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Epanchement articulaire du genou Conduite à tenir Patrice Fardellone, AMIENS.

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1 Epanchement articulaire du genou Conduite à tenir Patrice Fardellone, AMIENS

2 Monsieur Bertrand X âgé de 65 ans, a présenté une douleur du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. A lexamen clinique vous observez un épanchement.

3 Quels sont les signes clinique dun épanchement du genou ?

4 Que faites-vous ?

5 Ponction du genou systématique et en urgence : analyse cytologique du liquide synovial : orientation étiologique en fonction du nombre d'éléments cellulaires on distinguera : 1- les liquides "mécaniques" (<1000 éléments par mm3) 2- les liquides "inflammatoires" (>1000/mm3) 3- les liquides hémorragiques (hémarthroses)

6 arthrosearthrite Liquide mécanique : citrin Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protéines < 40 g/l Liquide inflammatoire : Citrin, trouble, purulent Fluide Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protéine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? Épanchement articulaire

7 LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"

8 monoarthrite du genou examen clinique comparatif avec le côté opposé 1- Douleur Spontanée A la mobilisation A la pression 2- Chaleur Selon l'intensité de l'inflammation. 3- Rougeur Selon l'intensité de l'inflammation. 4- Gonflement le gonflement = synovite + épanchement liquidien Visible : aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux. Palpable : Palpable : choc rotulien Mesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban

9 c'est une monoarthrite aigüe du genou (genou > 50 % monoarthrites) Aiguë : guérison en < 3 mois Chronique : > 3 mois

10 confirment la nature inflammatoire de l'affection : NFS VS CRP Électrophorèse des protéines oriente du diagnostic étiologique : Uricémie facteurs rhumatoïde anticorps antinucléaires antistreptolysines (ASLO) complément sérique. autres examens biologiques devant une monoarthrite

11 La biopsie synoviale est un geste simple mais pas systématique Elle se fait à l'aiguille sous AL devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles: arthrite septique décapitée par antibiotiques : infiltration par de nombreux polynucléaires avec dépôts de fibrine arthrite tuberculeuse : image histologique spécifique; arthrite rhumatoïde : avec au moins trois des altérations histologiques suivantes: - hypertrophie villeuse - prolifération des cellules synoviales superficielles agencées en plusieurs couches - importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance à la formation de nodules - dépôts de fibrine - foyers de nécrose Dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique. Histologie ?

12 radiographie debout de face Face en position de schuss (30° de flexion) profil couché une incidence axiale à 30°

13 Au minimum : déminéralisation épiphysaire gonflement des parties molles opacité du cul-de-sac quadricipital sur le profil La présence précoce : pincement global des interlignes (à ne pas confondre avec un flexum) Érosions Géodes doit orienter vers une cause bactérienne infectieuse Autres imageries Il est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques

14 Diagnostic différentiel ?

15 1- Inflammation aiguë périarticulaire 2- Lésion osseuse de voisinage 3- Arthropathie pseudo inflammatoire

16 Bursite aiguë prérotulienne Bursite de la patte d'oie Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire Kyste poplité rompu simulant un tableau de phlébite Inflammations aiguës péri-articulaires

17 Bursite aiguë prérotulienne (hygroma)

18 Ostéite infectieuse Tumeur osseuse épiphysaire: bénigne ou surtout maligne Infarctus osseux, nécrose osseuse Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutanée) Fracture ou fissure de fatigue Lésions osseuses de voisinage

19 Algodystrophie Arthropathie nerveuse : forme pseudo-phlegmoneuse de tabès Hémarthrose Hydarthrose post-traumatique Arthropathies pseudo-inflammatoires

20 Quels diagnostics étiologiques doit évoquer en premier ?

21 On doit évoquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines

22 Pyogènes : 50% secondaires à une infiltration signes locaux très importants + signes généraux impotence fonctionnelle totale liquide purulent culture positive dans les formes typiques permettant un antibiogramme Arthrites infectieuses

23 Parasites : filariose de Medine chez le Noir africain Arthrites infectieuses

24 Virus : ils donnent surtout des polyarthrites et non une monoarthrite, sauf le virus de la rubéole et le parvovirus B19 chez l'adulte Arthrites infectieuses

25 Arthrite de Lyme : Borrelia burgdorferi succède à une piqûre de tique manifestations variées : érythème chronique migrateur, méningoradiculite, trouble de la conduction cardiaque diagnostic : sérologie spécifique Arthrites infectieuses

26 Arthrites microcristallines

27 débute au genou dans 5 à 10 % dosage de l'uricémie ( > 420 µmol/l = 70 mg/l) recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (cristaux d'urate sont effilés, en aiguille, intra- et extracellulaires biréfringents en lumière polarisée) dans le doute un test thérapeutique à la colchicine Goutte

28 - Longueur : 10 à 20 µ. - Forme : bâtonnets fins à extrémité pointue, aiguilles de longueur variée. - Réfringence : forte. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Peuvent se regrouper sous forme de pelotes (beach ball). - Encore visibles après coloration de May GrunWald Giemsa (MGG).

29 monoarthrite dans un tiers à la moitié des cas genou est le siège d'élection avec la cheville et le poignet radiographie : incrustation calcique des cartilages articulaires et des fibrocartilages (ménisques) Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA)

30 méniscocalcinose radiologique

31 le diagnostic est fait par la mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire: ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu réfringents en lumière polarisée, résistants à l'uricase - Longueur : 0,5 à 10 µ. - Forme : losanges, parrallélépipèdes trapus, plus rarement bâtonnets. - Réfringence : faible et variable selon les cristaux. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Parfois très rares ( moins d'une dizaine sur une lame) ou très petits et échappant à l'analyse. - Encore visibles après coloration de May Grunwald Giemsa (MGG).

32 toute CCA impose une enquête étiologique à la recherche d'une hyperparathyroïdie, une hémochromatose, une hypomagnésémie, une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyroïdie; en fait, très souvent, elle est « primitive », notamment après 70 ans

33 Autres étiologies moins fréquentes de monoarthrite aiguë du genou

34 En sa faveur : le terrain : homme jeune le caractère très fluxionnaire. Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques : atteinte de loeil, de l'urètre, des muqueuses, des intestins (diarrhée), présence d'une balanite circinée Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-Leroy- Reiter (FLR) ou dune arthrite réactionnelle à HLA-B27

35 Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

36 examens sérologiques: sérodiagnostics de shigellose, yersiniose; prélèvement uréthral pour isoler Chlamydia trachomatis coproculture en demandant de cultiver également au froid pour les Yersiniae présence de l'antigène HLA-B27

37 arthrites récidivantes aphtose bipolaire panuvéite non granulomateuse Phlébites Origine ethnique HLA B5 Maladie de Behçet Uvéite antérieure avec dépôt horizontal dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopion stérile) aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux

38 Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique (RCH) arthrites récidivante, rythmée par les poussées digestives Entérocolopathies

39 monoarthrite aiguë, récidivante fièvre douleurs abdominales terrain particulier (sujets originaires du pourtour méditerranéen : Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...) diagnostic génétique actuellement possible Maladie périodique

40 presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthrite Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires Erythème noueux

41 rarement arthrite septique rôle de complexes immuns circulants Maladie d 'Osler Sir William Osler ( ) Faux panaris d'Osler

42 peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiver diagnostic : radiographies des sacro-iliaques présence de l'antigène HLA-B27 critères d'AMOR ou de l'ESSG. Spondylarthrite ankylosante (SPA)

43 origine streptococcique l'expression clinique peut être monoarticulaire et subaiguë (contrairement au RAA de l'enfant) Rhumatisme post-angineux de l'adulte

44 Madame raymonde Y âgé de 65 ans, a présenté un gonflement du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. Elle est obèse et présente un DNID. Elle souffre de ces deux genoux depuis 3 ans A lexamen clinique vous observez un épanchement.

45 LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE

46 Cest une hydarthrose

47 douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et interne douleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu évoquant une atteinte fémoro-patellaire. La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local La gonarthrose

48 Gonarthrose f é moro-tibiale externe é volu é e Arthrose f é moro-patellaire interne pr é dominant à droite

49 Survient à la cinquantaine fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un mouvement en flexion inusité diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive. Méniscopathie dégénérative

50 L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en particulier au début ou en fin de crise, voire entre deux épisodes. L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides. cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les cartilages hyalins des condyles Arthropathie de chondrocalcinose

51 Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur épiphysaire : douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une mobilité passive conservée Il peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est de type mécanique et la VS est normale scintigraphie montre une hyperfixation globale des épiphyses (plus rarement d'un condyle seul) L'IRM peut aider au diagnostic. Algodystrophie

52 Scintigraphie d'algodystrophie du genou hyperfixation intense

53 Il nécrose condylienne interne favorisée par un genu-varum avec ou sans arthrose début est très aigu, avec impotence marquée chez un sujet âgé radiographie : rien ou un début d'aplatissement de la courbure condylienne IRM est l'examen de choix : nécrose ou fissure de contrainte, le mécanisme lésionnel n'est pas définitivement tranché Ostéonécrose du condyle fémoral interne aplatissement de la courbure condylienne Nécrose épiphysaire

54 terrain : adolescent ou grand enfant douleur aiguë avec impotence ou plus modérée, gênant la pratique sportive symptomatologie parfois à type de blocage, par mobilisation du fragment détaché (souris articulaire) signes radiographiques : ostéonécrose Ostéochondrite disséquante

55 chondromatose synoviale tumeur bénigne Divers

56 Monsieur julien Z âgé de 25 ans, a présenté un épanchement du genou droit, survenue après un match de foot. A lexamen clinique vous observez un épanchement.

57 LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE

58 éliminer une cause traumatique : fractures articulaires, rupture des croisé

59 1. Congénital hémophilie A ou B maladie de Willebrand épanchements sont franchement sanglants dès l'âge des premiers pas, et de façon récidivante touchant successivement plusieurs articulations conduisent à une arthropathie destructrice avec remodelage de la rotule très caractéristique Tardivement il existe cependant des formes frustes incomplètes à révélation tardive. 2. Acquis traitement anticoagulant mal équilibré : héparine, AVK insuffisance hépatocellulaire malabsorption digestive des vitamines liposolubles troubles de l'hémostase

60 chondrocalcinose articulaire diffuse arthrose fémoro-patellaire arthropathie nerveuse destructrice tumeurs synoviales bénignes dystrophies Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de déclencher un saignement intra-articulaire

61 Tabès du genou destruction massive avec fragments osseux postérieurs

62 épisodes récidivants d'hémarthrose sujet jeune synovite avec dépôt d'hémosidérine visible en IRM. arthroscopie : confirmation visuelle et dirige la biopsie qui montre de nombreux histiocytes synoviaux spumeux chargés d'hémosidérine Synovite villonodulaire hémopigmentée

63

64 MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU Durée 3 mois

65 signes locaux : habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aiguës douleur gonflement mobilité active et positive plus ou moins limitée Les signes régionaux : kyste poplité adénopathie, poplitée ou inguinale atteinte des articulations, de voisinage ou controlatérale signes généraux rares : fébricule, sueurs nocturnes Examen clinique

66 syndrome inflammatoire d'importance variable selon l'étiologie (VS, CRP, EPP, fibrine) sérologies bactériennes ou virales autoanticorps (facteurs rhumatoïdes, AAN) groupes HLA B27 examen le plus utile : analyse du liquide synovial et culture sur milieux appropriés Biologie

67 C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revêt de l'intérêt : recherche d'un granulome tuberculoïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse pour la tuberculose. Histologie

68 Radiographies standard : déminéralisation des épiphyses érosions ou des géodes débutantes pincement global des interlignes fémoro-tibiaux IRM : précisions sur le volume de la synoviale et des parties molles intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial) Imagerie

69 1. Arthropathie pseudo-inflammatoire arthropathie nerveuse hémarthrose algodystrophie 2. Tuméfaction juxta-articulaire bursite chronique prérotulienne (travailleurs à genou) paquet cellulo-graisseux précondylien interne Diagnostic différentiel : Affections à éliminer

70 Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques

71 rarement fluxionnaire, plus souvent torpide. Le diagnostic est suspecté sur un faisceau d'arguments : patient non vacciné ou originaire du tiers monde notion de comptage signes généraux positivité des tests tuberculiniques tuberculose pulmonaire éventuelle actuelle ou passée image radiographique de déminéralistion diffuse des épiphyses ou d'érosions diagnostic : histologie synoviale, résultats tardifs des cultures sur Lowenstein, voire PCR Arthrite tuberculeuse

72 déminéralisation des épiphyses et de la rotule

73 notion de profession exposée (bergers, vétérinaires, abattoirs) ou origine géographique d'endémie brucellienne Diagnostic : sérologie spécifique cultures sont rarement positives dans le liquide synovial Brucellose

74 Infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant, ou d'infections à germes peu virulents (staphylocoque blanc) ou infections où l'inflammation est masquée au début par une corticothérapie donnée pour un autre motif Diagnostic : Radiographie Histologie synoviale Mise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale Pyogènes

75 certaines formes d'arthrites persistent au delà de trois mois sous forme d'une monoarthrite diagnostic : sérologie Maladie de Lyme chronique

76 Les rhumatismes inflammatoires chroniques

77 Arthrites réactionnelles, dont un faible contingent évolue sur plus de trois mois SPA à début périphérique Rhumatisme psoriasique monoarticulaire. L'arthrite précède l'éruption cutanée typique dans 30% des cas Rhumatisme des entérocolopathies chroniques SAPHO (synovite-acnée-pustulose palmo-plantaire-hyperostose- ostéite) les spondylarthropathies

78 très rare histologie synoviale montre un granulome épithélioïde et giganto- cellulaire sans nécrose caséeuse La sarcoïdose articulaire chronique

79 début monoarticulaire est rare mais possible La monoarthrite rhumatoïde

80 diagnostic difficile origine post-angineuse et élévation des stigmates d'infection streptococcique Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte

81 spondylarthropathie (SPA, psoriasis) oligoarthrite avec anticorps antinucléaires risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par la lampe à fente Chez l'enfant

82 parfois révélée par une monoarthrite récidivante ou chronique radiographie standard mise en évidence de cristaux calciques dans le liquide synovial La chondrocalcinose articulaire

83 Madame E., 55 ans, consulte pour des douleurs et un enraidissement des poignets et des mains ayant débuté 6 semaines auparavant. Elle a constaté un gonflement des poignets ainsi que de certains doigts. Elle a dû faire couper son alliance car la tuméfaction de linterphalangienne de lannulaire gauche empêchait de la retirer. Les douleurs sont maximales le matin ainsi que lenraidissement qui touche également un genou et les chevilles. Il ny a pas de signes généraux

84 Linterrogatoire vous apprend que lan passé, la patiente a déjà eu deux épisodes régressifs de douleurs des doigts, ayant chacun duré 2 à 3 semaines et disparu sous la prise dun anti-inflammatoire non stéroïdien. Le seul autre antécédent personnel est une tuberculose pulmonaire à lâge de 20 ans, traitée 9 mois par trithérapie. La patiente a eu 3 enfants et est ménopausée depuis 4 ans. Elle reçoit un traitement hormonal substitutif œstroprogestatif. Sa sœur aînée est atteinte dune polyarthrite rhumatoïde destructrice et la patiente est très inquiète dêtre atteinte de la même maladie.

85 À lexamen clinique, outre les gonflements des poignets, des MCP II, III et IV des deux mains, des IPP II, IV à gauche, il existe un choc rotulien à gauche et la pression transversale des métatarsiens déclenche une grimace de douleur des deux côtés. La peau est normale. Vous palpez deux tuméfactions sous-cutanées le long de la crête cubitale du côté droit et des adénopathies axillaires. Lauscultation pleuropulmonaire et cardiaque est normale.


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