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TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE MALADIE B.C.G. Dr. Ch.Bonnamour Dr. Ch.Bonnamour Service de Pneumologie - Roanne Service de Pneumologie - Roanne.

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1 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE MALADIE B.C.G. Dr. Ch.Bonnamour Dr. Ch.Bonnamour Service de Pneumologie - Roanne Service de Pneumologie - Roanne 18 janvier 2007

2 TUBERCULOSE PULMONAIRE MORTALITE 1910 : 220/ ( pour 60 millions) 1910 : 220/ ( pour 60 millions) 1975 : 5 / : 5 / : : 695 CAS DECLARES : (déclaration obligatoire depuis 1964) 1970 : : : : : : 8953 Diminution de 7 à 8 %/ an Diminution de 7 à 8 %/ an - moins 2,5% /an entre 1988 et moins 2,5% /an entre 1988 et plus 11% de 1991 à plus 11% de 1991 à diminution de 9 % jusquen diminution de 9 % jusquen Puis,stagnation - Puis,stagnation 35 % chez les migrants 47 % dans la région parisienne

3 TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT JADIS : JADIS : - altitude - altitude - régime lacté,notamment le lait de femme - régime lacté,notamment le lait de femme - broyat de poumon de renard mariné dans du vin - broyat de poumon de renard mariné dans du vin - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre blanc - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre blanc - jus de viande ou purée sanguine - jus de viande ou purée sanguine - parfums et odeurs - parfums et odeurs - huile de foie de morue - huile de foie de morue - voyages en mer - voyages en mer - suralimentation ou diète sévère (Broussais) - suralimentation ou diète sévère (Broussais) - stabulation ( thèse dEtienne Sainte-Marie sur le traitement de la - stabulation ( thèse dEtienne Sainte-Marie sur le traitement de la phtisie pulmonaire.Montpellier 1804) phtisie pulmonaire.Montpellier 1804)Etc… Isabelle Grellet-Caroline Kruse.Histoires de la tuberculose.Les fièvres de lâme.Editions Ramsay.1983(Thèse sur les mythologies de la tuberculose.1978.)

4 TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT NAGUERE : NAGUERE : - repos,silence - repos,silence - suralimentation - suralimentation - cures sanatoriales - cures sanatoriales - collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à Hauteville) - collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à Hauteville) - spéléotomie - spéléotomie Plus récemment : Plus récemment : - Streptomycine Waksmann Streptomycine Waksmann P.A.S. - P.A.S.

5 TUBERCULOSE PULMONAIRE LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR L ADMINISTRATION D ANTIBIOTIQUES SUR L ADMINISTRATION D ANTIBIOTIQUES - ISONIAZIDE = H - RIFAMPICINE = R - ETHAMBUTOL = E - PYRAZINAMIDE= Z

6 TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT ISONIAZIDE – Rimifon(1952.isolé en 1912) ISONIAZIDE – Rimifon(1952.isolé en 1912) comp. 50 et 150 mg. comp. 50 et 150 mg. solution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/ml solution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/ml poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 mg/jour enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 mg/jour c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10) c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10) voie orale : pic sérique 1 à 2 heures voie orale : pic sérique 1 à 2 heures demie vie :1 à 6 heures demie vie :1 à 6 heures métabolisme par acétylation métabolisme par acétylation élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %) élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %)

7 TUBERCULOSE PULMONAIRE - TRAITEMENT ISONIAZIDE ISONIAZIDE Effets indésirables : - Digestifs - Fièvre,myalgies,anorexie. - Hépatotoxité :augmentation des transaminases,rares hépatites aigues - Neurotoxicité : - neuropathies périphériques - neuropathies périphériques - hyperactivité,excitation,insomnie - hyperactivité,excitation,insomnie - convulsions,névrite optique - convulsions,névrite optique - Hématotoxicité - Réaction dhypersensibilité :fièvre,acné,éruption - Syndrome rhumatoïde,syndrome lupique

8 TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT RIFAMPICINE ( Rifadine.Rimactan gélules) RIFAMPICINE ( Rifadine.Rimactan gélules) -gélules à 300 mg -suspension buvable 100 mg/5 ml -Perfusion :600 mg/ flacon Posologie : 10 mg/kg/j Coloration des urines et des larmes en rouge (lentilles ) Pharmacologie: absorption digestive rapide et pratiquement totale diminuée par la prise alimentaire diminuée par la prise alimentaire Concentration maxima :2 à 3 heures Métabolisée en désacétyl-rifampicine qui a la même activité antibactérienne Demie vie : 3 à 4 heures après une dose de 600 mg Inducteur au niveau du foie :la rifampicine accélère son propre métabolisme 80% éliminée par voie biliaire

9 PULMONAIRE PULMONAIRE-TRAITEMENT RIFAMPICINE RIFAMPICINE Effets indésirables : Effets indésirables : - cutanés: prurit,urticaire - cutanés: prurit,urticaire - digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée - digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée - hépatiques : augmentation des transaminases - hépatiques : augmentation des transaminases - hématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilie - hématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilie - lors de reprises thérapeutiques :syndrome grippal,anémie hémolytique,insuff.rénale aigüe - lors de reprises thérapeutiques :syndrome grippal,anémie hémolytique,insuff.rénale aigüe - contraception - contraception ctj : 1,16 euro /600 mg ctj : 1,16 euro /600 mg

10 TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT ETHAMBUTOL( 1961) ETHAMBUTOL( 1961) Myambutol :c. sécables à 400 mg Myambutol :c. sécables à 400 mg solution IV ou IM à 1 gr / 10ml solution IV ou IM à 1 gr / 10ml Dexambutol :comprimés pelliculés à 500 mg Dexambutol :comprimés pelliculés à 500 mg Posologie : 15 mg /kg/j Elimination essentiellement par voie urinaire :80% Effets indésirables : - névrite optique (champ visuel,vision des couleurs ) - névrite optique (champ visuel,vision des couleurs ) - exceptionnellement :rash cutané,vertige,leucopénie. - exceptionnellement :rash cutané,vertige,leucopénie. Ctj : 0,26 euro/1200 mg ; 0,17 /800 mg

11 TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT PYRAZINAMIDE ( Pirilène )1981 PYRAZINAMIDE ( Pirilène )1981 Comprimés sécables à 500 mg Posologie : 20 à 25 mg en une seule prise Absorption digestive rapide :pic sérique à 2 heures Bonne pénétration intra-cellulaire Métabolisme essentiellement hépatique Elimination rénale Demie vie : 9 heures Effets indésirables : - augmentation ds transaminases,hépatites - augmentation ds transaminases,hépatites - anoréxie,nausées,vomissements - anoréxie,nausées,vomissements - hyperuricémie ( à traiter si > 655) - hyperuricémie ( à traiter si > 655) - arthralgies - arthralgies Ctj : 0,43 euro pour 1500mg

12 TUBERCULOS PULMONAIRE -TRAITEMENT FORMES COMBINEES - RIFINAH = rifampicine :300mg isoniazide : 150 mg isoniazide : 150 mg - RIFATER : = isoniazide: 50 mg rifampicine : 120 mg rifampicine : 120 mg pyrazinamide : 300 mg pyrazinamide : 300 mg EN ATTENTE : - RIMSTAR : inh :75 - RIMSTAR : inh :75 rifampicine :150 rifampicine :150 pyrazinamide :400 pyrazinamide :400 éthambutol :275 éthambutol :275 = 4 c pour 55 à 70 kg = 4 c pour 55 à 70 kg

13 TUBERCULOSE PULMONAIRE- TRAITEMENT FORMES COMBINEES EN ATTENTE FORMES COMBINEES EN ATTENTE - RIMCURE : INH : 75 mg - RIMCURE : INH : 75 mg RIFAMPICINE : 150 mg RIFAMPICINE : 150 mg PYRAZINAMIDE :400 mg PYRAZINAMIDE :400 mg = 4 c pour 55 à 70 kg = 4 c pour 55 à 70 kg - RIMACTAZID : INH :70 mg - RIMACTAZID : INH :70 mg RIFAMPICINE : 150 mg RIFAMPICINE : 150 mg = 4 c pour 55 à 70 kg = 4 c pour 55 à 70 kg

14 TUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENT MODALITES MODALITES TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000) TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000) Durée :de 18 mois à 6 mois.Tt court par introduction des Durée :de 18 mois à 6 mois.Tt court par introduction des antituberculeux récents antituberculeux récents Phase initiale de 2 mois :4 antibacillaires Phase initiale de 2 mois :4 antibacillaires Puis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivants Puis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivants Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants: Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants: caverne :1 bacille/1 million R. à INH caverne :1 bacille/1 million R. à INH 1 bacille/10 millions R. à R. 1 bacille/10 millions R. à R.

15 TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT DEUX REGIMES : DEUX REGIMES : - 6 H R E Z - 6 H R E Z MOIS H H H H H H H H H H H H R R R R R R R R R R R R E E E E Z Z Z Z - 9 HRZ OU 9 HRE - 9 HRZ OU 9 HRE

16 TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT SURVEILLANCE SURVEILLANCE - fonction rénale en début de traitement - fonction rénale en début de traitement - transaminases T0,dosage hebdomadaire jusquà transaminases T0,dosage hebdomadaire jusquà 6- 8 semaines semaines - uricémie - uricémie - champ visuel et vision des couleurs - champ visuel et vision des couleurs - radio pulmonaire :T0,fin disolement,M2,M4 - radio pulmonaire :T0,fin disolement,M2,M4 M6,(M9),M12-18 M6,(M9),M12-18

17 TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT CAS PARTICULIERS : - Femme enceinte :identique au traitement standard mais : rifampicine à éviter à priori au cours des deniers mois de gros mais : rifampicine à éviter à priori au cours des deniers mois de gros sesse.Vit K1 pour éviter déventuelles hémorragies maternelles et néo- natales. sesse.Vit K1 pour éviter déventuelles hémorragies maternelles et néo- natales. Pyrazinamide :non recommandé en raison de labsence de données sur la tératogénicité Pyrazinamide :non recommandé en raison de labsence de données sur la tératogénicité Vit.B6 +INH Vit.B6 +INH - Allaitement :traitement identique chimio-prévention par IHN pour le n.né chimio-prévention par IHN pour le n.né

18 TUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENT SUJETS INFECTES PAR LE HIV - Interactions médicamenteuses - Intolérances fréquentes - Risque daggravation paradoxale - Risque de résistance Mêmes protocoles thérapeutiques Mêmes protocoles thérapeutiques Efficacité identique Efficacité identique Fréquence des rechutes identiques Fréquence des rechutes identiques N.B. Risque daggravation paradoxale dans les trois mois suivant lintroduction dun traitement antirétroviral. Si culture + à deux mois => 9 mois de traitement Si culture + à deux mois => 9 mois de traitement

19 TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT TUBERCULOSE A BK RESISTANTS Probabilité < 5% pour INH.Remplacer par Eth. Durée :11 mois Probabilité < 5% pour INH.Remplacer par Eth. Durée :11 mois < 1% pour Rifampicine < 1% pour Rifampicine R à Rifampicine souvent associée à celle de lINH R à Rifampicine souvent associée à celle de lINH - sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne (Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …) - sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne (Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …) - association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal tolérés - association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal tolérés - traitement long,au moins deux ans - traitement long,au moins deux ans

20 TRAITEMENT PREVENTIF B.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningites B.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningites 1980 : risque de P.I. :1750/an 9 méningites tuberculeuses /1000 P.I. 9 méningites tuberculeuses /1000 P.I. = 15 méningites /an = 15 méningites /an Risque de P.I. en diminution. Prévisions pour =3 méningites /an => Suppression de lobligation du B.C.G.? MAIS : Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusquen 1984 Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusquen : - 1,3% 1987 : - 1,3% début 1988 : + 2% début 1988 : + 2%

21 B.C.G.? - COUT TOTAL EN FRANCE DE LA VACCINATION GENERALISEE : 114 millions euro MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT DE 90% MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT DE 90% - IL FAUT VACCINER 2830 ENFANTS POUR EVITER UN CAS DE TUBERCULOSE = $ US - B.C.G PERMET DEVITER ENTRE 10 ET 16 MENINGITES/AN ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE CHEZ LENFANT.( Inserm,2004) CHEZ LENFANT.( Inserm,2004) - VACCINATION GENERALISEE OU SELECTIVE PLUS COUTEUSE QUE LA PRISE EN CHARGE DE TRAITEMENT EN ABSENCE DE VACCINATION

22 CONCLUSIONS Maladie qui reste dactualité en raison de labsence de diminution évidente de lincidence. Affection accessible à un traitement simple.Guérison dans la très grande majorité des cas. Affection accessible à un traitement simple.Guérison dans la très grande majorité des cas. Eviter de provoquer des réactions de psychose collective. Eviter de provoquer des réactions de psychose collective. Eradication ? Lhomme est le réservoir essentiel de M.tuberculosis hominis. Eradication ? Lhomme est le réservoir essentiel de M.tuberculosis hominis. B.C.G. :protection faible.Avenir ? B.C.G. :protection faible.Avenir ? - suppression de lobligation ? - suppression de lobligation ? - vaccination de populations ciblées ? - vaccination de populations ciblées ?

23 AU REVOIR ET MERCI

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