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S.CHERAITIA D.MADANI S.CHERAITIA D.MADANI Lésions kystiques du pancréas Séminaire Atelier 4-5 février 2009.

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1 S.CHERAITIA D.MADANI S.CHERAITIA D.MADANI Lésions kystiques du pancréas Séminaire Atelier 4-5 février 2009

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3 INTRODUCTION DEFINITION: DEFINITION: Ensemble des lésions tumorales ou non tumorales de nature kystique prenant naissance au niveau de la glande pancréatique. Ensemble des lésions tumorales ou non tumorales de nature kystique prenant naissance au niveau de la glande pancréatique.

4 Augmentation de la fréquence Augmentation de la fréquence -Progrès de limagerie abdominale -Progrès de limagerie abdominale Mutité clinique malgré le potentiel malin Mutité clinique malgré le potentiel malin de certaines tumeurs de certaines tumeurs Prise en charge dépend de la nature de la lésion Prise en charge dépend de la nature de la lésion PROBLEMATIQUE

5 1- Pseudokystes 80-90% 1- Pseudokystes 80-90% 2 -kystes tumoraux 10-20% 2 -kystes tumoraux 10-20% A-Tumeurs kystiques épithéliales bénignes : A-Tumeurs kystiques épithéliales bénignes : -Cystadénome séreux microkystique -Cystadénome séreux microkystique -Cystadénome mucineux -Cystadénome mucineux -Adénome intracanalaire papillaire mucineux -Adénome intracanalaire papillaire mucineux -Tumeur kystique associée à la maladie de Von -Tumeur kystique associée à la maladie de Von Hippel-Lindau Hippel-Lindau -Tumeur endocrine kystique bénigne -Tumeur endocrine kystique bénigne -Cystadénome à cellules acineuses -Cystadénome à cellules acineuses -Kyste dermoide (tératome kystique) -Kyste dermoide (tératome kystique) -Kyste épidermoide sur rate accessoire -Kyste épidermoide sur rate accessoire -Hamartome kystique -Hamartome kystiqueCLASSIFICATION

6 B-Tumeur borderline: B-Tumeur borderline: -TIPMP borderline -TIPMP borderline -tumeur kystique mucineuse borderline -tumeur kystique mucineuse borderline -tumeur solide et pseudo-papilaire -tumeur solide et pseudo-papilaire C-Tumeurs kystiques épithéliales malignes: C-Tumeurs kystiques épithéliales malignes: -Cystadécarcinome mucineux -Cystadécarcinome mucineux -Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse -Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse -Adénocarcinome canalaire kystisé -Adénocarcinome canalaire kystisé -Cystadénocarcinome séreux -Cystadénocarcinome séreux -Pancréatoblastome kystique -Pancréatoblastome kystique -Métastase carcinomateuse kystique -Métastase carcinomateuse kystique -Carcinome endocrine kystique -Carcinome endocrine kystique 3-Kystes non tumoraux: -Kystes congénitaux -Kystes congénitaux -Kystes rétentionnels -Kystes rétentionnels -Kystes parasitaires -Kystes parasitaires

7 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1- Diagnostic positif 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic différentiel 2- Diagnostic différentiel 3- Diagnostic de malignité 3- Diagnostic de malignité 4- Diagnostic étiologique 4- Diagnostic étiologique

8 Diagnostic positif Diagnostic positif

9 Clinique : Clinique : Peu contributive Peu contributive Souvent asymptomatiques Souvent asymptomatiques Circonstances de découverte: Circonstances de découverte: -Douleur abdominale -Douleur abdominale -Poussée de PA -Poussée de PA -Masse abdominale -Masse abdominale -Signes compressifs:ictère,vomissements… -Signes compressifs:ictère,vomissements… Biologie: Biologie: -non spécifique -non spécifique -Dosage de marqueurs sériques (ACE,CA19.9..) : -Dosage de marqueurs sériques (ACE,CA19.9..) : utilité limitée utilité limitée

10 Imagerie Echo /TDM multibarette : 1ére intention Echo /TDM multibarette : 1ére intention -Taille et siége de la lésion -Taille et siége de la lésion -Caractère unique ou multiple -Caractère unique ou multiple -Rapports anatomiques -Rapports anatomiques -Existence ou non dun rehaussement vasculaire -Existence ou non dun rehaussement vasculaire Pancréato - IRM : 2éme intention Pancréato - IRM : 2éme intention -Etat des canaux pancréatiques (CP++) -Etat des canaux pancréatiques (CP++) -Diffusion dans la glande pancréatique -Diffusion dans la glande pancréatique Echo-endoscopie : Echo-endoscopie : -Lésion microkystique de 1-3mm -Lésion microkystique de 1-3mm -Etat du parenchyme pancréatique avoisinant -Etat du parenchyme pancréatique avoisinant -Etude de la paroi: régularité,calcifications,Végétations -Etude de la paroi: régularité,calcifications,Végétations endokystiques endokystiques -Ponction guidée:étude des marqueurs tumoraux -Ponction guidée:étude des marqueurs tumoraux étude cytologique étude cytologique Biopsie (doute diagnostic) Biopsie (doute diagnostic)

11 Diagnostic différentiel: Echo-endoscopie Lésions kystiques non pancréatiques : -Diverticules duodénaux -Diverticules duodénaux -Duplication duodénale -Duplication duodénale -Dystrophie kystique du pancréas aberrant -Dystrophie kystique du pancréas aberrant -Cholédococèle -Cholédococèle -Kyste cholédocien -Kyste cholédocien -Cystadénome duodénal -Cystadénome duodénal -Kyste mésentérique -Kyste mésentérique -Kyste et pseudo kyste splénique -Kyste et pseudo kyste splénique -Anévrysme de lartère mésentérique -Anévrysme de lartère mésentérique CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:639–653

12 Diagnostic de malignité (1) Éléments diagnostiques : Éléments diagnostiques : - Clinique - Clinique - Biologie - Biologie - Imagerie Imagerie Cyto ponction /biopsie - Cyto ponction /biopsie

13 Diagnostic de malignité (2) Cas facile : Cas facile : Echographie abdominale : sp 64% Echographie abdominale : sp 64% TDM multibarette : ss 69-83%,sp 67% TDM multibarette : ss 69-83%,sp 67% - Métastases hépatiques - Métastases hépatiques - Envahissement des organes avoisinants - Envahissement des organes avoisinants - ADP - ADP Cas difficile : Cas difficile : Pancréato-IRM Pancréato-IRM Echoendoscopie +/- ponction biopsie Echoendoscopie +/- ponction biopsie CPRE CPRE Laparotomie Laparotomie

14 Signes radiologiques de malignité : Signes radiologiques de malignité : - Epaisseur et irrégularité de la paroi - Epaisseur et irrégularité de la paroi - Végétations intra kystiques - Végétations intra kystiques - Calcifications périphériques - Calcifications périphériques - Lésions kystiques uniloculaires >30 mm - Lésions kystiques uniloculaires >30 mm - Rehaussement vasculaire - Rehaussement vasculaire Ponction: Ponction: - Étude biochimique (marqueurs tumoraux ) - Étude biochimique (marqueurs tumoraux ) - Étude cytologique - Étude cytologique Diagnostic de malignité (3)

15 Diagnostic de malignit é : ponction CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:639–653

16 Diagnostic étiologique

17 PSEUDOKYSTES Définition -Collections organisées intra ou extra pancréatiques -Contenant du suc pancréatique pur ou mélangé à de la nécrose ou du sang -Dépourvus dépithélium et limités par une paroi fibreuse et granuleuse.

18 PSEUDOKYSTES: types PK nécrotiques: 30% PK nécrotiques: 30% -résultent dune coulée de nécrose dune PA nécrosante -résultent dune coulée de nécrose dune PA nécrosante ou dune poussée sur PC. ou dune poussée sur PC. -délai dapparition: variable; 5 jours à 6 semaines. -délai dapparition: variable; 5 jours à 6 semaines. kystes rétentionnels: 70% kystes rétentionnels: 70% -Complique une PC dans 20-38% -Complique une PC dans 20-38% -Conséquence dun obstacle en aval du canal entraînant -Conséquence dun obstacle en aval du canal entraînant distension et rupture canalaire distension et rupture canalaire

19 Clinique: Clinique: -douleurs prolongées -douleurs prolongées -Signes compressifs:ictère,vomissements -Signes compressifs:ictère,vomissements -Masse abdominale 50% -Masse abdominale 50% Biochimie : Biochimie : -Amylase>5000 UI/ml -Amylase>5000 UI/ml PSEUDOKYSTES

20 Pseudokystes: imagerie Echographie abd : Formation anéchogène intra ou péri pancréatique Echographie abd : Formation anéchogène intra ou péri pancréatique unique ou multiple avec renforcement postérieur, parfois hétérogène unique ou multiple avec renforcement postérieur, parfois hétérogène (nécrose, pus). (nécrose, pus). TDM : Masse arrondie ou ovoïde à contenu liquidien,de taille variable TDM : Masse arrondie ou ovoïde à contenu liquidien,de taille variable avec une paroi bien visible, ne se rehaussant pas après injection. avec une paroi bien visible, ne se rehaussant pas après injection.

21 Régression spontanée : 40% Régression spontanée : 40% -dans les 4-6sem qui suivent son apparition -dans les 4-6sem qui suivent son apparition -surtout si durée dévolution < 6sem et taille < 6cm -surtout si durée dévolution < 6sem et taille < 6cm Complications : Complications : -Hémorragie intra-kystique -Hémorragie intra-kystique -Surinfection -Surinfection -Rupture dans un organe creux /cavité péritonéale -Rupture dans un organe creux /cavité péritonéale -Compression des organes voisinage: VBP,VP,VMS,VS,Duodénum… -Compression des organes voisinage: VBP,VP,VMS,VS,Duodénum… PSEUDOKYSTES : évolution

22 PSEUDOKYSTES : traitement Moyens: Moyens: Drainage percutané sous contrôle Rx Drainage percutané sous contrôle Rx Drainage endoscopique: Drainage endoscopique: -transmural: kystogastro / duodénostomie PK avec bombement -transmural: kystogastro / duodénostomie PK avec bombement -transpapillaire PK communiquant avec les canaux pancréatiques -transpapillaire PK communiquant avec les canaux pancréatiques Drainage chirurgical : dérivation kysto-digestive ou externe Drainage chirurgical : dérivation kysto-digestive ou externe Indications: Indications: PK symptomatique/compliqué : TRT spécifique PK symptomatique/compliqué : TRT spécifique PK asymptomatique de < 6sem: Surveillance (régression spontanée) PK asymptomatique de < 6sem: Surveillance (régression spontanée)

23 CYSTADENOME SEREUX % % Tumeur kystique épithéliale bénigne Tumeur kystique épithéliale bénigne 2 formes: 2 formes: typique : microkystique 70% typique : microkystique 70% atypique: macrokystique 25% atypique: macrokystique 25% solides 5% solides 5% Clinique : Clinique : Terrain : femme,7éme décade Terrain : femme,7éme décade Asymptomatique 1/3 cas Asymptomatique 1/3 cas Symptômes : - douleur abdominale Symptômes : - douleur abdominale - masse abdominale - masse abdominale - compression dorgane de voisinage - compression dorgane de voisinage

24 CYSTADENOME SEREUX Microscopie : Tumeur microkystique à revêtement cubique, contenu citrin (glycogène) contenu citrin (glycogène) Cytologie : non contributive (acellulaire) Biochimie : ACE < 5ng/ml FORME TYPIQUE Macroscopie Unique(rarement multiples) Taille ~ 6 cm en moyenne, multiloculaire > 6microkystes multiloculaire > 6microkystestaille<2cm Contenu fluide Souvent céphalique Aspect en nid dabeille ou en éponge cicatrice centrale fibreuse parfois calcifiée Ne communique pas avec les canaux pancréatique

25 Aspect alvéolaire Cicatrice centrale Cicatrice centrale Calcifications centrales Calcifications centrales CYSTADENOME SEREUX : TDM

26 CYSTADENOME SEREUX CYSTADENOME SEREUX : IRM Nature liquidienne de la lésion Cicatrice centrale spontanément visible Rehaussement vasculaire tardif

27 Aspect feuilleté Microkystes CYSTADENOME SEREUX Echoendoscopie: Echoendoscopie:

28 Paroi non visible (50%) ne prenant pas le contraste (100%) CYSTADENOME SEREUX Formes atypiques: macrokystique Formes atypiques: macrokystique Lésion uniloculaire >20mm Paroi fine Remplie dun liquide eau de roche non filant non mucineux non filant non mucineux Absence de communication Forme trompeuse (10%) Interet du dosage des marqueurs ACE < 5 ng/ml 92%ss, 87%sp ACE < 5 ng/ml 92%ss, 87%sp

29 CYSTADENOME SEREUX solide CYSTADENOME SEREUX solide Lésion kystique centimétrique avec composante hypervasculaire Pose problème de Dg différentiel avec le carcinome ductulaire

30 Diagnostic différentiel: CS microkystique 1-TIPMP -Multiple -Multiple -Communicante -Communicante -Dilatation des canaux -Dilatation des canaux pancréatiques pancréatiques 2- transformation kystique des acini (rare) -Unique -Unique -Pas de communication -Pas de communication -Pas de dilatation -Pas de dilatation TIPMP

31 Diagnostic différentiel CS macrokystique 1-cystadénome mucineux : - Localisation corporéo caudale - Localisation corporéo caudale -Macrokystique -Macrokystique -Uniloculaire -Uniloculaire -Calcifications périphériques -Calcifications périphériques -Rehaussement vasculaire -Rehaussement vasculaire -ACE>400 ng/ml -ACE>400 ng/ml 2-TIPMP segmentaire du corps pancréatique 10% Intérêt de léchoendoscopie et cytoponction Intérêt de léchoendoscopie et cytoponction

32 Diagnostic différentiel: CS solide Lésions hypervasculaires Diagnostic différentiel: CS solide Lésions hypervasculaires Cancer du reinMétastases Tumeurs endocrines Forme solide Forme kystique

33 CYSTADENOME SEREUX Traitement Abstention thérapeutique:Surveillance Abstention thérapeutique:Surveillance Chirurgie si: Chirurgie si: -symptômes(douleur,syndrome de masse) -symptômes(douleur,syndrome de masse) -complications (ictère,PA) -complications (ictère,PA) -Doute diagnostic -Doute diagnostic

34 Tumeurs mucineuses kystiques

35 Cystadénome mucineux 13-30% Tumeur épithéliale svt bénigne,unique, macrokystique, corporéo-caudale, non communicante, mucosecretante, à potentiel malin.

36 Clinique : Clinique : Terrain : Femme 5éme-6éme décade Terrain : Femme 5éme-6éme décade souvent asymptomatique souvent asymptomatique Symptômes: Symptômes: - Douleur abdominale 60-70% - Douleur abdominale 60-70% moins fréquemment : moins fréquemment : -Diabète / intolérance au glucose -Diabète / intolérance au glucose - Histoire de pancréatite - Histoire de pancréatite - Occasionnellement: Masse abdominale - Occasionnellement: Masse abdominale CYSTADENOME MUCINEUX

37 Microscopie Microscopie -Revêtement mucineux simple avec stroma ovarien -Revêtement mucineux simple avec stroma ovarien -Dysplasie épithéliale : -Dysplasie épithéliale : Légère: cystadénome béninLégère: cystadénome bénin Modérée : tumeur kystique mucineuse «Borderline »Modérée : tumeur kystique mucineuse «Borderline » Sévère: cystadénocarcinome mucineuxSévère: cystadénocarcinome mucineux non invasifnon invasif InvasifInvasif Marqueurs intra- kystique : Marqueurs intra- kystique : -CA19.9 > U/ml, CA15.3 et CA72.4 -CA19.9 > U/ml, CA15.3 et CA72.4 -ACE > 400 ng/ml -ACE > 400 ng/ml -Mucines M1 > 1200 U/ml (spécificité 100%) -Mucines M1 > 1200 U/ml (spécificité 100%)

38 CYSTADENOME MUCINEUX imagerie TDM: Siège: Corps, queue Lésion unique uniloculaire Macrokyste (5 – 6 cm) Paroi : épaisse, prend le contraste

39 Marqueur intra-kystiquePKCM / CK Amylase > 5000 U/L95%30% Mucines M1 > 50 U/mL 2%spécificité : 98% Mucines M1 > 1200 U/ml-spécificité ± 100% CA 19-9 > U/L15%90% CA 19-9 > U/L15%90% ACE > 200 ng/ml10%60% ACE > 400 ng/ml0spécificité : 100% CA 72-4 > 40 ± 30%95% CYSTADENOME MUCINEUX Le principal diagnostic différentiel = pseudo-kyste

40 CYSTADENOME MUCINEUX :Traitement Indication opératoire systématique +++ Indication opératoire systématique +++ Très rarement, surveillance si : Très rarement, surveillance si : Lésion asymptomatiqueLésion asymptomatique Pas darguments pour dégénérescencePas darguments pour dégénérescence Patient non opérablePatient non opérable

41 Cystadénocarcinome TDM : Image kystique uniloculaire Image kystique uniloculaire Paroi épaisse irrégulière Paroi épaisse irrégulière Contenu homogène ou hétérogène Contenu homogène ou hétérogène Envahissement parenchyme avoisinant Envahissement parenchyme avoisinant

42 Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse 15% des tumeurs kystiques du pancréas 15% des tumeurs kystiques du pancréas Remplacement de lépithélium canalaire normal par Remplacement de lépithélium canalaire normal par un épithélium (néoplasique) un épithélium (néoplasique) Architecture papillaire ou plane Architecture papillaire ou plane Mucosécrétant dilatation des canaux pancréatiques Mucosécrétant dilatation des canaux pancréatiques Risque de transformation maligne 40% Risque de transformation maligne 40%

43 TIPMP : Formes topographiques distribution diffuse / segmentaire ou focale distribution diffuse / segmentaire ou focale -canal principal 15% - canaux secondaires 40% - canaux secondaires 40% - mixte 15% - mixte 15%

44 TIPMP : Microscopie Ectasie canalaire, mucus abondant par hyperplasie Ectasie canalaire, mucus abondant par hyperplasie mucineuse mucineuse Lésions de dysplasie épithéliale: stades OMS 2000 Lésions de dysplasie épithéliale: stades OMS Hyperplasie simple - Hyperplasie simple - Dysplasie de bas grade (= tumeur frontière) - Dysplasie de bas grade (= tumeur frontière) - Dysplasie de haut grade (= carcinome in situ) - Dysplasie de haut grade (= carcinome in situ) - Carcinome invasif - Carcinome invasif

45 Terrain: - TIPMP du canal principal :homme 6-7 éme décade -TIPMP des canaux secondaires: sex ratio=1, 4 -5éme décade Symptômes : Terrain: - TIPMP du canal principal :homme 6-7 éme décade -TIPMP des canaux secondaires: sex ratio=1, 4 -5éme décade Symptômes : TIPMP : Clinique

46 TIPMP: imagerie TDM: Aspect en « grappe de raisin»:dilatation kystique où saccumule le PC.

47 Wirsungo IRM: -Communication canalaire -Dilatation du Wirsung et des canaux secondaires MR T1: signal variable selon les différentes logettes MR T2: hypersignal liquidien Pancréato-IRM

48 TIPMP : Exploration sous contrôle endoscopique Duodenoscopie: béance papillaire avec issu de mucus 40% Duodenoscopie: béance papillaire avec issu de mucus 40% Echoendoscopie : critères de malignité Echoendoscopie : critères de malignité - Nodules muraux - Nodules muraux -Dilatation du wirsung 7mm -Dilatation du wirsung 7mm -lésions volumineuses>30mm -lésions volumineuses>30mm des canaux secondaires des canaux secondaires BARBE L, PONSOT P, VILGRAIN V, TERRIS B, FLEJOU JF, SAUVANET A, et al. – Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses pancréatiques. Aspects cliniques et morphologiques chez 30 malades. Gastroenterol Clin Biol 1997; 21:

49 Ecoulement mucus Imagerie typique Imagerie « difficile » par la papille par la papille Dilatation modérée CPP Dilatation modérée CPP 1 ou 2 CS dilatés 1 ou 2 CS dilatés Masse kystique Masse kystique CPP : canal pancréatique principal ; CS : canaux secondaires TIPMP : Diagnostic positif Sûr probableincertain TIPMP

50 Scanner IRM DD + Sûr Scanner IRM Probable PRE Scanner IRM Incertain Biopsie (facultative ?) EE : échoendoscopie, DD : duodénoscopie PRE : pancréatographie rétrograde endoscopique surveillance EE DD -EE + DD -EE ? Probable TIPMP : Diagnostic positif

51 TIPMP:Diagnostic différentiel Pancréatite chronique : CPRE++ Pancréatite chronique : CPRE++ -Wirsung moniliforme -Wirsung moniliforme -Canaux secondaires dilatés -Canaux secondaires dilatés -Calcifications parenchymateuses -Calcifications parenchymateuses Cystadénome mucineux ou sereux Cystadénome mucineux ou sereux Transformation kystique des acini Transformation kystique des acini Dilatation kystique damont du wirsung sur tumeur Dilatation kystique damont du wirsung sur tumeur neuroendocrine neuroendocrine

52 Evaluation correcte de lextension : 60%-75% avec imagerieEvaluation correcte de lextension : 60%-75% avec imagerie « non invasive » (scanographie, IRM) « non invasive » (scanographie, IRM) Techniques endoscopiques EUSTechniques endoscopiques EUS PancréatoscopiePancréatoscopie Echographie endocanalaireEchographie endocanalaire Tranche de section Pathologiste + ChirurgienTranche de section Pathologiste + Chirurgien TIPMP: extension

53 Indications opératoires: Indications opératoires: 1-TIPMP dégénérée 1-TIPMP dégénérée 2-TIPMP du canal principal 2-TIPMP du canal principal 3-TIPMP des canaux secondaires : 3-TIPMP des canaux secondaires : - diamètre > mm - diamètre > mm - épaississement > 5 mm, nodules muraux - épaississement > 5 mm, nodules muraux - symptômes (pancréatite aiguë) - symptômes (pancréatite aiguë) Surveillance : Surveillance : TIPMP des canaux secondaires sans critères suspects TIPMP des canaux secondaires sans critères suspects Echoendoscopie / an ou alternance IRM / EE Echoendoscopie / an ou alternance IRM / EE TIPMP : Traitement CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:639–653

54 Tumeur endocrine kystisée -Rare :2% des TKP - sporadique non sécrétante ½ - contexte de NEM1 1/3 - Tumeur kystique hétérogène, paroi épaissie paroi épaissie hypervasculaire hypervasculaire -Diagnostic: Scintigraphie à loctréotide chromogranine A chromogranine A

55 -rare signes de compression -Femme jeune -Tumeur solide et/ou kystique bien limitée encapsulée avec remaniements nécrotiques et hémorragiques Tumeur solide et pseudo-papillaire:

56 Lésions kystiques non tumorales

57 Kyste lympho-épithélial -Lésion dysembroyplasique,rare -Homme 55ans -Svt asymptomatique -Rond, de 2 à10cm de diamètre -uni ou multi-loculaire -Hypodense avec rares calcifications J Radiol 2005;86:335-6

58 Transformation kystique des Acini : -Rare -Kystisation de canaux secondaires pancréatiques sans mucus, sans dysplasie -Ne semble pas dégénérer

59 Kystes congénitaux Exceptionnels Exceptionnels Diagnostiqués dans lenfance Diagnostiqués dans lenfance On distingue: On distingue: - kyste solitaire: contenant du suc pancrétaique - kyste solitaire: contenant du suc pancrétaique - kystes multiples: polykystose - kystes multiples: polykystose

60 Polykystose - Rare - Non communicante - 3 à 10 % de polykystose hépatorénale associée

61 VON HIPPEL LINDAU - Hériditaire, autosomale dominante -Six lésions : hémangioblastome du SNC hémangioblastome rétinien hémangioblastome rétinien Tumeur du sac endolymphatique Tumeur du sac endolymphatique phéochromocytome phéochromocytome cancer à cellules claires et kystes du rein cancer à cellules claires et kystes du rein kystes et tumeurs neuro-endocrines kystes et tumeurs neuro-endocrines

62 Kyste parasitaire Kyste hydatique+++ Kyste hydatique+++ Localisation pancréatique :rare Localisation pancréatique :rare soit :-Isolé soit :-Isolé -Hydatidose hépatique,pulmonaire ou -Hydatidose hépatique,pulmonaire ou péritonéale péritonéale Diagnostic: Diagnostic: -contexte clinique -contexte clinique -aspect radiologie -aspect radiologie -sérologie hydatique -sérologie hydatique

63 Kyste : Echo, TDM, IRM + Wirsung, (écho-endoscopie, ponction) unique régulière uniloculaire paroi ponction nodule, végétations - cystadénocarcinome - t. solide et papillaire multiloculaire - cystadénome séreux - TIPMP - k.lymphoépithélial irrégulière homogène - cystadénoK débutant - t. solide et papillaire -T. endocrine multiple -TIPMP -VHL - pseudokyste - c. mucineux - séreux macrokystique - TKA - polykystose contenu IRM ++

64 - La découverte dune lésion kystique pancréatique chez un malade asymptomatique reste un problème délicat. -Un bilan minimal, incluant TDM, IRM et EE sera pratiquement systématiquement souhaitable. -La ponction sous EE sera à discuter à lissue de ce bilan. -Le choix final se fera entre une chirurgie dexérèse ou une surveillance, celle-ci sera à adapter au cas par cas. CONCLUSION

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