P ilotage de la démarche A ccréditation V2 10/12/2007 Conception : F.PEUGNIEZ, D.MATHIEUX Clinique Saint Amé – Lambres les Douai.

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1 P ilotage de la démarche A ccréditation V2 10/12/2007 Conception : F.PEUGNIEZ, D.MATHIEUX Clinique Saint Amé – Lambres les Douai

2 LE SOMMAIRE 1.Présentation de la clinique 2.Historique qualité 3.Les grandes lignes de préparation -groupes de travail/de synthèse -Implication des médecins/EPP -Usagers et prestataires -La politique de communication -Gestion documentaire 4. La visite 5. Nos résultats

3 Présentation de la clinique

4 Activité chirurgicale : 15 000 interventions /an pour 9 salles de bloc Activité en Hospitalisation : 145 lits dont102 lits de chirurgie 4 de médecine 6 de SRC 33 de maternité Activité en Ambulatoire : 19 postes 2ème maternité privée du Nord Pas de Calais avec 1 700 accouchements / an Service dUrgences : 11 000 passages / an Présentation de la clinique

5 Historique qualité -Certification Iso 9002 sur 5 périmètres certification en 2000 + 2 audits de renouvellement (2001 et 2002) -Accréditation V1 accréditation en Déc 2002 -Label audit label en Fév 2005 audit de renouvellement en Mai 2007 - Accréditation V2 certification en Déc 2006 (V2 1ère version) « Culture qualité »

6 Les grandes lignes du déroulement de la V2 De mai à octobre 2005 -constitution dun COPIL -constitution des groupes de travail et groupes de synthèse, nomination de pilotes -1ère autoévaluation « à blanc » axes prioritaires de travail -réalisation dun planning de travail et suivi des actions De octobre à Décembre 2005 Choix des EPP avec limplication active des médecins De janvier à Juin 2006 Réunion des groupes de travail Fiches navettes et fiches synthèse sécurité De juillet à Octobre 2006 Réunion des groupes de synthèse Politique de Communication +++

7 Constitution du COPIL Constitué de : -Direction -Président de CME -Professionnels des services -RAQ Missions : - être garant de lavancement de la démarche - fixer les axes stratégiques de la démarche - réorienter les actions damélioration de la qualité

8 Constitution des groupes de travail Découpage du manuel HAS : -Selon les instances existantes -Selon les référentiels du label -Selon les thématiques Groupes de travail : -Multidisciplinaires -Participation basée sur le volontariat (réunions dinfo) -Encadré par un pilote -Avec un planning et axes de travail précis Rôle des groupes de travail: -Description de lexistant -Proposition et mise en œuvre dactions damélioration -Information Nous avons constitué 14 groupes de travail14 groupes de travail

9 Constitution des groupes de synthèse 5 groupes de synthèse : - pour le chapitre 1 - pour le chapitre 2 - pour le chapitre 3 - pour le chapitre 4 (hors EPP) - pour les EPP Rôle des groupes de synthèse : -Validation des actions damélioration proposées par les groupes de travail -Rédaction définitive de lautoévaluation Déroulement - Planning général des réunions

10 Implication des médecins/EPP Présentation en bureau de CME et en CME Désignation dun praticien Responsable par EPP Choix du sujet pour chaque EPP entre les membres du COPIL et les praticiens concernés Constitution de groupe de travail multidisciplinaire par EPP Points détape Présentation de chaque EPP par le praticien Responsable accompagné de son groupe de travail

11 Place des usagers les usagers Souhait de faire participer les usagers à la démarche de certification : - aux groupes de travail - aux groupes de synthèse - à la rédaction de certaines réf. 2-26-31-51 -à la réalisation daudit afin de les informer sur la qualité et de prendre en compte leurs attentes Implication à la qualité en général

12 Place des prestataires les prestataires Souhait de faire participer les prestataires lors de lautoévaluation : -imagerie médicale, -laboratoire, -service restauration, -service lingerie -Collecte des déchets -…. afin daméliorer les coordinations entre les différents services ou prestations Implication dans les groupes de travail et de synthèse Audits Mise en commun de procédures Information

13 La politique de communication Dès lengagement dans la démarche auprès : -Des médecins (EPP) -Des instances (qui constituent des groupes de travail (CLIN, CLUD, COVIR,…) -Du personnel (groupes de travail) -Des prestataires (groupes de travail/synthèse) -Des usagers (groupes de travail/synthèse) Différents procédés : -Information par messagerie -Réunion dinformation du personnel (jour/nuit) -Journal qualité (interne)Journal qualité -Affichage -Lors des réunions des instances (CME, CLUD,CLIN,CLAN, …)

14 Gestion documentaire Fiche synthèse sécurité -A préparer à lavance Documents de preuves destinés aux EV -Mise à la disposition dune pochette/référence contenant les documents relatifs à la référence -Travail +++ -À faire au fur et à mesure

15 Le Jour J 4 experts-visiteurs pendant 4 jours -Planning pré-établi respecté -Rencontre dune grande partie du personnel -Bilan journalier chaque matin en comité restreint (Direction, Président CME, DSI, RAQ) annonce des écarts et/ou points positifs constatés, demande de docs si besoin, de compléments dinformation… -Restitution à lensemble du personnel, praticiens, prestataire

16 Nos résultats Le 7 décembre 2006, La Clinique Saint Amé est certifiée avec : 1 recommandation de Type 1 sur la traçabilité des informations dans le dossier du patient 1 action exemplaire sur laccueil personnalisé

17 Merci de votre attention