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Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Pilotage EPP et financier Dr I Girard Buttaz L Plichon D Chiampi Léquipe neurovasculaire.

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1 Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Pilotage EPP et financier Dr I Girard Buttaz L Plichon D Chiampi Léquipe neurovasculaire Service de neurologie CH Valenciennes.

2 Expérience de management participatif, dauto-évaluation et de pilotage financier de lunité dédiée à la prise en charge des patients atteints dAVC.

3 Problématique du service de neurologie du CHV : Le service de neurologie de Valenciennes: 52 lits dhospitalisation conventionnelle. 6 places dhospitalisation de jour entrées par an dont 1000 en HJ Environ 600 à 700 AVC par an. ( le quart de lhospitalisation conventionnelle ). Service référent du bassin de vie du Hainaut, le seul à assurer une astreinte de neurologie dans le bassin. Équipements lourds à disposition ( neuroradiologie, réanimation, artériographie, débimétrie etc ). Pas dunité dédiée de prise en charge des patients vasculaires en 2003 ( patients « disséminés » dans le service ) : pas dharmonisation des pratiques. Projet dUNV présenté et voté en CME et CA en 2001, aucun moyen supplémentaire obtenu depuis du fait de problèmes budgétaires

4 Méthodologie. Analyser et modifier la filière de soin existante à moyens constants Introduire les recommandations ANAES dans un dossier spécialisé. Construire les tableaux de bords de lévaluation à partir de ce dossier et donc sur la base des recommandations. Évaluer. Convaincre.

5 Analyse du processus de prise en charge : la filière : lamont Liaison avec les urgences : assurée par une « référence neurologique » avec un bip urgence neurologique, tenu par un neurologue senior. La médecine de ville joint de la même façon le neurologue senior. Une thèse portant sur six mois dactivité neurovasculaire aux urgences de Valenciennes nous a permis de connaître précisément –Les délais dadmission moyens, –Les délais de prise en charge en neurologie, –Les pratiques de traitement des patients vasculaires aux urgences. –Les délais dobtention dun scanner en urgence –Et ainsi de rencontrer les différents acteurs autour de cette prise en charge initiale.

6 Etude : –à partir des données en GHM des hôpitaux environnants ( PMSI régional ), pour connaître précisément le nombre de patients pris en charge dans le secteur sanitaire hors neurologie ( notion de « marché » et « part de marché » ) –Pour le neuro-vasculaire en 2003 : 77% de part de marché. –Nombre de patients pris en charge au sein de létablissement en dehors du service de neurologie. Analyse du processus de prise en charge : la filière : lamont

7 Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service Tout le travail a été réalisé par des groupes multi- professionnels sur la base du volontariat. Il a été axé sur le regroupement des patients atteints dAVC dans une unité dédiée, avec : Harmonisation des pratiques. Dossier dédié. Équipe médicale et soignante dédiée. Protocolisation et donc systématisation maximale de la prise en charge, en ce qui concerne : »Les protocoles médicaux. »Les protocoles soignants. »Le devenir du patient. »Linformation du patient et de sa famille. »Les questions éthiques dans certains cas.

8 Le travail a été articulé autour dun dossier spécialisé pour la prise en charge de cette pathologie. Ce dossier fait apparaître et systématise les items retrouvés dans les recommandations HAS comme par exemple : Les grilles de cotation de létat clinique NIH. Lindice de Barthel pré-hospitalier et post-hospitalier, inclus dans les fiches de synthèse infirmière. Les fiches de rencontre et information des familles. La notion de plan de devenir : dés lentrée dans le service, une réflexion systématique concernant le devenir du patient et la capacité de la famille à le prendre en charge est menée. Cotation systématique des troubles de déglutition. Quantification si nécessaire de lhydratation et de lalimentation. Grilles de kinésithérapie remodelées. Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service

9 Synthèse dentrée

10 Synthèse de sortie

11 Fiche de kinésithérapie

12 Préparation retour à domicile

13 Échelle NIH

14 Gestion des ressources humaines : –Chaque membre de léquipe doit accepter le principe de lévaluation permanente, notamment individuelle. –Écriture des fiches de poste. –Notion de cadre de filière. –Evolution des fonctions infirmières: infirmières cliniciennes pour les fonctions déducation du patient ou de la famille. –Chaque membre de léquipe a reçu une formation spécifique à la prise en charge de ces patients, articulée en grande partie autour du dossier spécifique. –Chaque membre de léquipe est reçu individuellement annuellement pour établir un plan daction et damélioration, voire de modification de son activité. –Lensemble de lactivité a été totalement remodelée avec pour principe : »Létablissement dun binôme infirmière -aide soignant. »Et bientôt la mise en place de la notion de binôme référent du patient, notamment pour léducation des familles. –Sur le plan médical : »Deux puis trois médecins dédiés, formés, pour 26 lits. »Réunion de mise à jour des connaissances pour tous les praticiens du service. Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service : management ressources humaines

15 Organisation Mise en place dun binôme I.D.E-A.S et réalisation de certaines tâches en commun, à certains moments de la journée. Binôme permanent: Toutes les tâches sont réalisées à deux et notamment: Les soins de nursing et les changes. Distribution des médicaments et des petits déjeuners, Prise des constantes ( PA, Pouls et T°c), relevé des diurèses, soins de nursing pour des patients ciblés. Transmissions écrites (dossier patient) et orales (avec léquipe suivante).

16 Contractualisation avec le service de radiologie : De planning dIRM à la semaine. De planning déchographie-doppler à la semaine. De mise à disposition immédiate des images, dés le compte rendu dicté. Contractualisation avec le service de cardiologie : de praticiens dédiés à la pratique déchographie cardiaque chez le patient neuro-vasculaire. La filière : services associés

17 La filière : laval Dés lentrée, le recueil auprès du patient ou de sa famille : Des habitudes de vie.( échelle de Barthel ) De son entourage affectif et social. De ses capacités de retour à domicile. » ces aspects sont systématiquement abordés dans la synthèse infirmière dentrée.

18 La filière : laval Létablissement du plan dinsertion du patient est dans ces conditions rapide avec diverses possibilités Le retour à domicile : éventuellement accompagné par une éducation à la toilette de lhémiplégique, à son alimentation et encadré par des services daides et soins à domicile. Le transfert en rééducation réadaptation, ou convalescence : »Contractualisation de la prise en charge avec deux services de rééducation et un service de convalescence. Par ailleurs, pour les patients en état critique : »La mise en place dune réflexion sur lintensité des soins est possible à la demande de nimporte quel intervenant ( médical, soignant, famille, voire patient ) et regroupera autour du patient, systématiquement, lensemble de ces intervenants ainsi que léquipe de soins palliatifs.

19 La modification de pratiques. Découle du travail antérieur avec : –Harmonisation de pratiques. –Systématisation de pratiques. –Protocolisation. –Modification du fonctionnement journalier dans un esprit de référence individuelle vis à vis du patient.

20 Résultats Mise en place de lunité dédiée en septembre 2004 Personnel soignant et médical dédié. Dossier spécifique mis en place. Grille dauto-évaluation en place. Protocoles en place. Évaluations débutées en avril 2005.

21 Lauto-évaluation. Les évaluations ont débuté en avril 2005 sur la base de : Quatre dossiers tirés au sort par mois. Une évaluation de la pratique –Soignante. –médicale. –organisationnelle de la prise en charge du patient ( sur tous les dossiers ) Lévaluation pour chacun de ces items ne doit pas prendre plus de dix minutes par dossier.

22 Évaluation de pratique

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24 2.1.1 Coordonnée de la personne Personne de Confiance Positon Juridique Situation socio-professionnelle Couverture Sociale Signature I.D.E Médecin référent Observations datées-signées Prescriptions datées-signées Entourage renseigné dans les 48h Examens demandés cochés I.D.P

25 7.1 Prescription infirmière. 7.2 Soins cochés. 7.3 Soins signés. 8.1 Signature I.D.E. 8.2 Signature A.S. 8.3 Questionnaire de Satisfaction récupéré. 8.4 Barthel réalisé. 8.5 lévaluation de lautonomie du patient est pertinente.

26 Discussion Points positifs de lauto-évaluation : Effet mobilisateur sur les équipes. Effet sur le management déquipe : –le management ne peut être que participatif, il est donc indispensable quà la fois le chef de service et lencadrement aient cette vision de management. –Le management doit intégrer des plans de carrière individualisés. Effet « filière » : on replace le patient au sein dun processus de prise en charge et non plus dans « un service ». Effet prise en charge globale : le patient nest plus un « objet de soins », mais plutôt un individu avec un avant et un après lhospitalisation.

27 Discussion Points négatifs : –Impact de lauto-évaluation parfois difficile à gérer: Elle élève le niveau dexigence des équipes par rapport à ce qui doit être fait et élève aussi leur niveau dinsatisfaction par rapport à ce qui nest pas fait. Elle met clairement en évidence les insuffisances de prise en charge aux yeux du personnel, qui ne manque pas de réclamer des moyens humains supplémentaires pour aboutir au « gold standard ». Un jour ou lautre, on est confronté à ladéquation de moyens et donc aux problèmes financiers.

28 Axes damélioration retenus en fonction des évaluations – lunité : Nouvelle approche organisationnelle cette fois avec lensemble de léquipe et la direction des soins : octobre Mise en place de lévaluation individuelle des professionnels : EPP 2006 –lamont de lunité : Travail avec les urgences ( poster et protocoles ischémie et hémorragie) Insertion de lunité au sein du bassin du Hainaut ( SROS3) Relation avec les services durgences, la médecine générale. –laval de lunité : Travail inclus dans le SROS3 : contractualisation avec des services de soins aigus dans le secteur sanitaire, contractualisation avec dautres services de soins de suite et réadaptation. –la pratique : élévation du niveau de pratique vers une unité de soin continus neuro- vasculaires : »MISE EN PLACE DE LA FIBRINOLYSE DES AVC ISCHEMIQUES :2005MISE EN PLACE DE LA FIBRINOLYSE DES AVC ISCHEMIQUES :2005 »Mise en place de lévaluation de la fibrinolyse.Mise en place de lévaluation de la fibrinolyse. »Mise en place de lunité de surveillance continue neuro-vasculaire

29 Méthodologie tableaux de bord Intérêt pour le management dun service hospitalier.

30 Service de neurologie Valenciennes. Structure de 52 lits dhospitalisation conventionnelle sur 2 étages de 26 lits chacun. 2 UF conventionnelles : 1151 étage et 1151 rez-de-chaussée ( 26 lits chacune ). Plus 6 lits dhospitalisation de jour : UF 1151 HJ

31 Projets neurologie CHV. Unité neurovasculaire. Consultation et réseau mémoire. Consultation et réseau SEP. Liaison avec les réseaux gériatriques internes et externes. Prise en charge du traumatisé crânien et prise en charge de la pathologie tumorale ( liaison avec la neurochirurgie ). Liaison avec la neurophysiologie clinique pour la prise en charge de lépileptique.

32 Pourquoi sintéresser aux tableaux de bord financier ? Les projets ont une motivation strictement «médicale » : –Arguments épidémiologiques. –Arguments scientifiques. –Recommandations HAS. –Pour le neuro-vasculaire en plus : Arguments de politique de santé : circulaire DHOS concernant la prise en charge des AVC. Ils se heurtent systématiquement aux arguments financiers et il faut donc : –Connaître exactement le bilan financier de la structure, du service dans lequel elle se trouve.

33 Principes : Pouvoir avancer des arguments médicaux ET économiques, dans une discussion avec les instances hospitalières. Avoir une vision en interne sur lallocation de moyens ( pourquoi lAVC et pourquoi pas la SEP ou la démence ? ). Avoir une vision en interne sur le retour dinvestissement.

34 1 : les exigences. La prise en charge du patient : répondre à un besoin de santé publique sur son bassin. Avec des critères intangibles tels : –Les « bonnes pratiques ». –La qualité de prise en charge. –La multidisciplinarité. –La prise en charge globale. –Lauto-évaluation médicale mais aussi organisationnelle.

35 2 : les moyens. Avoir une connaissance précise de la structure de coûts de son activité : Organiser la prise en charge par mode de prise en charge : Le mode de prise en charge est défini par les moyens spécifiques de la prise en charge. Ce qui permet au chef de service dallouer clairement des moyens à tel ou tel type de prise en charge, avec une lisibilité quant aux résultats de linvestissement. Il faut donc que lhomogénéité au sein dune structure soit organisationnelle et non classée par pathologie : on regroupe les patients par mode et type de prise en charge plutôt que par pathologie ( tous les Alzheimer dun côté et les scléroses en plaques de lautre par exemple ).

36 4 : regrouper par mode de prise en charge. Lobjectif est : – la répartition ou lallocation de moyens. –La connaissance du retour sur investissement : Financier Qualité. –La connaissance des éléments de base de la rentabilité : Actions à déployer pour diminuer la DMS ( organisation, contractualisation etc.) Actions à déployer pour recruter les patients : information des acteurs du territoire de santé sur les activités de la structure.

37 4 :la structure : service de neurologie après : Finalement: Depuis le 1er septembre 2006

38 5 :Coût humain.

39 6 : lactivité.

40 Le chiffre daffaires par entité.

41 Les charges.

42 Le « Bénéfice »

43 Segmentation de lactivité médicale du service : par mode de prise en charge. Trois segments dactivités ont été définis : –La prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. –La neurologie aiguë, hors pathol. vasculaires. –Le suivi de malades neurologiques chroniques.

44 Conclusion LEPP ( évaluation des pratiques professionnelles ) sans mise en place dune lisibilité financière nest pas pertinente. LEPP est un mode dévolution de lhôpital public car sinterroger sur la qualité mène à sinterroger sur : –Ladéquation ressources humaines/qualité : pertinence organisationnelle. –Les moyens financiers alloués aux structures ( ressources humaines : 70% dun budget). –Le positionnement de la prise en charge au sein dun bassin de vie.

45 Nouvelle gouvernance E.P.P T2A Management Pôles Budget Recettes/dépenses Qualité

46 Nouvelle gouvernance E.P.P T2A Management Pôles Budget Recettes/dépenses Qualité ? ? ? Contractualisation Gains de productivité

47 Exemple concret de faisabilité. Au S.A.U, pose systématique dune voie dabord veineux avec SGI et dun bracelet didentification –Coût: –Recommandation HAS / AVC : le moins possible de voie veineuses, pas de SGI ( plutôt du SSI si nécessaire) –Les voies périphériques sont systématiquement ôtées ( sauf indication particulière) à lentrée en UNV. Gains de productivité pour un acte inutile Économie uniquement en consommable de euros/an Gain de temps I.D.E : ( aspect financier et organisationnel) Facilitation de la manutention du patient Confort du patient amélioré sans acte invasif Risque dinfection nul au point de ponction coût antibiotique. Respect du patient Q

48 Les freins majeurs. Le cloisonnement Inter établissements Inter services Inter catégories professionnelles La non acceptation De lévaluation De lintégration des coûts dans la pratique professionnelle Sans volonté commune, les projets avancent difficilement.

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50 Traduction chiffrée des données D.A.F

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