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APPENDICITES. Cest linflammation aigue de lappendice iléo- coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales. 3 faits la caractérisent: - absence de.

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1 APPENDICITES

2 Cest linflammation aigue de lappendice iléo- coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales. 3 faits la caractérisent: - absence de parallélisme anatomo-clinique - impossibilité détablir un pronostic de toute appendicite non opérée (péritonite en puissance) - polymorphisme clinique

3 RAPPEL ANATOMO- PATHOLOGIQUE

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5 Lappendice est un tube flexueux de longueur très variable (8 cm), pouvant dépasser 15 cm. (8 cm), pouvant dépasser 15 cm. Il est descendant et normalement situé en dedans du coecum Lembryologie explique les défauts de rotation et daccolement du colon, permettant dexpliquer les variations de position du coecum. Lappendice affecte, en plus, des positions différentes par rapport au coecum. Lappendicite pouvant être: - latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique - méso-coeliaque - méso-coeliaque - pelvienne

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8 Lappendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la stagnation et linflammation. Lappendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la stagnation et linflammation. Les germes proviennent du tube digestif, très rarement dorigine péritonéale ou sanguine Les germes proviennent du tube digestif, très rarement dorigine péritonéale ou sanguine Linflammation muqueuse simple: cest lappendicite catarrhale, La suppuration endo-luminale: cest le tableau dappendicite aigue La nécrose pariétale, irréversible, qui évolue vers les complications: - péritonite plastique localisée ou plastron - abcès appendiculaire - péritonite généralisée

9 FORME CLINIQUE CLASSIQUE le diagnostic de la forme clinique franche, latéro- coecale interne de ladulte jeune, est essentiellement clinique +++

10 Douleur de la fosse iliaque droite (FID): - à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à- coups, (suivie daccalmies) et pouvant irradier vers lombilic - (+++) débutant volontiers au milieu de lépigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit - (+++) linterrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques. La fièvre: - en général modérée (38°). Elle commence à grimper lorsque le tableau saggrave: au-delà de 39°, cest une complication

11 LINSPECTION: - regarder respirer labdomen, leffort de toux = douleur LA PALPATION: - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusquà la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps. - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit:. Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burney. Défense pariétale. Douleur à la décompression de la FID (Blomberg). Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing) - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitude LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES: EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ils sont inutiles dans les formes typiques ils sont inutiles dans les formes typiques Le bilan sanguin pré-opératoire: - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++) Labdomen sans préparation (ASP): - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « lanse sentinelle », sous la forme dun petit niveau hydro- aérique de la FID Léchographie: - confirme le diagnostic (douleur au passage de la sonde), peut visualiser lappendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++

13 anse sentinelle

14 Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi

15 Appendicite aigue + stercolithes

16 FORMES ECTOPIQUES il faut y penser systématiquement devant lassociation: troubles digestifs + tableau fébrile

17 1. App. RETRO-COECALE La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis (+++) Lexamen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite (CBU, échographie, TDM, UIV)

18 2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominaux Pauvreté des signes abdominaux Douleur plus bas située: - sus-pubienne ou hypogastrique Saccompagne de signes urinaires:+++ - pollakiurie ou rétention durines Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet déliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et deffectuer une appendicectomie Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet déliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et deffectuer une appendicectomie

19 3. App. MESO-COELIAQUE Cest une forme très trompeuse qui réalise le tableau d OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de linflammation) Douleurs abdominales mal systématisées, rechercher un point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droit Locclusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile) LASP (+++) montre des niveaux hydro- aériques de type grêle

20 4. App. SOUS-HEPATIQUE La douleur siège au niveau de lhypochondre droit et simule une cholécystite aigue Cest léchographie qui rétablit le diagnostic

21 FORMES SELON LE TERRAIN chez lenfant chez le vieillard chez la femme enceinte

22 1. CHEZ LENFANT Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité dévolution FORME FRUSTE: - pas de fièvre (app. catarrhale), pas dhyperleucocytose - douleur + nausées ou malaise général FORME SUR-AIGUE TOXIQUE: - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie - signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de lEG, oligurie, vomissements importants) - des signes abdominaux pauvres - lévolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et lhépato-néphrite = pas dantibiotiques sans diagnostic précis =

23 2. CHEZ LE VIEILLARD Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects: L OCCLUSION FEBRILE: - par agglutination danses intestinales L APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE: - pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, baisse de létat général) - le diagnostic est souvent fait par léchographie ou le scanner - ce tableau se retrouve aussi chez linsuffisant rénal, la diabétique ou limmunodéprimé

24 3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE Le diagnostic est facile au début, jusquau 4 ème mois Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de lappendice vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniques

25 LES COMPLICATIONS la péritonite plastique, localisée labcès appendiculaire la péritonite aigue généralisée

26 AppendiciteAbcès au-dessous d1 appendicite Appendicite cernée dabcès Péritonite

27 1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE Cest la diffusion lente de linflammation au niveau des séreuses environnantes Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit Fièvre élevée: 39° La palpation retrouve une masse douloureuse de la FID, mal limitée, infiltrant la peau Mat à la percussion Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire (+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre lévolution avant lintervention

28 2. LABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser: 3 signes doivent y faire penser: Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant linsomnie Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID Leucocytose dépasse 15OOO, et limagerie confirme le diagnostic (échographie + TDM) Chirurgie en urgence (drainage + appendicectomie), sous traitement médical Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée en 2 temps

29 Abcès appendiculaire

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31 3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue: cest une crise dappendicite qui saggrave dans les heures qui suivent Urgence médicale absolue: cest une crise dappendicite qui saggrave dans les heures qui suiventDouleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout labdomen Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout labdomen Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas ASP + imagerie médicale: - absence de pneumopéritoine (+++), épanchement péritonéal (échographie + TDM)

32 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL demander dans les cas difficiles laide de léchographie voire du scanner

33 FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE: - adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) FORME RETRO-COECALE: - pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie - colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation FORME MESO-COELIAQUE: - iléus biliaire FORME PELVIENNE: - salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées - grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse + FORME SOUS-HEPATIQUE: - cholécystite aigue (+++)

34 TRAITEMENT

35 Lappendicectomie est réalisée par Mac Burney, ou par laparoscopie (surtout chez la femme) La pièce opératoire est confiée à lanatomopathologiste (+++), qui décèle parfois un adénocarcinome, nécessitant une reprise chirurgicale (hémicolectomie) Lantibiothérapie bactéricide est indiquée selon le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)

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37 TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES

38 La réanimation médicale est au premier plan: La réanimation médicale est au premier plan: - nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques, hémocultures - mise au repos du tube digestif, vessie de glace PLASTRON: - lintervention chirurgicale nintervient quaprès une surveillance sous traitement médical. - appendicectomie + drainage abdominal ABCES: - impose: drainage + appendicectomie PERITONITES GENERALISEES: - chirurgie par laparotomie médiane ou laparoscopie - supprimer la cause de linfection (appendicectomie), stopper la contamination (toilette péritonéale) éviter la reprise du processus infectieux (drainage)

39 LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT Labcès de paroi Labcès du Douglas La lâchage du moignon appendiculaire Locclusion post-opératoire

40 Labcès de paroi (+++): - cest la contamination per-opératoire de la paroi abdominale à partir de l appendice - se manifeste au 8 ème jour et nécessite une évacuation chirurgicale + drainage Labcès du Douglas: - fièvre oscillante, hyperleucocytose, - signes pelviens: pollakiurie, ténesme - TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par limagerie (échographie et TDM) - impose une reprise chirurgicale avec évacuation et drainage Le lâchage du moignon appendiculaire: - il réalise une fistule coecale avec péritonite post- opératoire - reprise chirurgicale, avec résection coecale et drainage Locclusion post-opératoire: - cest la plicature du grêle: précoce sur drain, tardive sur bride = réintervention, viscérolyse, section de brides


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