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Chirurgie cardiaque et âge physiologique Paul Menu, Pierre Corbi,Christophe Jayle, Hervé Lanquetot,Sébastien Franco Luxe 2006.

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1 Chirurgie cardiaque et âge physiologique Paul Menu, Pierre Corbi,Christophe Jayle, Hervé Lanquetot,Sébastien Franco Luxe 2006

2 Toujours jeunes … ou merveilles de la chirurgie?

3 Depuis 25 ans la moyenne dage des opérés du cœur ne fait que daugmenter : quelle est la limite raisonnable ? En 2004 premier casereport dun RVAo chez un centenaire!

4 Augmentation de la moyenne dâge dans tous les domaines de la chirurgie. Plus pour la femme que pour lhomme.

5 Accepter nos limites ou donner de lespoir ? Le piège des angioplasties Espoir dun geste simple La chirurgie du visuelle Lescalade des explorations non invasives Le calcul des surfaces La soif déternité

6 Lobjectif de notre présentation est de donner des éléments de réflexion pour savoir jusquou aller dans les indications et les explorations? en dehors des aspects économiques. 1. Vieillissements et amélioration des connaissances 2. Les scores et les marqueurs de lage physiologiques 3. Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque

7 Encore plus de rigueur dans lévaluation préopératoire et dans lindication Comment éviter ou évaluer le concept imprécis du « 85 ans mais bien »? 1. Amélioration des connaissances sur le vieillissement 2. Les scores et les marqueurs de lage physiologiques 3. Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque dans cette tranche dâge

8 Manifestations majeures des modifications touchant les personnes âgées 1. Système Nerveux 2. Système respiratoire 3. Système cardio- vasculaire 4. Système endocrinien 5. Système rénal 6. os Confusion organique Vision de près Cataracte Atrophie musculaire Perte du sens vibratoire Réduction de la CV Réduction du volume de réserve Réduction de la saturation artérielle Augmentation du risque dinfection Réduction de la tolérance à leffort Élargissement de la pression artérielle Augmentation de lhypotension orthostatique Augmentation du risque de FA

9 Les scores et les marqueurs de lage physiologiques Euroscore Parsonnet MMSE (mini mental test Echelle ADL de Katz Echelle de la dépression gériatrique de Yesavage Scores encéphaliques Scores Cardio Vasculaire et globaux

10 Hygiène alimentaire Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0 Habillage Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0 Aller aux toilettes Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0 Locomotion Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0 Continence Continent 1 Incontinence occasionnelle 0.5 Incontinent 0 Repas Mange seul 1 Aide pour la viande 0.5 Dépendant 0 Echelle ADL de Katz 6 cest parfait < à 4 cest un début de problème

11 VraiFauxSs0pi En vieillissant les choses me semblent mieux Jai eu plus de bon temps que ceux que je connais Cest la période la plus triste de ma vie Je suis aussi heureux que quand jétais jeune Ce sont les meilleures années de ma vie Les choses que je fais sont ennuyeuses Les choses sont toujours aussi intéressantes Lorsque je considère ma vie passée je me sens satisfait Jai fait des projets dans un mois ou dans un an Jai trop souvent le cafard Jai obtenu une bonne partie de ce que jattendais de la vie En dépit de ce que les gens disent,le sort de lhomme devient pire

12 Multiplication et non addition Un score ADL < à 4 multiplie le risque de lEuroscore par 3. Un périmètre abdominal > à 102 cm multiplie le risque cardiovasculaire dIDM par 3.76 (étude euroheart) La présence de lacune corticale au scanner contre indique la CEC

13 Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque Amélioration des résultats surtout dans cette population Mais biais de sélection RVAo > PAC > RVM Encore des résultas médiocres dans les cas de pathologies associées

14 Evolution de la mortalité en fonction de lage

15

16 Gravité de dysfonction rénale

17

18 Merci mesdames Nous avons augmentés lactivité Augmenté la moyenne de vie des patients opérés Augmenté le score moyen des patients Et diminués la mortalité des patients programmés

19 Ratio Femme/homme en fonction de lâge

20 Aggravation de la mortalité avec linsuffisance rénale

21 Quelques références en 2005 Outcome of ederly patients undergoing open-heart surgery in a developing country; Haribaran S, Fakoory MT, Int J Clin Pract 2005;59:953-7 « The hospital mortality rate was 3.9% for all patients and 9.8% for octogenarians » Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery; Maganti MD, Borger MA, David,TE ; circulation 2005,30;112: The independents predictors factors of LOCS were Renal failure (5.0) Earlier year of opération (4.4) Left ventricular ejection fraction (3.6) Shock (3.2) Female gender (2.8) Increasing age (1.2) The independents predictors factors of mortality were Renal failure (5.0) urgency (3.4) Previous shock (3.6) Congestive heart failure (2.6) Previous cardiac surgery (2.3) Small AV size (1.3)

22 Quelques références en 2005 (suite…) Predictors of combined cognitive and physical decline; Atkinson HH, Williamson JD, J of Geriatr Soc ,: Potential predictors factors of cognitive and physical performance decline were identified with the use of MMSE. The association between smoking and lower hemoglobin levels and combined cognitive and physical decline may represent potentially modifiable risk factors ans shoul be confirmed in futures studies

23 Outcome and quality of life after cardiac surgery in octagenarians, GoyalS, Henry M, Mohajeri M, ANZ J Surg 2005 ;75(6): > 80 ans< 80 ansp Mortalité 8 %2 %0.052 Def resp 6 %2 %0.029 AVC/Bas Débit/ Ins Ren NS Transfusion 19 %9%0.042 Réanimation 1.O

24 Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilisation,postoperative mortality and morbidity, Scott BH, Grimson R, Glas PS;J Cardiothorac Vasc anesth; 2005;19,5,583-8

25 évidence Il faut tenir compte de cette évolution dans le choix des prothèses valvulaires à implanter après 70 ans

26 Les arguments du choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV.

27 Lespérance de vie 1. Lespérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique 2. Lespérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

28 Les grandes variables dont il faut tenir compte Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ année Dégénération tissulaire Variable avec lâge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à limplantation Défaillance mécanique Constante 0.4 % pt /année Mortalité à la ré opération Régression logistique augment avec lâge Saignement AVKFonction exponentielle augmente avec lage Mortalité par saignement Fonction exponentielle augmente avec lage

29 Le bon choix ! Le choix entre mécanique et biologique dépend des considérations risques contre bénéfices de chacune des prothèses Mais… Il existe une évolution très nette du patient candidat au RV depuis 10 ans Il existe une modification permanente de lespérance de vie. Les règles et les anticoagulants eux-mêmes peuvent évoluer

30 Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

31 Larbre décisionnel de Rahmitoola

32 A propos des scores… les découvertes pour la chirurgie générales sont-elles applicables ? Etude multicentrique européennes sur la comparaison entre le score prédictif de mortalité sappuyant sur 21 critères précis et sur le « feeling du chirurgiens » classé en trois groupes. Plus de patients Les prévisions des chirurgiens sont Aussi bonne pour les mauvais résultats Bien meilleure que les scores pour les issues favorables!

33 Les grandes règles 1. La chirurgie ne commence pas quand la médecine est débordée. 2. Une information précise et détaillée doit être donnée de façon personnalisé. 3. Cest le patient qui doit décider,pas la famille,mais la famille doit être derrière de façon réelle.

34 En guise de conclusion Dans le cimetière dOmaha Beach la moyenne dâge est de 23.5 ans Celui de nos hôpitaux ne cesse de vieillir tant mieux Pour les miracles prévoir un délai..


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