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Organisation des soins en imagerie Notions médico-économiques Le système public.

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1 Organisation des soins en imagerie Notions médico-économiques Le système public

2 Lorganisation de lhôpital selon HPST Etablissement DG - CME Direction du personnel Direction des finances Dir. des aff. économiques Direction informatique Direction … Groupement hosp. DGH – CME locale Groupement hosp. DGH – CME locale Groupement hosp. DGH – CME locale Pôle Act. Med. D Réf. – Chef de Pôle Pôle Act. Med. Dir. Réf. – Chef de Pôle Pôle Act. Med. Dir. Réf. – Chef de Pôle Service (CR) Cadre sup – Chef de S Service (CR) Cadre sup – Chef de S Service (CR) Cadre sup – Chef de S Service (CR) Cadre sup – Chef de S Secteur activité (UF) Cadre prox – Resp. UF Secteur activité (UF) Cadre prox – Resp. UF

3 Lorganisation de lhôpital selon HPST Les mots clés de la réforme : les Pôles dActivité Médicale Gouvernance médico-administrative Délégation de gestion (subsidiarité) Contrat dObjectif et de Moyens Les objectifs : simplification des procédures Souplesse, rapidité de mise en œuvre Interlocuteur unique Lintérêt pour les responsables médicaux : retrouver des marges de manœuvres Choisir les postes de dépenses jugés prioritaires Dépenses médicales, investissement Nouveaux métiers (informatique) Innovation, recherche Récupérer (au moins en partie) le fruit des efforts dorganisation Direction référente Fongibilité Intéressement

4 Lorganisation de lhôpital selon HPST Avantages du système : la responsabilité partagée Délégation de la gestion opérationnelle effective au Responsable Médical de Pôle Direction Référente en position daccompagnement, dexpertise et de conseil (interface avec lextérieur du pôle) Mise en commun des compétences administratives et médicales pour la mise en œuvre dun management efficace Limites du système : la gouvernance médico-admin. Confiance, transparence, pédagogie réciproque Approche distanciée de la notion de « pouvoir » Dépassement des problèmes culturels Deux prérequis Un projet de pôle Une culture de contrat / évaluation

5 La contractualisation Le contrat dobjectifs et de moyens du Pôle « contractualisation verticale » DG Service Service Service imagerie 1 imagerie 2 imagerie 3 … Signé pour lensemble du pôle (gestion transversale), décliné par service (gestion de proximité), basé sur les résultats Pôle Act. Med.

6 La contractualisation Le contrat dobjectifs et de moyens du Pôle « contractualisation verticale » Cadre des contraintes institutionnelles Economiques (déficit de létablissement) Sociales (règles de la fonction publique) Projet médical détablissement Bilan du pôle (année n-1) Bilan des actions engagées (suivi des projets) Bilan « comptable » (tableaux dindicateurs : financiers, activité / performance / objectifs qualité) Projets et plans daction du pôle Stratégie et projet médical Projet de gestion : objectifs dactivité et doptimisation (dépenses / qualité) Projets dans le domaine de linnovation Contrat négocié (année n) Ajustement du budget dexploitation au regard des contraintes, des objectifs, des résultats, et des projets internes du pôle Chiffrage de lintéressement

7 La contractualisation Les contrats de prestation du Pôle « contractualisation horizontale » Sce clin. 1 Aff. Economiques Aff. Médicales Sce clin. 2 Dir. du personnel Ress. financières Sce clin. 3 Dir. Syst. Information …. Concertation Assistance technique et logistique Pôle Act. Med.

8 La T2A Tarification à lactivité et non à lacte Objectif : Fonder lallocation de ressources des établissements sur la nature et le volume des activités réalisées « lhôpital gagnera ce quil a produit et dépensera ce quil a gagné » Principes : Financer une activité, et non structure indépendamment de son activité (budget global) Rémunérer une prise en charge collective, et non lactivité individuelle des différents intervenants

9 Le financement de lhôpital 6 modalités de financement 3 directement liées à lactivité Rémunération au séjour : tarif national (GHS) en coût complet pour une pathologie et un traitement donnés Remboursement des prothèses et médicaments coûteux : subordonné par la signature dun contrat de bon usage Rémunération à lacte pour les activités externes Rémunération spécifique (urgence, greffes, …) MIGAC Dotation CHU, PSPH, CRLCC + qq grands CHG MERRI : Dotation liée à lactivité de recours, de recherche et denseignement : indicateurs spécifiques (SIGAPS)

10 Le budget du PAM : 3 sources possibles Rémunération à lactivité liée à lhospitalisation (T2A) Pour limagerie : rémunération forfaitaire par GHS Tout examen supplémentaire non prévu dans le cadre de la prise en charge standard nest pas rémunéré Maîtrise de la prescription +++ Rémunération à lacte Directement versée par lassurance maladie (idem secteur de ville) à létablissement reversé au budget du PAM Recettes subsidiaires Conventions de partage déquipement, reversement activité libérale, prestation téléradiologie, … reversé au budget du PAM

11 Le calcul de la rémunération liée aux examens A lactivité (hospitalisés) : T2A PMSI Groupes Homogènes de Séjours (GHS) Pathologies Actes (CCAM) : peu dacte dimagerie « classant » CCAM Chirurgie Facteurs de comorbidité Tarif par séjour Part forfaitaire pour limagerie A lacte (consultants) : CCAM Nomenclature des actes CCAM Imagerie (+modificateurs divers …) Forfait technique (scanner, IRM) : plafond selon activité et vétusté +++ Consultation Spécialisée (IRM) Part MERRI : actes innovants non rémunérés, activité de recours Déclaration des indications et des activités réalisées

12 Les dépenses du PAM Ensemble des coûts dexploitation des matériels et de main dœuvre dépenses gr 1 : personnels M et NM dépenses gr 2 : produits pharmaceutiques / matériels à usage unique / films / maintenance dépenses gr 3 : diverses Dépenses gr 4 : investissements (coûts damortissements et des frais financiers)

13 Bilan du PAM Recettes du PAM Dépenses du PAM recettes activité interne (T2A) dépenses Gr1 + recettes activité externe + dépenses Gr2 + recettes subsidiaires + dépenses Gr3 + MERRI+ dépenses Gr4 + coûts structurels Le responsable du PAM répond du bilan de sa gestion (équilibre général du PAM) Choix médicaux et organisationnels pour soutenir lactivité (assurer des recettes) et optimiser le fonctionnement (maîtriser les dépenses)

14 Augmenter les recettes de limagerie Soutenir lactivité Horaires douverture (accès aux équipements) Optimisation des durées dexamen Séparation des flux programmés / urgents Développer de nouvelles techniques / compétences (recours, innovation) Travailler sur les filières de soin RCP, colloques, FMC, … Privilégier le recrutement externe Intérêt opposé des services dimagerie et des services cliniques

15 Maîtriser les dépenses de limagerie Réduction des effectifs : Effet majeur (70% des dépenses), économie pérenne Difficile pour des raisons sociales Economies sur la maintenance (réduction du parc matériel par mutualisation, …) Effet significatif (imagerie) Effet différé (contrats) selon la réduction des équipements (suppressions, non renouvellements) Réduction des dépenses de consommables (harmonisation des pratiques, …) Effet immédiat et (relativement) facile Effet limité sur la base dun examen mais potentiellement significatif sur le nombre et la durée

16 Les difficultés propres à limagerie 1)Une logique de financement de lhôpital public par construction défavorable à limagerie = structure essentiellement de dépense (sauf activité externe) 2)Une mobilisation inappropriée des ressources de limagerie dans le cadre de lactivité interne Responsabilité des services prescripteurs = demandes dexamens non justifiés (dépenses sans recettes) Responsabilité partagée = absence de coordination entre services (périodes de réduction des activités cliniques, RV déprogrammés, …) Maîtrise de la prescription : référentiels de bonne pratique, protocoles, séniorisation de la demande, information sur les fluctuations de la demande, …

17 Les difficultés propres à limagerie 3)Certaines activités non rentables Peu dactes dimagerie « classants » dans le PMSI Radiologie interventionnelle mal rémunérée Temps médical non valorisé : avis sur dossier, RCP, … 4)Une part de lactivité externe difficile à augmenter Pathologies lourdes Refus ou mauvaise organisation des services cliniques

18 Les difficultés propres à limagerie 5)Des coûts induits par la structure Contraintes organisationnelles (dispersion des sites dactivité, obligation médicale dactivité non rentable, …) Réorganisations non concertées (projets des services, modifications dactivité, …) information, négociation entre services sur la prise en charge des surcoûts 6)Une mauvaise imputation des dépenses Problèmes comptables liés au manque de description des organisations : qui fait quoi ? imputer les dépenses à ceux qui les engagent dans le cadre de leur activité (et qui récupèrent donc les recettes)

19 Les règles à suivre … Optimiser lutilisation du système dinformation (RIS) Qualité de la saisie de lactivité : temps réel, exhaustivité Suivi de lactivité de recherche et de recours Recensement des coûts fixes (personnels) Suivi des coûts variables (dispositifs remboursables) Optimiser les structures et les ressources Décloisonnement des groupes dactivité dans le service Mutualisation des équipements entre services Collaborations extérieures : GIE, GCS, conventions Faire valoir lactivité de recherche clinique

20 Les règles à suivre Suivi des indicateurs : de structure (ressources mobilisées) Equipements (amplitudes horaires, disponibilité), personnel (ETP),… de résultats (données mesurables) Activités globales (nb examens / ICR ) Dépenses (par groupe, par élément structurel) de performance (productivité) Activités par unité de temps Prix de revient (coût par examen) Contrainte sur les équipes (activité par ETP) de processus (efficacité de lorganisation) Qualité des soins : délais de RV, remise des résultats, … Qualité dutilisation du système dinformation : exhaustivité, …


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