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Diabète de type 2 : Actualités pratiques en 2006 Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin CH Roanne 15 juin 2006.

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1 Diabète de type 2 : Actualités pratiques en 2006 Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin CH Roanne 15 juin 2006

2 Cas Clinique n°1

3 Monsieur L, 64 ans. Agent de police retraité depuis 2 ans. 1 ere consultation. Moins actif: + 5 kg. 64 ans. Agent de police retraité depuis 2 ans. 1 ere consultation. Moins actif: + 5 kg. Habitudes toxiques: 0 Habitudes toxiques: 0 P: 80 kg T: 1,70 TT: 102 cm IMC: 28 P: 80 kg T: 1,70 TT: 102 cm IMC: 28 PA: 13/8 PA: 13/8 Glycémies veineuses à jeun: Glycémies veineuses à jeun: 1,40 g/l il y a 1 an 1,40 g/l il y a 1 an 1,32 g/l le mois dernier 1,32 g/l le mois dernier 1,38 g/l hier 1,38 g/l hier Que pensez-vous de ses glycémies? Que pensez-vous de ses glycémies? Quel bilan prescrivez-vous? Quel bilan prescrivez-vous?

4 Propositions (1) Diabète (critères OMS) Diabète (critères OMS) Bilan biologique: Bilan biologique: HbA1c HbA1c Iono sg Urée créatininémie Iono sg Urée créatininémie Microalbuminurie/24h Microalbuminurie/24h EAL: CT, HDL, TG EAL: CT, HDL, TG BH BH Bilan ferrique Bilan ferrique TSH TSH

5 Propositions (2) Bilan paraclinique: Bilan paraclinique: ECG ECG Fond dœil Fond dœil ± Echo abdo-pancréatique ± Echo abdo-pancréatique

6 Résultats: HbA1c: 7% CT: 2 g/l HDLc: 0,35 g/l LDLc:1,20 g/l TG: 2 g/l Créat: 80 µmol/l Cl Créat: 95ml/min Microalb: 42 mg/24 h, 40 mg/24 h ECG: N

7 Quels conseils diététiques donnez- vous à votre patient? 3 repas /j. Éviter le grignotage. 3 repas /j. Éviter le grignotage. Éviter le sucre (un dessert sucré/semaine) Éviter le sucre (un dessert sucré/semaine) Limiter les graisses, surtout animales: Limiter les graisses, surtout animales: – Fromage: 30g/j – Ne pas cuisiner au beurre – Préférer les huiles: colza, noix, olive Augmenter la consommation de légumes et de fruits (tous). Augmenter la consommation de légumes et de fruits (tous). Féculents et/ou Pain à chaque repas (légumes secs+++) Féculents et/ou Pain à chaque repas (légumes secs+++) Augmenter la consommation de poisson (gras) Augmenter la consommation de poisson (gras) OH: Un verre de vin/repas max OH: Un verre de vin/repas max

8 Quels sont les aliments hypertriglycéridémiants? Boissons sucrées Boissons sucrées Aliments sucrés: pâtisseries…. Aliments sucrés: pâtisseries…. Alcool (et bière!) Alcool (et bière!) Fruits (limiter à 1-2/jour mais ne pas supprimer) Fruits (limiter à 1-2/jour mais ne pas supprimer)

9 3 mois après: HbA1c: 6,2%. Faites votre ordonnance. Metformine : doses progressives pour meilleure tolérance. Metformine : doses progressives pour meilleure tolérance. Statine: Par exemple atorvastatine 10mg (Étude CARDS: prévention primaire. Réduction du risque (30%) dévènement cardiovasculaire chez diabétique + 1FRCV Statine: Par exemple atorvastatine 10mg (Étude CARDS: prévention primaire. Réduction du risque (30%) dévènement cardiovasculaire chez diabétique + 1FRCV IEC ou ARA II IEC ou ARA II CS Cardio + Épreuve deffort CS Cardio + Épreuve deffort

10 Recommandations AFSSAPS 2005 Patient dyslipidémique Facteurs de risques CV: Facteurs de risques CV: Age homme50 ans, Femme60 ans Age homme50 ans, Femme60 ans ATCD familiaux maladie coronaire précoce: IDM<55ans chez père ou parent 1 er D° masculin, IDM<65 chez mère ou parent 1 er D°féminin. ATCD familiaux maladie coronaire précoce: IDM<55ans chez père ou parent 1 er D° masculin, IDM<65 chez mère ou parent 1 er D°féminin. Tabac actuel ou arrêt<3 ans Tabac actuel ou arrêt<3 ans HTA (traitée ou non) HTA (traitée ou non) Diabète type 2 Diabète type 2 HDL<0,40 g/l HDL<0,40 g/l Facteur protecteur: HDL-cholestérol 0,60 g/l (soustraire un risque) Facteur protecteur: HDL-cholestérol 0,60 g/l (soustraire un risque)

11 Patients à «haut risque cardiovasculaire » Prévention secondaire: ATCD de maladie coronaire avérée (dont coronaropathie silencieuse documentée), maladie vasculaire avérée (AVC, artériopathie périph stade II) Prévention secondaire: ATCD de maladie coronaire avérée (dont coronaropathie silencieuse documentée), maladie vasculaire avérée (AVC, artériopathie périph stade II) Diabétiques de type 2 avec Diabétiques de type 2 avec Atteinte rénale: Atteinte rénale: –Protéinurie> 300 mg/24h –Clairance de la créatinine< 60 ml/minute Au moins 2 facteurs de risques Au moins 2 facteurs de risques –Idem population générale –Microalbuminurie (>30 mg/24h) Prévention primaire: Risque> 20% de faire un accident coronarien dans les 10 ans. Modèle de Framingham selon FRCV. Prévention primaire: Risque> 20% de faire un accident coronarien dans les 10 ans. Modèle de Framingham selon FRCV.

12 Objectifs thérapeutiques Catégories de risque Objectif LDL-C Haut risque 3 facteurs de risque 3 facteurs de risque 2 facteurs de risque 1 seul facteur de risque Aucun facteur de risque < 1,0 g/l <1,3 g/l < 1,6 g/l < 1,9 g/l < 2,2 g/l

13 Quel hypolipémiant? Statine Statine Sauf dans 3 circonstances: Sauf dans 3 circonstances: –Intolérance aux statines –LDL-C<1g/l associé à TG élevés et HDL-C bas –Hypertriglycéridémie sévère isolée (TG>4g/l) Dans ces circonstances, la prescription dun fibrate est justifiée.

14 Associations: en deuxième intention Pour baisser le LDL-C Pour baisser le LDL-C –Statine+inhibiteur de labsorption intestinale du cholestérol (Ezétrol®) –Statine+résine Pour agir sur les TG et le HDL-C Pour agir sur les TG et le HDL-C –Statine+acide nicotinique (Niaspan® LP) –Statine+Fibrate: avis spécialisé (Risque++)

15 Surveillance du traitement CPK: non systématique CPK: non systématique Situations à risque Situations à risque –IRC –Hypothyroïdie –Maladie musculaire génétique –Antécédent effets secondaires –Abus dalcool –Age> 70 ans Myalgies Myalgies Max 5N Max 5N ASAT,ALAT ASAT,ALAT –Avant et dans les 3mois suivant le début du traitement puis annuel Max 3N (contrôle à 1 mois) Max 3N (contrôle à 1 mois)

16 6 mois après: HbA1c=6,7 Quen pensez-vous? Quen pensez-vous? Que faites vous? Que faites vous?

17 Recommandations AFFSAPS 2006 (en cours de validation) Traiter plus fort et plus tôt Traiter plus fort et plus tôt HbA1c > 6% HbA1c > 6% –Metformine+++(bénéfice CV, pas dhypo) HbA1c > 6,5% HbA1c > 6,5% –Metformine + SU ou +Glinides –Metformine + Glitazones (si insulinorésistance) HbA1c > 7% HbA1c > 7% –Trithérapie (met+SU+Glitazones) –Bithérapie + Insuline semi-lente HbA1c > 8% HbA1c > 8% –Insulinothérapie impérative, association ou non à bithérapie –Arrêt des glitazones

18 Attention aux contre-indications ! Metformine: Metformine: –Insuffisance rénale (cl<70ml/min) ou hépatique –Toutes causes dhypoxie: Insuffisance respiratoire, asthme, BPCO, insuffisance cardiaque… Sulfamides: Sulfamides: –insuffisance rénale (cl<30ml/min pour glicazide) –insuffisance hépatique. Glitazones: Glitazones: –Insuffisance cardiaque –Hépatopathie Glinides et glitazones: Glinides et glitazones: –pas de CI dans linsuffisance rénale.

19 Sélectivité pancréatique du Glicazide Fermeture canaux K+ Ouverture canaux Ca++ Glucose Ischémie K+ Ca++ K+ Ca++ SU Cellules pancréatiques Insulinosécrétion Ouverture canaux K+ Fermeture canaux Ca++ C myocarde Travail du cœur Besoins C musc lisse Vx VasoD Apports Mécanisme physio dadaptation à lischémie =Préconditionnement ischémique

20 Innocuité cardiovasculaire du glicazide Congrès EASD Athènes sept Congrès EASD Athènes sept –Etude Pr Johnsen (Danemark) –2 fois moins de risque DIDM et 3 fois plus de chance de survie post-IDM chez patients sous glicazide versus anciennes sulfonylurées (non sélectives) Alfédiam et SFC conseillent de « privilégier, dans le post IDM, les sulfamides spécifiques de la cellule et ne se liant pas au récepteur myocardique des sulfamides. » Alfédiam et SFC conseillent de « privilégier, dans le post IDM, les sulfamides spécifiques de la cellule et ne se liant pas au récepteur myocardique des sulfamides. »

21 Cas Clinique n°2

22 Mme H, diabétique type 2 60 ans, P=80 kg, T=1,60 IMC= ans, P=80 kg, T=1,60 IMC= 31 Dyspnée deffort stade 2 Dyspnée deffort stade 2 TT actuel: TT actuel: –Diamicron 30 LP: 4/0/0 –Actos 30: 1/0/0 –Metformine 1000: 1/0/1 PA: 145/95 PA: 145/95 HbA1c: HbA1c: –6% il y a 1 an, –7,2% il y a 6 mois, –8,1% hier, glycémie à jeun: 2,1 g/l

23 Que faites-vous pour améliorer léquilibre glycémique (hors règles hygiéno-diététiques) ? Insulinothérapie « Bed-Time »: Insulinothérapie « Bed-Time »: Arrêt des glitazones Arrêt des glitazones Poursuite Sulfamides et Metformine Poursuite Sulfamides et Metformine Introduction dun analogue lent de linsuline : Introduction dun analogue lent de linsuline : –Lantus® :24h, plate, stable –Levemir®: durée dose dépendante, stable +++ Débuter 10 à 14 UI Débuter 10 à 14 UI progressive de 2 en 2 UI tous les 4 jours progressive de 2 en 2 UI tous les 4 jours Objectif: glycémie à jeun entre 0,9 et 1,40 g/l Objectif: glycémie à jeun entre 0,9 et 1,40 g/l Education thérapeutique+++ Education thérapeutique+++

24 Que pensez-vous des chiffres tensionnels? Hypertension artérielle Hypertension artérielle Objectifs : Objectifs : Sujet diabétique: PA 13/8 Sujet diabétique: PA 13/8 Insuffisance rénale ou protéinurie > 1g/24h PA 12,5/7,5 Insuffisance rénale ou protéinurie > 1g/24h PA 12,5/7,5

25 Quel bilan demandez-vous? Ionogramme sanguin urée créatinine Ionogramme sanguin urée créatinine EAL EAL Uricémie, BH Uricémie, BH TSH, T4L TSH, T4L Cortisol libre Urinaire/24H Cortisol libre Urinaire/24H BU microalbuminurie ou p rotéinurie/24h BU microalbuminurie ou p rotéinurie/24h GDS GDS FO FO CS cardio + écho cœur CS cardio + écho cœur EFR EFR Oxymétrie nocturne Oxymétrie nocturne

26 Protéinurie: 0,5g/24h, fonction rénale normale Quel traitement débutez-vous? Règles hygiéno-diététiques+++ Règles hygiéno-diététiques+++ Contrôle de la PA après 3 mois Contrôle de la PA après 3 mois Si PA > 130/80: IEC ou ARA II Si PA > 130/80: IEC ou ARA II –revue systématique des études de prévention par IEC ou ARA II: BMJ, Strippoli, nov études (7545 patients) Effets comparables pour la néphroprotection mais IEC: effet favorable sur la survie (mortalité précoce) chez sujets atteints de néphropathie diabétique. Nécessité détudes comparatives directes.

27 5 ans après, PA = 140/90 sous trithérapie antihypertensive Quels médicaments aviez-vous prescrits? Quels médicaments aviez-vous prescrits? Quen pensez-vous? Quen pensez-vous? Que faites-vous de son traitement? Que faites-vous de son traitement?

28 Propositions: Trithérapie: IEC ou ARA II + diurétique thiazidique (D) + inhibiteur calcique (IC) Trithérapie: IEC ou ARA II + diurétique thiazidique (D) + inhibiteur calcique (IC) Associations synergiques: IEC + D IEC + ARA IIB- + IC IEC + ICB- + D Adhésion au traitement? (hygiénodietétique et médicaments) Adhésion au traitement? (hygiénodietétique et médicaments) Effets secondaires dont hypoTA orthostatique? Effets secondaires dont hypoTA orthostatique? Facteurs de résistance: brassard inadapté, iatrogène (AINS, AIS, CO, antidépresseurs), OH, surcharge volémique (sel, IR, D inadapté), SAS Facteurs de résistance: brassard inadapté, iatrogène (AINS, AIS, CO, antidépresseurs), OH, surcharge volémique (sel, IR, D inadapté), SAS Automesure TA ou MAPA Automesure TA ou MAPA Doppler des artères rénales: recherche dune sténose+++ Doppler des artères rénales: recherche dune sténose+++ Ajout dun bétabloquant cardiosélectif Ajout dun bétabloquant cardiosélectif Avis néphrologique Avis néphrologique

29 Le schéma Bed Time avait bien fonctionné mais 3 ans plus tard, HbA1c > 8 % Quel traitement envisagez-vous (hors hygiéno-diététique) et comment? Quel traitement envisagez-vous (hors hygiéno-diététique) et comment?

30 Propositions Avis diabétologue Avis diabétologue Schéma « Basal Plus »: Insuline lente + ADO + 1 injection danalogue rapide. Schéma « Basal Plus »: Insuline lente + ADO + 1 injection danalogue rapide. –Ex: Glucophage® 1000: 1/0/1 Apidra ® : 12 UI petit déjeuner Apidra ® : 12 UI petit déjeuner Diamicron ® 30LP: 4/0/0 Diamicron ® 30LP: 4/0/0 Lantus ® : 42 UI au coucher Lantus ® : 42 UI au coucher Passer à 2 puis 3 analogues rapides de façon progressive en arrêtant les sulfamides, pour arriver à un schéma « Basal Bolus » Schéma multi-injections: 2 puis 3 injections dinsuline pré-mélangée. Schéma multi-injections: 2 puis 3 injections dinsuline pré-mélangée. –Ex1: Novomix ® 30 matin et soir –Ex2: Humalog Mix ® 50 matin midi et soir

31 Cas clinique n°3

32 Madame C, 52 ans. Serveuse dans un bar restaurant. Suivi aléatoire. Consultation pour plaie du pied évoluant depuis plusieurs semaines 52 ans. Serveuse dans un bar restaurant. Suivi aléatoire. Consultation pour plaie du pied évoluant depuis plusieurs semaines P: 85 kg T: 1,65 IMC 32,25 P: 85 kg T: 1,65 IMC 32,25 Tabagisme passif Tabagisme passif Schéma insulinique: NPH x 2 Schéma insulinique: NPH x 2 Que faites-vous ? Que faites-vous ?

33 Typage et exploration de la plaie: Typage et exploration de la plaie: –Siège –Caractères –Douleur –Signes dinflammation et/ou infection –Fièvre Terrain: Terrain: –artériopathie –Neuropathie –Déformation –Équilibre glycémique Bilan complémentaire: Bilan complémentaire: –infectieux loco-régional et général –Métabolique –vasculaire

34 TYPAGE ET GRADATION DES PLAIES - T ypage: pied neuropathique versus pied vasculaire Chaleur, couleur et aspect du tégument, sensibilité et ROT, pouls périphériques, douleur Plaie: siège, pourtour,fond - Gradation ( en fonction de A = Artérite, N = Neuropathie, D = Déformation) R= Risque Grade 0: N=0, A=0, possibilité de D R faible Grade 1: N isolée (erreur monofilament à 2 reprises sur au moins un site sur 6 testés) R X 5 à 10 modéré Grade 2: N + A et/ou D R X 10 élevé Grade 3: ATCD amputation ou lésion > 3 mois ou pied de Charcot R X 25

35 Tableau initial Plaie en regard de la tête du premier métatarsien atone, indolore, peu profonde, écoulement purulent Plaie en regard de la tête du premier métatarsien atone, indolore, peu profonde, écoulement purulent Pouls périphériques perçus Pouls périphériques perçus Dysesthésies + Anesthésie + Déformations Dysesthésies + Anesthésie + Déformations Pas de syndrome inflammatoire Pas de syndrome inflammatoire Radio: Pas de signes dostéite Radio: Pas de signes dostéite HbA1c 9%, HbA1c 9%, Créatinine=70, Protéinurie à la bandelette Créatinine=70, Protéinurie à la bandelette Décrivez votre prise en charge thérapeutique Décrivez votre prise en charge thérapeutique

36 Critères dHospitalisation 1. Diabète déséquilibré 2. plaie infectée avec signes locorégionaux ou généraux dinfection 3. Plaie nécrotique 4. Plaie profonde: Mise à nu os, articulation, structure noble. 5. Artérite

37 Traitement Optimisation du contrôle glycémique Optimisation du contrôle glycémique Éducation podologique Éducation podologique MISE EN DECHARGE +++ MISE EN DECHARGE +++ Aide déambulation limitée tolérée: chaussure de décharge, botte plâtrée ou pneumatique, système appui sous rotulien, canne, fauteuil roulant … Aide déambulation limitée tolérée: chaussure de décharge, botte plâtrée ou pneumatique, système appui sous rotulien, canne, fauteuil roulant … Soins locaux (pansements et débridement) Soins locaux (pansements et débridement) Antibiothérapie ? Antibiothérapie ?

38 Pré requis prise en charge ambulatoire Équilibre glycémique correct et bilan des complications Équilibre glycémique correct et bilan des complications Typage et exploration plaie favorables Typage et exploration plaie favorables Bilan infectieux négatif Bilan infectieux négatif Absence dartériopathie Absence dartériopathie Connaissance patient et entourage : respect de la décharge Connaissance patient et entourage : respect de la décharge Moyens de soins et de suivi de la plaie : « carnet pied » Moyens de soins et de suivi de la plaie : « carnet pied » EDUCATION PODOLOGIQUE +++ EDUCATION PODOLOGIQUE +++

39 Quelques chiffres (1)… Prévalence du diabète: Prévalence du diabète: –2,8% population mondiale 2000 –4,2% espérance de vie 15% diabétiques: plaie du pied ( 20% des journées dhospitalisation pour le DS) 15% diabétiques: plaie du pied ( 20% des journées dhospitalisation pour le DS) Nécessité prévention: Nécessité prévention: –Primaire donc EDUCATION non seulement podologique (gradation du risque de 0 à 3) mais concernant tout les aspects du traitement du diabète –Secondaire: 4 plaies sur 5: cause externe évitable PMSI France: 50 % amputations non traumatiques sont liées au diabète soit à 15000/an coût: 3750 millions de Francs pour lan 2000

40 Quelques chiffres (2)… Amputations en France: Incidence : 6 à 8/1000 Diabétiques Incidence : 6 à 8/1000 Diabétiques 80 % des amputations sont précédées de plaie du pied 80 % des amputations sont précédées de plaie du pied Mortalité périopératoire: 9 à 15 % Mortalité périopératoire: 9 à 15 % Mortalité à 3 ans: 50% Mortalité à 3 ans: 50% Récidive plaie: Récidive plaie: 6 à 30 % des amputés subissent une 2ème amputation dans les 1 à 3 ans 6 à 30 % des amputés subissent une 2ème amputation dans les 1 à 3 ans 30 % à 1 an 30 % à 1 an 70 % à 5 ans 70 % à 5 ans Éducation: 45 à 85 % amputations ( <15%) Éducation: 45 à 85 % amputations ( <15%)

41 Éducation thérapeutique

42 Au centre Hospitalier de Roanne Création du service dEndocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition en décembre Création du service dEndocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition en décembre Journées dÉducation Thérapeutique pluridisciplinaire: 1 jeudi/mois dans le service. Inscription des patients motivés et éducables. Journées dÉducation Thérapeutique pluridisciplinaire: 1 jeudi/mois dans le service. Inscription des patients motivés et éducables. Consultation Infirmière déducation: ½ journée par mois. Consultation Infirmière déducation: ½ journée par mois. Consultation multidisciplinaire Pied Diabétique: 1 jeudi par mois. Consultation multidisciplinaire Pied Diabétique: 1 jeudi par mois. Inscriptions: Inscriptions:

43 Réseau ville hôpital: DEDICAS Information et éducation thérapeutique des patients diabétiques Information et éducation thérapeutique des patients diabétiques Plusieurs modules par thèmes. Plusieurs modules par thèmes. Nombreux sites dintervention. Nombreux sites dintervention. Tel: Tel: Mail: Mail:

44 Service dEndocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition Equipe Médicale Equipe Médicale Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin Novembre 2006:Dr Alina Nicolau, Assistante.


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