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28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES1 Gérer les risques chez les personnes âg é es De lanalyse au suivi des actions Atelier n° 4.

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1 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES1 Gérer les risques chez les personnes âg é es De lanalyse au suivi des actions Atelier n° 4 La gestion des risques pour les populations âgées

2 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES2 Un accident iatrogène? PatientPersonnelEtablissement

3 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES3 Prévenir la récidive Accident évitable? Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue Vraisemblance de lévitabilité?

4 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES4 Procédure Supervision Contrôle

5 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES5 Lerreur est humaine Ecart involontaire à la pratique de référence Conduisant à un résultat non escompté Selon 3 modalités RoutineActivation de conaissancePossession de connaissance FréquenceElevéeFonction de lexpérience de lopérateur Faible (adéquation compétence-fonction) DétectionAiséeDifficile ContrôleSchémas de routine Application de règlesRéflexion (limitée) Révélant des défaillances latentes 80% récupérées

6 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES6 Avantages Zone de sécurité Performance Safety Science 2001; 37 : 109 – 126

7 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES7 Br Med J 2000; 320 : Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 :

8 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES8 Définir le problème Surdosage médicamenteux Par erreur dadministration

9 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES9 Analyse systémique structurée Centrer lenquête sur lerreur dadministration de médicament Etablir la chronologie des faits Collecter toute linformation factuelle –Documents –Témoignages –Entretiens structurés avec les parties prenantes Tenter déclairer les zones dombre persistantes Rédiger le rapport final

10 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES10 Facteurs liés au patient Non coopérant Facteur général en gériatrie?

11 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES11 Facteurs liés à la tâche: distribution nominative des médicaments Spécifiques Généraux Conception de la tâche Respect des règles –Identification patient –Concordance avec la prescription –Distribution effectivement nominative

12 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES12 Facteurs individuels SpécifiquesGénéraux? Connaissances de la procédure Application de connaissance Contrôle de l administration

13 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES13 Facteurs liés à léquipe ? Spécifiques Personnel « intérimaire » Généraux Absentéisme Modalité de préparation des piluliers

14 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES14 Facteurs liés à lenvironnement de travail Spécifiques Généraux Charge de travail

15 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES15 Organisation et gestion Spécifiques Généraux Règles de préparation des piluliers –Définies –Validées –Evaluées Antagonisme IDE/ Pharmacie?

16 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES16 Défaillances humaines Erreur de médicament –Fallait faire attention! Amplifiées par le conflit –Perte du sens des priorités –Altération de la communication Mais efficacité humaine pour la récupération Punir? Changer les acteurs? Agir autrement?

17 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES17 Evénements indésirables et médicament ENEIS 31% des EIG de patients hospitalisés 42% évitables DREES - Etudes et Résultats N° 398 Mai 2005

18 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES18 Défaillances déquipe Privilégient les actions individuelles –Exagèrent la responsabilité individuelle –Limitent la vision densemble des priorités Favorisées par les déficits de communication

19 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES19 Communiquer pour lefficacité

20 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES20 Défaillances latentes: erreurs système Déficits culturels –Transgression des règles professionnelles –Absence de contrôle mutuel Déficits structurels –Procédures peu formalisées –Responsabilités mal réparties Déficits stratégiques –Pilotage inexistant –Priorité discutable à la sécurité

21 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES21 Une organisation fiable?

22 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES22 Agir sur le système Choisir le processus à risque Définir les événements redoutés Décrire le processus Identifier les points critiques Renforcer les barrières REX Littérature Réglementation REX Littérature Analyse du processus Plan daction

23 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES23 Des points critiques aux barrières Partir du processus idéal Imaginer toutes les défaillances Concevoir les défenses –Efficacité –Faiblesses Prévoir des marges de sécurité –Alertes: détection des défaillances –Récupération

24 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES24 Des points critiques aux barrières Partir du processus idéal Imaginer toutes les défaillances Concevoir les défenses –Efficacité –Faiblesses Prévoir des marges de sécurité –Alertes: détection des défaillances –Récupération

25 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES25 Causes possibles: les 5M Méthode : pratiques professionnelles Matériel : disponibilité et caractère adapté Main dœuvre : effectifs et qualification Matière : caractéristiques Milieu : organisation (soins, tâche…)

26 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES26 Diagramme cause-effet (5M) Méthode MatièreMilieu Evénement indésirable Main dœuvre Matériel

27 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES27 Anticiper les causes racines Safety Science 1999;33:13-29 Communication Règles Comportements collectifs de sécurité Analyse des situations critiques Adéquation compétence-fonction Distribution des responsabilités Transfert dinformation aux nouveaux Disponibilité des procédures Supervision des tâches à risque Valeurs Objectifs Délais Moyens

28 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES28 Quelle fiabilité humaine? Communication BMJ 2000; 320: Facteurs individuels Formation Maîtrise du stress Facteurs collectifs Communication Direction déquipe Atténuation des conflits Préparation Planification Vigilance

29 29 Centrer sur le processus Décomposition fonctionnelle Analyse des effets et des causes de défaillancesCotation Tâche n° Tâche élémentaire DéfaillancesEffetsCause potentielleGFDC 1 Prendre connaissance du dossier médical 1-Ne pas prendre connaissance du dossier médical 2-Le dossier médical est incomplet Prescription inadaptée au patient : par exemple association médicamenteuse augmentant le risque dEIG (p.ex: AINS et AVK) Omission dun qualitatif important par exemple, forme retard Prescription inadaptée au patient : omission de la mesure de la clearance de la créatinine -Manque de temps (transfert dans un autre service) -Dossier médical mal rangé -Information incomplète du prescripteur -Mauvaise transcription des informations M Brainstorming Analyse fonctionnelle

30 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES30 HACCP et administration médicamenteuse EtapeDanger (s)Mesures de maîtrise FGCCCPLimites criti- ques Procédures de surveil- lance Action(s) corrective(s) Enregistre- ment 5Pas de contrôle électronique de ladministration médicamenteuse (défaut dalimentation électrique) Mise en charge tablette- crayon ensemble 3412OuiCharge à 90% +/- 5% Témoin de charge avant chaque utilisation Alerte lumineuse de charge faible Enregistre- ment des non- conformités … Processus Brainstorming

31 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES31 Arbre des défaillances Portes logiques Scénarios Probabilités Jt Comm J Qual Saf 2003 Jul; 29(7):354-62

32 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES32 Changer les pratiques Validation par lexpérience personnelle Validation par les données publiées Action dinitiative interne Action dinitiative externe BMJ 2003; 326: Réflexion sur les pratiques Consensus professionnel Evaluation critique Approche scientifique- bureaucratique

33 28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES33 Médecins et gestionnaires BMJ 2003; 326:


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