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Résistance du cytomégalovirus aux antiviraux après transplantation dorgane et greffe de moelle, à lère de la prophylaxie : Mise en place dun Observatoire.

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1 Résistance du cytomégalovirus aux antiviraux après transplantation dorgane et greffe de moelle, à lère de la prophylaxie : Mise en place dun Observatoire National en partenariat avec le Centre National de Réference du cytomégalovirus PHRC INTER-REGIONAL 2006

2 Investigateurs Investigateur principal : – –Dr ALAIN Sophie : Virologie, Centre National de Référence du Cytomégalovirus, Limoges Co-Investigateurs : – –Dr MENGELLE Catherine : Virologie, Toulouse – –Dr GARRIGUE Isabelle : Virologie, Bordeaux – –Dr MAZERON Marie-Christine : Virologie- Centre National de Référence du Cytomégalovirus, Paris Investigateurs cliniciens associés à _____ : A COMPLETER

3 Rationnel (1) La gravité de linfection à CMV justifie des traitements préventifs et curatifs Lémergence de résistance est la résultante dune exposition prolongée à un antiviral et de facteurs favorisant une persistance de la réplication virale : en particulier charge virale élevée, immunosuppression intense et sous dosage de lantiviral au site de linfection Une souche résistante peut donc émerger sous prophylaxie, ou après des traitements répétés Lincidence des résistances après traitement prophylactique par valganciclovir en pratique quotidienne reste à définir

4 Rationnel 2 En pratique, seule la résistance au ganciclovir a été étudiée sur de larges populations, et uniquement après transplantation dorgane (Lurain JID 2002). –La fréquence des résistances dans ce contexte est de 9,5% chez les patients présentant une infection active à CMV (15,2% après transplantation pulmonaire) La résistance après prophylaxie est possible –Sous valaciclovir (Alain et al., J Med Virol., 2004) –Sous ganciclovir oral (Boivin et al., JID 2004) –Sous valganciclovir (Humar et al., 2005) Aucune donnée de cohorte nest disponible après greffe de CSH

5 Emergence dune souche résistante Avant traitement Traitement Après traitement Souche sauvage (Cycle viral normal) Souches mutantes Blocage du cycle viral des souches sensibles Prédominance de la souche résistante Prédominance de la souche sauvage Réplication virale => mutations+/-favorables Sélection

6 Les molécules antivirales disponibles inhibent lADN polymérase virale ADN polymérase UL54 UL97 GCV-PPPCDV-PP PFA Foscarnet PFA Ganciclovir GCV Cidofovir CDV GCV-PP GCV-P CDV-P Kinases cellulaires

7 Prodrogues : valaciclovir, valganciclovir ADN polymérase UL54 UL97 ACV-PP ACV-PPP GCV-PP GCV-PPP GCV Val-GCV ACV Val-ACV

8 GanciclovirCidofovirFoscarnet Résistance isolée au ganciclovir Par défaut de phosphorylation UL97 Résistance au cidofovir Et Au ganciclovir Résistance au foscarnet Mutation Résistance croisée UL54 Mutation Association de résistances 21

9 Méthodes de détection des résistances Phénotype : Définit la concentration inhibitrice 50% et 90% de l antiviral testé Etudie le comportement du virus quel que soit l antiviral ou les mutations (nouveaux antiviraux) Inconvénients : Nécessite l isolement du virus en culture cellulaire Long et difficile à standardiser Foyer de Cellules infectées

10 Génotype : Recherche les mutations de résistance dans un gène donné : UL97 ou UL54 Directement dans le prélèvement Plus sensible que le phénotype Permet la détection de mutations nouvelles Problèmes : –Absence de banque de données sur les mutations de résistances –Sensibilité variable des méthodes de génotypages : de 10% à 50% Méthode de séquençage standardisée développée par le CNR incluant –Banque de mutations –Sensibilité élevée (20%) Méthodes de détection des résistances Amplification par PCR Séquence Interprétation Du génotype RFLP Rapide non exhaustif

11 Emergence d une souche résistante in vivo Emery, J exp.Med., 1999; J. clin. Virol, 2001 Cinétique virale au cours d une infection à CMV non traitée: –temps de doublement de la population 1 à 2 jours Décroissance virale sous traitement : –1/2 vie 1 à 2 jours Emergence du mutant : –La souche mutée préexiste au traitement, devient dominante sous traitement puis redevient indétectable à l arrêt du traitement Traitement 200copies/ml Copies/ml Mutant Sauvage T 21j En compétition

12 La charge virale circulante permet-elle de prédire lémergence de résistance après transplantation ? Sous traitement : –Disparition de lantigénémie en 10 à 15 jours –Négativation de la PCR en jours Valeur prédictive de la pente de décroissance ? Emery et al., 2001

13 La décroissance virale sous traitement lors du premier épisode dinfection à CMV est prédictive des récurrences, en labsence de résistance Humar et al., JID, 186, 2002

14 Quand craindre lémergence dune souche résistante? Devant une augmentation ou une persistance de la charge virale (PCR ou antigénémie) sous traitement à dose efficace chez un patient ayant été exposé de façon prolongée à un antiviral (prophylaxie ou traitements répétés) Ce dautant que ce patient présente dautres facteurs de risque de résistance La réponse retardée au traitement ne traduit pas systématiquement une résistance, mais représente un facteur de risque de récurrence, à surveiller. Lélévation de lantigénémie dans les 2 premières semaines dun traitement est possible. Elle nest pas associée à une résistance. (Gerna et al., JID 2003; Nichols et al., Blood 2001)

15 Résistance du CMV aux antiviraux après transplantation d organe (Lurain, JID, 2002) 2 cohortes de patients : –Cleveland : 2345 patients suivis de 1990 à 2001 (Etude prospective) –Chicago : 200 patients présentant une infection active à CMV (Etude rétrospective) –Tous sous GCV en prophylaxie ou traitement Recherche des souches résistantes circulantes Phénotype et génotype

16 Cohorte de Chicago (Lurain, JID, 2002)

17 Cohorte de Cleveland (Lurain, JID, 2002)

18 Prophylaxies et résistance

19 Recueil rétrospectif par le CNR CMV des cas de résistance période Résultats non exhaustifs (10 centres: n patients transplantés) 36 cas de résistance clinique signalés aux laboratoires de virologie 11 résistances avérées –Identifiées par le génotype +/- phénotype Biais de recrutement des cas de résistance clinique (sur ou sous estimation) par absence de critères stricts

20 Nécessité dune cohorte nationale Lémergence de souches résistantes est peu fréquente mais ses conséquences peuvent être graves sil est impossible de lever limmunosuppression Les modalités des traitements préventifs et immunosuppresseurs varient selon les équipes –Les concentrations des traitements préventifs oraux sont parfois difficiles à maîtriser Lincidence des résistances après allogreffe de cellules souches hématopoiétiques est inconnue

21 Objectif principal Etude de lincidence de la résistance du cytomégalovirus aux antiviraux après transplantation dorgane et greffe de cellules souches hématopoïétiques chez les patients présentant une infection active à CMV, dans la pratique quotidienne.

22 Bénéfice pour le patient et le clinicien Détection systématique des résistances devant toute persistance de la réplication virale au delà de 15 jours Résultat du génotype en temps réel Adaptation thérapeutique possible

23 Objectifs secondaires Mise en place, au niveau national, dun réseau de recueil prospectif de données de souches et déchantillons sous forme dune cohorte documentée, non exclusive dun autre protocole. (Utilisable ultérieurement pour létude de la résistance à de nouvelles molécules antivirales en développement) Etude génétique de la sélection des souches lors de lépisode initial et au moment de la résistance clinique ou avérée Alimenter une banque de données permettant au CNR cytomégalovirus de générer des algorithmes de résistance : –par mesure du poids des différentes mutations connues –Et étude des mutations nouvelles identifiées en cours détude

24 Constitution de la cohorte Critère dinclusion : première infection active à CMV Critère dexclusion : –patient non assuré social –Patient refusant de participer Linclusion dans la cohorte nempêche pas la participation à un autre protocole Surveillance 18 mois ou plus Prélèvements : au premier épisode et à chaque suspicion de résistance

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26 Prélèvements virologiques Prélèvements virologiques destinés à lisolement de la souche virale et à la recherche de résistance Trois tubes de 7ml de sang Deux tubes sur EDTA génotype dosage éventuel de la molécule administrée en cas de suspicion de résistance Un tube sur héparine Isolement viral. Un prélèvement durine en milieu de transport virus. Si disponibles, des prélèvements permettant didentifier la souche présente au site de linfection (lavage bronchoalvéolaire, biopsie, liquide céphalorachidien…).


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