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Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés Les reins participent au métabolisme comme les organes digestifs : élimination des métabolites,

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1 Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés Les reins participent au métabolisme comme les organes digestifs : élimination des métabolites, des substances en excès. Les reins sont organes endocrines : vitamine D, erytropoïetine. Les maladies rénales ont des conséquences métaboliques : facteurs de risque cardiovasculaire Journée de médecine générale de Paris 7

2 Le plan HTA et métabolisme Insufisance rénale et métabolisme Lithiase urinaire Journée de médecine générale de Paris 7

3 Mr B. âgé de 62 ans se présente à votre cabinet pour la première fois. Il est traité pour une HTA qui était bien équilibrée, mais en sautocontrôlant, il a constaté depuis plusieurs mois que sa PA était élevée (PA syst entre 150 et 170mmHg). Il est déjà traité par Hydrochlorothiazide et Enalapril, et souhaiterait ne pas prendre dautre médicament. Une histoire dhypertension artérielle Journée de médecine générale de Paris 7

4 Quelles questions lui posez vous ? Que pouvez vous lui proposer ? Cas clinique HTA Journée de médecine générale de Paris 7

5 Quelles sont les principales causes de résistance Observance thérapeutique Obésité (IMC > 30 kg/m2) Sédentarité (absence dactivité physique régulière) Consommation excessive dalcool Régime alimentaire Journée de médecine générale de Paris 7

6 Les propositions de prise en charge diététique pourraient être : La limitation de la consommation en sel (NaCl) jusquà 6 g/j la limitation de la consommation dalcool (homme 21 verres / sem ; femmes 14 verres/sem) Un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées Journée de médecine générale de Paris 7

7 Les propositions dhygiène de vie réduction du poids en cas de surcharge pondérale (objectif IMC< 25 ou baisse de 10 % du poids initial) activité physique régulière (au moins 30 min environ, 3 fois par semaine) sevrage tabagique Journée de médecine générale de Paris 7

8 Alcool et HTA 1 Daprès Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: Journée de médecine générale de Paris 7

9 Sel et HTA Journée de médecine générale de Paris 7 Ration sodée et volume extra-cellulaire 1 litre VEC = 9 g NaCl

10 Sel et HTA Journée de médecine générale de Paris 7 Ration sodée et pression artérielle

11 HTA résistante et maladie rénale Traiter la rétention hydrosodée > (ml/mn/SC) ECFe (L) * ECFe (L) GFR (ml/min/1.73m 2 ) ECFe (L) Daily natriuresis (mmol/d) R 2 =0.06, p=0.02 (Essig, NDT 2008) DFG

12 Régime hyposodé et HTA Apport Sodé: High > 150 mmol/j Inter 100 mmol/j Low < 50 mmol/j Régime « fibres et fruits », pauvre en graisses saturées « Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet » New Engl J Med 344 (2001):3-10

13 Régime hyposodé et HTA Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j Portions apportant 1g de sel ¼ de baguette ou 1 viennoiserie 30 g bleu, roquefort, fêta 40 g camembert, brie, raclette 60 g gouda, St Paulin, Pont lEvêque… 50 g jambon, pâté, thon en conserve, saumon 1 merguez ou chipolata 150g légumes conserve ou 1 verre potage 3 c. à café de moutarde 2 petits paquets de chips ¼ litre de Vichy Saint Yorre

14 Aliments et boissons riches en sel beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé moutarde, olives, câpres, sauces du commerce (sauce de soja, nuoc-mân) chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux salés… pastille Vichy, caramel au beurre salé potage industriel, jus de légumes ( tomates, carottes…) eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise, Salvetat) Journée de médecine générale de Paris 7

15 Régime hyposodé et HTA Journée de médecine générale de Paris 7 (Bibbins-Domingo K, NEJM 362:590-9)

16 Il était une fois une patiente en insuffisance rénale Mme B, 56 ans, suivie pour une hypertension sur rein unique (néphrectomie post traumatique) Elle vient avec son bilan biologique Poids 62 kg pour 1m62 TA 130 /80 Pas dœdème des membres inférieurs, poumons secs, cœur régulier 80 /minutes Son traitement Amlodipine10 mg 1 (inhibiteur calcique) Journée de médecine générale de Paris 7

17 Les résultats du premier bilan biologique sont : Na 138 mmole/l K 4.1 mmole/l Créatinine 132 µmole Glycémie, chol Ldl ok Echographie urinaire il y a 3 mois : rein droit unique (selon reco HAS sur l HTA) Journée de médecine générale de Paris 7

18 Les questions Quen pensez vous Quel bilan biologique complémentaire demandez vous ? Journée de médecine générale de Paris 7

19 Les éléments du bilan complémentaires arrivent par fax Mme BUnités internationalesAnciennes unités Globules rouges Hémoglobine11.6 Hématocrite36 % VGM98 Globules blancs3400 Plaquettes Calcium sanguin2.45 mmole/l Phosphore1.1 mmole/l Albuminurie12 mg/l Journée de médecine générale de Paris 7

20 Quelles pourraient être les prescriptions complémentaires? Raisonnement : ins rénale modérée (ins rénale modérée Cockcroft 49, MDRD 46) Notion de nephroprotection TA, albumine, Ca, cholestérol A priori, pas dautres médicaments Regime : hydratation, regime hyposodée Journée de médecine générale de Paris 7

21 Affection de Longue Durée n° 19 Créatinine > 150 mol/l, à 2 reprises Protéinurie > 1 g/j, à 2 reprises HTA permanente nécessitant un traitement Troubles métaboliques (P/Ca, acide-base…) Uropathie malformative ou obstructive sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19- nephropathie-chronique-gravehttp://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19- nephropathie-chronique-grave.

22 Quelle est la place du néphrologue ? ALD 19 Diagnostic et bilan initial Traitement étiologique Organiser le suivi avec le médecin traitant Prise en charge des stades 4 et 5 Prise en charge de situations particulières ou instables Instauration dun nouveau traitement

23 Il existe un traitement pour proteger les reins Les objectifs Pression artérielle < 130/80 mmHg (contrôle des apports sodés) Protéinurie < 0,5 g/j (< 50 mg/mmol créatininurie) (bloqueurs du SRAA) Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1,2 g/kg/j) Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire Prévention des accidents dinsuffisance rénale aiguë + le traitement étiologique…

24 Progression de linsuffisance rénale La vitesse de progression est variable entre les individus, mais constante pour un individu donné « de lordre de » – 5 ml/min/an DFG (ml/mn) 1/Créat pl Temps Événement intercurrent Néphroprotection 10 5

25 Quelques années plus tard Mme B, maintenant 72 ans, retraitée, revient avec les résultats suivants : Créatinémie à 210 µmole/ ( mg/l).Poids 56 kg Son traitement antihypertenseur est Amlodipine (Amlor) 10 mg + Enalapril (Renitec) 20 mg un comprimé depuis 5 ans. Sa tension est 125/80 Quen pensez vous ? Quel bilan complémentaire ? Journée de médecine générale de Paris 7

26 Le raisonnement proposé : Ins rénale : MDRD 29, Cockcroft : 22 Noter au passage la discordance Ins rénale aigue ? Chiffres de créatinine antérieurs ( lentement évolutif), signes dobstacle urinaire ( aucun clinique, faire écho ?), pas de déshydratation clinique, mesure du taux durée. Il sagit de laggravation dune insuffisance rénale chronique. Les éléments du bilan métabolique sont : Journée de médecine générale de Paris 7

27 Mm B……Labo du DMG Paris 7 Echographie rénaleRein unique hypertrophique, pas dobstacle Urée Hématies Hémoglobine10. 3 gr/dl Hématocrite36 VGM104 µ3 Leucocytes2800:mm3 Plaquettes Natrémie135 mmole/l kaliémie5.2 mmole/l Ldl cholestérol1.8 gr/l Calcémie2.1 mmole/l Phosphoremie1.6 mmole/l Acide urique73 mg/l Albuminurie300 mg/l Journée de médecine générale de Paris 7

28 Les réponses attendues : Pas dins rénale aigue Bon contrôle tensionnel Anémie Hyperkaliémie Hyperphosphorémie Hypocalcemie Albuminurie LDL chol élevé Journée de médecine générale de Paris 7

29 Quels sont vos recommandations diététiques ? Boissons Apports protéiques Potassium Sel Calcium Vitamine D Journée de médecine générale de Paris 7

30 Apports protidiques et progression Restriction protidique: –Réduit la pression capillaire glomérulaire –Réduit lexpression de TGF béta et de PDGF –Est associée à une diminution des apports de Pi –Est associée à un risque de dénutrition et renforce lanorexie liée à lIRC Objectifs: 0,8 à 1g/kg/j, éviter les apports > 1,4 g/kg/j

31 Contrôle de la kaliémie Régime : difficile Kayexalate dose : une à 4 cuilleres-mesure à adapter, maintien de la kaliémie minimum à 5 meq/l Journée de médecine générale de Paris 7

32 Maladie rénale chronique et métabolisme phosphocalcique Contrôle de la phosphatémie Contrôle de la calcémie Prévention de lhyperplasie parathyroïdienne Prévention des effets secondaires du traitement

33 Ca OH vitamine D3Pi VDR Synthèse / sécrétion PTH CaR ? (-) (+) Insuffisance rénale (-) (+) PTH

34 Histoire de la vitamine D chez lhomme Journée de médecine générale de Paris 7 Aliments (10 %) Vitamine D3 Vitamine 25 OH D3 Vitamine 1 25 OHD3 Foie Reins Précurseur cutané Absorbtion intestinale du calcium Inhibe la sécrétion de PTH

35 Le dosage sanguin de la vitamine D Le plus courant est le métabolite 1 25 OH Vitamine D3 taux normal 60 nmole/l, variable suivant les saisons (cout 30 ) Journée de médecine générale de Paris 7

36 Les formes pharmaceutiques de vitamine D Vitamine D 3 Colécalciférol Vitamine D3 Bon Ergocalciférol Sterogyl, ZymaD2 25 OH vitamine D3 Colécalcifédiol Dedrogyl 1 25 OH vitamine D3 Calcitriol 0.25 Rocaltrol Alfacalcidiol Un alfa Journée de médecine générale de Paris 7

37 Comment on contrôle de la calcémie Prévention de lhypocalcémie: –Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca élément –Carbonate de Calcium –Prise en dehors des repas Prévention de lhypercalcémie –Apport maximum de 1,5 g/j de Ca élément Produit phosphocalcique < 4,5 mmol²/L²

38 Contrôle de la phosphatémie(< 1,6 mM) Diminution du phosphore alimentaire: –Apport protidique:0,6 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) –Risque de dénutrition Chélation du Phosphore alimentaire –Sels daluminium: risque dencéphalopathie aluminique Possible sur une période courte (<15j) –Carbonate de calcium: Prise au moment des repas Augmentation des calcifications vasculaires –Sevelamer hydrochloride: Renagel résine échangeuse dion non calcique, non aluminique 9 à 15 gélules /j Chélate sels biliaires ==> hypocholestérolémiant ( 15% CholT) –Carbonate de lanthane: Fosrenol

39 Prévention de lhyperparathyroïdie PTH : pg/mL Contrôle de la Phosphatémie et de la calcémie Traitement des carences en vitamine D –Stérogyl 15: 1 ampoule / 6 mois –Uvedose UI 1 ampoule/mois –500 UI /J Apport de 1,25 OH vitamine D –Un alpha: 1 vitamine D hydroxylée dans le foie –Rocaltrol: 1,25 vitamine D –0,125µg/j - 1µg/J –Per os

40 récapitulatifs des anomalies en fonction des stades de lins rénale DFG (ml/mn) DéfinitionRetentissement 1DFG>90Maladie rénale chrAucun, ou HTA 260<<90IRC Légère 330<<60IRC modéréeHTA, P-Ca 415<<30IRC sévère+ acide-base, anémie 5<15IRC terminale+ crampes, rétention hydro-sodée, hyperK, anorexie, nausées Journée de médecine générale de Paris 7

41 récapitulatifs des anomalies en fonction des stades de lins rénale FV Journée de médecine générale de Paris 7 (Moranne JASN 20 (2009)p164-71)

42 récapitulatifs du suivi clinique et biologique ( fréquence, contenu) FV Journée de médecine générale de Paris 7 Estimation de la vitesse de progression Évaluation et traitement des complications (anémie, os…) Préparation de lépuration extrarénale Début de lEER Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités. Réduction du risque Cardiovasculaire ++++

43 Il était une fois une colique néphrétique Mr R, revient vous voir. Il a passé une nuit difficile, en raison dune crise de colique néphrétique. Cest la troisième en deux ans. Auparavant, cest-à-dire il y a trois mois, toutes les imageries étaient normales. Cette fois ci, ras le bol, Mr a filtré ses urines et donné le calcul au labo. Il sagit dun oxalate de calcium. Journée de médecine générale de Paris 7

44 Quelles questions lui posez vous ? Rechercher la consommation d aliments riches en oxalates Rechercher certains médicaments Evaluer la quantité dapport hydrique par jour Journée de médecine générale de Paris 7

45 Le même, avec des cristaux durates Quelles questions ? Quel bilan ? Quel régime ? Quels médicaments ? Journée de médecine générale de Paris 7

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47 Portrait robot des coupables Journée de médecine générale de Paris 7

48 La composition des lithiases urinaires est analysé par spectrometrie (*) COMPOSITION DES CALCULS Constituant majoritaire Fréquence (%) Oxalates de calcium 70,3 - whewellite 48,3 Hyperoxalurie lisse - wheddellite 25,3Hypercalciurie spiculé Phosphates de calcium 13,8 - carbapatite 11,4 - brushite 1,8 - autres 0,6 Purines 9,7 Cystine 1 Protéines 1,7 -Composition hétérogène fréquente (composition mixte : 90 %) (*) M. Daudon, EMC, 2005 Journée de médecine générale de Paris 7

49 Cure de diurèse En cas de lithiase urinaire, il est nécessaire de boire entre 1,5 et 2 litres de liquide par jour pour eviter les récidives. Au moins un quart de cette quantité le soir, en raison de labsence dhydratation lors du sommeil soit 7 -8 heures Lobjectif : diluer les urines et donc solubiliser les sels Les resultats: divise par deux le risque de récidive Journée de médecine générale de Paris 7

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52 Quel est limpact du régime sur les récidives ? Journée de médecine générale de Paris 7

53 Cristaux durates Les questions : goutte personnelle ou familiale La biologie : Uricémie, Nfs, Electrophorese des proteines (hémopathie), Glycémie (diabète associé) Le régime : limiter apports protéiques si excessifs, boissons suffisantes Le traitement : allopurinol Journée de médecine générale de Paris 7

54 Aliments riches en purines Journée de médecine générale de Paris 7 AlimentsTeneur en purines Cabillaud, Veau,Oie110 mg Hareng205 mg Chevreuil, Lièvre,Porc mg Rognons, Bouillon cube, Thon 250 mg Pois secs Pois chiches150 mg Foie boeuf-veau Truite mg Sardines à lhuile,Anchois350 mg Lentilles160 mg Ris de veau990 mg

55 Quel patient adresser pour avis spécialisé ? Contexte familial Début avant 30 ans > 2 épisodes, ou lithiase bilatérale Anomalie biologique particulière (Ca pl, Pi, Ca ur/24h) Journée de médecine générale de Paris 7 A Bichat: consultation Dr Martin FLAMANT Tel:

56 Bibliographie Journée de médecine générale de Paris 7 1 HTA -Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artérielle essentielle, HAS, actualisation Insuffisance rénale : -Guide médecin néphropathie chronique grave. HAS Vitamine D : quels dérivés pour quels malades; Prescrire, numéro Lithiases urinaires : -Prévention et traitement de la lithiase urinaire.La revue Prescrire. Tome9 numéro 85, p Mai Docteur François Chapront Dijon Conseils diététiques en cas de lithiases urinaires.; -Dr. Marie Courbebaisse, Pr. Olivier Traxer, Hôpital Tenon, Paris Lithiases renales :des mecanismes aux traitements Journée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009


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