 à 8 ooo ooo/ mm 3 Hte = 75 à 80 % Hb = 25 g /100 ml Évolution mortelle spontanément Oxygénothérapie Redescente impérative

54 INCIDENCE DU TABAGISME SUR LHYPOXIE DALTITUDE ALTITUDE REELLE ALTITUDE APPARENTE D UN SUJET NON FUMEUR D UN SUJET FUMEUR 0 m 2500 m 3000 m 4500 m 6000 m 7000 m 20 cig/j - 8 % COHb

55 PRE- REQUIS Recommandations et contre indications à laltitude (> 2500m ) Pré-requis: Patient stable cliniquement Asymptomatique au repos Classe fonctionnelle < à III Recommandations générales Eviter des exercices importants Eviter larrivée directe à des altitudes > à 3000m

56 PRE- REQUIS Recommandations et contre indications à laltitude (> 2500m ) Contre indications absolues Patients instables cliniquement (IC, Angor) Coronariens ayant des signes dischémie dès 80 W ou 5 METS IDM ou revascularisation coronaire de moins de 6 mois Episodes dIC de moins de 3 mois HTA mal contrôlée au repos (> 160/ 100 mmHg) HTAP (PAP m > 30 mm Hg) Cardiopathie valvulaires même asymptomatique Evènements thrombotiques de mois de 3 mois Troubles du rythme ventriculaire et DAI implanté récent AVC ou AIT de moins de 6 mois.

57 m m 1020minutes altitude = Gros Airbus et Boeing = Avions traditionnels VOYAGES AERIENS

58 VOYAGES EN AVION Pressurisation cabine à 600 mmHg = 75 KPa = 2200 m Hypoxie généralement non ressentie mais : SaO2 à 93% après 2 h - prothrombine++ Tachycardie et tachypnée rarement mal aigu des montagnes Expansion des gaz clos : Equilibration des pressions tympaniques Gaz intestinal se dilate mais est résorbé Gaz dans les sinus se résorbe Air de la cabine est sec Hydratation+ (verres de contact)

59 Contre-indications au voyage en avion Maladie hématologiques Anémie importante Hémoglobinoses Cardiovasculaires Angor instable - Thrombose veineuse récente Infarctus récent Troubles du rythme majeurs Réductions notables du champ pulmonaire- gène à lhématose Opèrés récents Otites évolutives.

60 Statistiques dAir France - KLM passagers AF/ an (soit /j ) dont 5 urgences/j 10 morts / an Mais 2 détournements davion /mois Syncopes vagales Angor et IDM (45 %des détournements) Crises dasthme et dyspnées (6%) Troubles du rythme (10 %) AIT (15 %) Suspicion de phlébites

61 Le médecin dans lavion Législation = celle de létat dans lequel lavion est immatriculé Les médecins Français sont tenus par la loi Française de répondre à un appel quelle que soit la compagnie daviation Le médecin requis devient « préposé temporaire » de la compagnie et cest donc lassurance de la compagnie qui est engagée.

62 Risque dembolie pulmonaire en fonction de la distance parcourue ( nombre de cas par million darrivées) Embolie pulmonaire

63 THROMBOSES VEINEUSES ET VOYAGES EN AVION (Etude contrôlée randomisée : Geroukalos G : The risk of venous thromboembolism from air travel. Br Med J. 2001; 322: 188-9) 231 passagers volontaires, sans ATCD veineux (ni autre notable), âge > 50 ans, vol de plus de 8 heures. Deux groupes : lun témoin, lautre porteur dune contention classe 1 une échographie avant le vol, une autre immédiatement après. un examen biologique avant et après. RESULTATS : Sur les 116 témoins: 12 TVP à léchographie, sans élèvation significative des D.dimers. Pas danomalie échographique dans le groupe contention. Une anomalie de la coagulation présente chez 14 voyageurs (7 %) dont 3 chez ceux qui eurent une TVP.

64 THROMBOSE VEINEUSE ET VOYAGE EN AVION Personnes à risque de thrombose : ATCD de phlébites ou anomalies de la coagulation : risque multiplié par 10 Mutation du facteur V, déficit prot. C ou S : risque multiplié par 3 Peut – on vendre un billet davion à une personne ayant déjà fait 3 phlébites? Quelle prévention et pour quels patient? Une HBPM aux sujets à risque élevé uniquement. (Rapport bénéfice / risque ; insuffisant dans la population générale). Laspirine na pas fait la preuve de son efficacité lors de longs voyages en avion. La contention est à préconiser chez tout le monde.


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