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Le polytraumatisé dans le RENAU 10 octobre 2006 – Aix-Les-Bains C. Jacquot, C. Broux, J. Brun, D. Falcon Réanimation Polyvalente et Chirurgicale Déchocage.

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1 Le polytraumatisé dans le RENAU 10 octobre 2006 – Aix-Les-Bains C. Jacquot, C. Broux, J. Brun, D. Falcon Réanimation Polyvalente et Chirurgicale Déchocage – Bloc des Urgences CHU Grenoble –

2 Pourquoi une organisation régionale ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006 Réseau de soins en traumatologie Valorisation des démarches existantes Démarches déquipes : variabilités – risques formations Plateforme déchange des professionnels Partages dexpertises multidisciplinaires

3 Offre de soins et accessibilité Volonté politique DHOS Volonté administrative SROS III Volonté publique médiatisation Pourquoi une organisation régionale ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

4 Organisation multidisciplinaire Acteurs présents dans le réseau Filière de prise en charge Démarche damélioration des soins Organisation au sein du RENAU Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

5 269 décès / million dhabitants 1 ère cause de décès des ans Coût social élevé (2 ans de réhabilitation hors TCG) Evolution démographique : incidence traumatologie routière Traumatologie de « loisirs » stable DGS 2003 Le polytraumatisé : épidémiologie Spécificité régionale Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

6 A Grenoble Activité SAMU 300 traumatisés (CCMU 4-5) 12 DCD à la prise en charge 209 primaires – 91 secondaires Activité déchocage Admissions : Traumatologie : 70-40% Mortalité 2005 : 2,15% (J 30 : 13,3%) PHRC trauma grave 420 patients Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

7 Le polytraumatisé : ce qui change Evaluation de la gravité Stratégies diagnostiques Stratégies thérapeutiques Principes généraux Par région lésionnelle Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

8 Evaluation de la gravité du polytraumatisé au traumatisé grave Polytraumatisé bilan lésionnel réalisé Traumatisé grave +++ pronostic vital engagé notion de contexte gravité potentielle Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006 Riou et al, ARP 2002

9 Evaluation de la gravité Critères de Vittel : CATEGORISER - TRIER Riou et al, ARP Physiologie : GCS < 13 PAS < 90 mmHg SpO2 < 90% Ejection Passager DCD Chute > 6 m Projection Ecrasement Blast Appréciation Pénétrant > genoux - coudes Volet Brûlure Bassin TVM Amputation poignets - chevilles Ischémie aigue VM Remplissage > 1000 ml Amines Age > 65 ans Insuffisance cardiaque Coronaropathie Grossesse Trouble de la crase sanguine 2. Cinétique : 3. Anatomie : 4. Réanimation préhospitalière : 5. Terrain : Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

10 Intervention urgente ? Drainage thoracique ? Thoraco-laparotomie dhémostase ? Embolisation ? Réalignement de membres ? Stratégies diagnostiques Bilan initial : Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

11 Stratégies diagnostiques Bilan initial : Peytel et al ICM 2001 n=400 Examen clinique non informatif Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

12 Stratégies diagnostiques Daprès Peytel et al ICM 2001 Bilan initial : Grande pertinence des examens initiaux n=400 Décision prise Radiographie thoracique Echographie abdominale Radiographie du bassin 78 (19%) 48 (12%) 8 (2%) 78 (100%) 47 (98%) 5 (62%) Décision pertinente Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

13 Stratégies diagnostiques Bilan secondaire : bilan lésionnel complet TDM corps entier injectée indispensable Guide les gestes thérapeutiques (chirurgie-radiologie) Reconstruction TDM du rachis Clichés orientés sur les lésions des membres Examen clinique secondaire minutieux Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

14 Stratégie de « damage control » Hémostase chirurgicale Laparotomie écourtée Tamponnement Traction, clamp, amputation… Radiologie interventionnelle Embolisation Stent Ballon docclusion aortique Combinaison radio-chirurgicale Traumatismes fermés du foie Traumatismes graves du bassin Instabilité uniquement ITV dhémostase Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

15 Stratégie de « damage control » Instabilité : Hémodynamique Respiratoire Rénale Acidose Coagulopathie Hypothermie Risque hémorragique cérébral Accepter une intervention secondaire Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

16 Gestion de la coagulopathie Facteurs de survenue : Consommation - Dilution Hypothermie Acidose Hypocalcémie Hématocrite bas Altérations de la crase sanguine Fibrinolyse post-traumatique (HRP, TCG, SCEG, contusion pulmonaire) Vivien et al, CCM 2005 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

17 Gestion de la coagulopathie Traitements : Hémostase précoce Anticipation de la transfusion Substitution systématique PFC, plaquettes, fibrinogène Correction de lhypothermie Correction de lhypocalcémie Protocole Facteur VIIa recombinant Aprotinine ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

18 Facteur VII activé recombinant NOVOSEVEN ® CHOC HEMORRAGIQUE ACR PRE-HOSPITALIER AGE > 70 ANS TRAUMA CEREBRAL PENETRANT GCS 3 TROUBLE DE LHEMOSTASE 8 CGR 6 PFC 1 CUP CHIRURGIE RADIOLOGIE COAGULOPATHIE pH > 7,1 T° > 34° C NOVOSEVEN ® µg/Kg (± 2 ème dose H+2) OUI NONOUI NON EXCLUSION NON OUI Gestion de la coagulopathie Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

19 Catégorisation des patients Préparation et accueil des patients Urgence transfusionnelle Utilisation du facteur VIIa r Ballon docclusion aortique Stratégie sites hémorragiques multiples Gestion du choc hémorragique Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

20 Traumatisme crânien grave Contrôle des ACSOS Osmothérapie Doppler transcrânien Monitorage Craniectomie ? TDM de perfusion ? IRM ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

21 Traumatisme vertébro-médullaire Rapidité de prise en charge ACSOS Expertise neurochirurgicale Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

22 Traumatisme facial grave Méchage antérieur et postérieur Embolisation Chirurgie réparatrice Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

23 Traumatisme thoracique grave Stents aortiques Chirurgie cardiaque Chirurgie thoracique Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

24 Traumatisme abdominal grave Laparotomie écourtée Tamponnement Embolisation Facteur VIIa recombinant Vacum pack Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

25 Traumatisme grave du bassin Contention externe Clamp de Ganz Traction Embolisation Ballon docclusion aortique Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

26 Traumatisme grave des membres Gestes limités : tractions, fixateurs, amputation Chirurgie orthopédique et vasculaire Délai Prévention du syndrome des loges Chirurgie réparatrice Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

27 Sauia et al, Jtrauma 1995 Décès n=289 Préhospitalier 34% 48h 53% J7 4% > J7 9% Causes 42% TCG 39% choc hémorragique 7% SDMV Mortalité en traumatologie Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

28 Organisation=amélioration de la survie McKenzie, NEJM 2006 Mortalité en traumatologie Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006 « Our results…argue for continued efforts at regionalization. » Mortalité de 25%

29 1.Moins fréquent ? Faux au niveau régional 2.Multidisciplinaire, multiprofessionnel 3.Préparation 4.Continuité de soins 5.Plateau technique complet Conclusions Traumatologie grave Justifie lorganisation en réseau (RENAU) Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

30 1.Etat des lieux de lexistant : qui fait quoi ? Comment ? Volume ? Pratiques ? 2.Communication : outils ? (transfert dimage, visioconférence…) 3.Organisations des transferts (quels patients ? quand ? Retour ? vers quels centres ?…) 4.Protocoles régionaux ? 5.Formation ? EPU / DIU traumatologie Conclusions Organisation en réseau Groupe de travail autour dun coordonnateur Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

31 Organisation au sein du RENAU Annemasse-Thonon Voiron Chambéry Annecy La Mure Chamonix St Jean de Maurienne Sallanches Bourg St Maurice Grenoble Albertville Moutiers Briançon, Gap, Valence, Romans, Montélimar, Privas… St Julien en Genevoix Bonneville Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

32 Merci de votre attention !


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