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LITHIASE URINAIRE Maladies et grands syndromes Question n° 259 Dr VORDOS – Dr DE LA TAILLE SERVICE DUROLOGIE.

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1 LITHIASE URINAIRE Maladies et grands syndromes Question n° 259 Dr VORDOS – Dr DE LA TAILLE SERVICE DUROLOGIE

2 DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE La lithiase urinaire se définit par la présence dun ou de plusieurs calculs dans les voies excrétrices urinaires, du calice à lurètre. En France, elle touche près de 2 millions de personnes: la prévalence est de 3%. Elle touche 2 hommes pour une femme. Elle se révèle le plus souvent entre 30 et 60 ans.

3 CLASSIFICATION DES LITHIASES 1) Les calculs minéraux -les calculs doxalate de calcium -les calculs de phosphate de calcium -les calculs ammoniaco-magnésien 2) Les calculs organiques -les calculs dacide urique -les calculs de cystine -les calculs de xanthine 3) Les calculs dorigine médicamenteuse -les cristaux dindinavir et de sulfadiazine

4 Remarques: Les calculs calciques (oxalate ou phosphate de calcium) représentent 75% des lithiases. Les calculs phospho-ammoniaco-magnésien représentent 15% des lithiases; Les calculs dacide urique représentent 8% des lithiases. On distingue donc deux grandes classes de lithiases: les lithiases calciques et les lithiases non calciques. De plus, Parmis les lithiases calciques, on distingue: les lithiases primitives ou idiopathiques, des lithiases secondaires à une maladie identifiable.

5 PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs favorisants 1°) CC URINAIRE ELEVEE DE CRISTALLOIDES A) PAR DIURESE INSUFFISANTE Ex: diminution des boissons, augmentation de lélimination extra-rénale (transpiration)… Cette baisse de diurèse entraîne une Augmentation des cc urinaires en sels minéraux: ceux-ci peuvent dépasser leur seuil de solubilité.

6 B) PAR EXCRETION ACCRUE DES CONSTITUANTS DES CALCULS Du fait dun apport exogène excessif, dune production endogène excessive ou dune élimination rénale excessive. On distingue : Les hypercalciuries avec hypercalcémie (car augmentation de la qqté de calcium filtré par les glomérules) Les hypercalciuries sans hypercalcémies (car diminution de la réabsorption tubulaire normale du calcium filtré) Lhyperoxalurie (car augmentation de labsorption intestinale doxalate, i.e. apport alimentaire en oxalate > 5g/j ou maladie de liléon terminale: Crohn, résection terminale….

7 Lhyperoxalurie peut être aussi due à une oxalose: lhyperoxalurie Primitive, maladie génétique rare autosomique récessive) Lhyperuraturie: excrétion dacide urique sup. à 800 mg chez lhomme et sup. à 750 mg chez la femme par jour ( hyperuraturie avec hyperuricémie: par apport exogène excessif, i.e. régime riche en purines: viandes, abats… ou par production endogène exessive: goutte primitive, synd. De Lesh-Nyhan, synd. Myeloprolifératif, chimiothérapie antinéoplasique. hyperuraturie sans hyperuricémmie, par élimination rénale excessive, I.e. diuétiques thiazidiques, salicyclates et autres uricosuriques.) La xanthinurie (défaut de xanthine oxydase) La Cystinurie ( maladies héréditaires récessives, rares, résultant de lincapacité par le rein de réabsorber certains acides aminés normalement présents ds les urines)

8 2°) DEFICIT EN FACTEURS INHIBITEURS DE LA CRISTALLISATION La citraturie < 1 mmol/L La magnésurie < 1,5 mmol/l + OU – UN DEFICIT EN FACTEURS INHIBANTS LAGREGATION (protéïne néphro-calcine et protéïne de Tamm-Horsfall )

9 3°) LES ANOMALIES DU PH Le PH normal des urines est aux alentours de 5,8. Un PH acide favorise la formation des lithiases uriques. 4°) LES ANOMALIES ANATOMIQUES Certaines anomalies anatomiques favorisent la stase des urines et donc la formation de calculs. (ex.:Maladie de Cachi Ricci, malformation de la jonction pyelo-urétérale…)

10 5°) LINFECTION URINAIRE Certains germes possèdent une enzyme: luréase qui dégrade lurée en une matrice protéique sur laquelle précipitent les sels minéraux pour former des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens. Ex.: protéus mirabilis, pseudomonas, staphylococcus. !!!!!!! E. Coli ne possède pas duréase !!!!!!!

11 6°) CAS PARTICULIERS A) CALCULS SUR CORPS ETRANGERS (Ex.: morceau de ballonet de sonde vésical, fils de suture, endoprothèse urétérale, œufs de S. Haematobium) B) POLYKYSTOSE RENALE 7°) CALCUL IDIOPATHIQUE (Les lithiases calciques représentent 80-85% des lithiases urinaires et sont idiopathiques ds plus de 80 % des cas, i.e. quaucune cause nest décelée et que les calculs récidives après traitement)

12 DIAGNOSTIC 1. INTERROGATOIRE Insister sur: Antécédents personnels : Autres crises de colique néphrétique Terrain goutteux Notion dimmobilisation prolongée Habitudes alimentaires (régimes riches en protéines, purines, sel, sucre raffiné, calcium) Maladie avec ostéolyse Traitement cytolytique ou par anti-protéase Abus de thérapie à base de calcium Vitamines D, Diurétiques Antécédents familiaux: Maladie lithiasique familiale, Maladie urique, cystinique

13 2. EXAMEN CLINIQUE SIGNES FONCTIONNELS LA DOULEUR+++++ localisée au rein: la douleur rénale est une douleur sourde plutôt permanente lombaire avec souvent une irradiation antérieure,vers lombilic localisée à luretère: la douleur urétérale est une douleur violente spasmodique lombaire avec une irradiation vers les organes génitaux externes

14 Remarque: La douleur urétérale = crise de colique néphrétique (QUESTION n°14) Celle-ci résulte dune mise en tension du bassinet et de la partie supérieure de luretère. Cette douleur peut-être associée à des signes dirritation vésicale: pollakiurie, impériosités, traduisant un calcul bloqué ds les derniers centimètres de luretère et à des vomissements. Les patients sont très agités, anxieux, incapables de trouver une Position qui les soulage. Colique néphrétique = patient phrénétique. La douleur est parfois trompeuse: Il peut sagir de lombalgies chroniques, de douleur modérée voire Inexistante (en cas dobstruction et de dilatation progressive des voies excrétrices urinaires), de douleurs associées à des signes digestifs, de douleurs dont le siège ou leurs irradiations orientent vers une autre pathologie. MALGRE TOUT, LA DOULEUR LITHIASIQUE A TJS DES CARACTERES PARTICULIERS: Exacerbation lors de la prise de boissons Irradiation descendante et associations à des signes urinaires

15 LHEMATURIE Elle résulte des blessures de lurothélium au contact du calcul. Elle peut être: Microscopique+++++: quasiment constante, facile à déceler par la bandelette réactive++ Macroscopique: plus rare et imposant toujours la reherche dune autre cause++ La recherche dune hématurie à la bandelette est un élément dorientation important devant une douleur abdomino-pelvienne atypique. Lhématurie microscopique est une circonstance de découverte fréquente de lithiase urinaire en médecine du travail. SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES TEMOIGNANT DUNE INFECTION Pollakiurie, brûlures mictionnelles Linfection urinaire et la lithiase sont souvent associées.

16 ABSENCE DE SIGNE FONCTIONNEL: LITHIASE ASYMPTOMATIQUE Une lithiase asymptomatique (souvent calicielle) peut être découverte sur un ASP ou une échographie réalisés pour une autre cause. AUTRE MOTIFS DE REVELATION RARE Linsuffisance rénale (aigüe ou chronique) Lanurie lithiasique SIGNES GENERAUX: TEMPERATURE (infection?) pouls tension arterielle

17 SIGNES PHYSIQUES: Inspection: Rien de spécifique Palpation: 1.Examen des fosses lombaires avec recherche dun gros rein 2.Labdomen est souvent souple, parfois il est le siège dun météorisme ou dune défense localisée. Percussion: Rien de spécifique Auscultation: Rien de spécifique T.R.: Rien de spécifique T.V.: Chez la femme, le toucher vaginal peut révéler un calcul du méat urétéral

18 Remarque: En dehors de la crise de colique néphrétique, lexamen physique dun patient porteur dun calcul est en règle générale très peu contributif. 3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES LMAGERIE A.LASP: réalisée de face en décubitus,cet examen est primordial car 90% des calculs sont radio-opaques. Les calculs doxalate de calcium st radio-opaques Les calculs de phosphate de calcium st radio-opaques Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésiens st radio-opaques Rq: Le caractère coralliforme dun calcul phospho-ammoniaco- magnésien oriente vers une lithiase infectieuse. Les calculs dacide urique st radio-transparents Les calculs de cystine st radio-opaques et les calculs de xanthine st Radio-transparents.

19 LASP peut-être normal, ne montrant pas le calcul sil est radio transparent, ou sil est radio-opaque mais de petite taille ou encore projeté devant une structure osseuse de mêle tonalité. Il peut être difficile de faire la différence avec une calcification non urologique près du trajet de la voie excrétrice. B. LECHOGRAPHIE RENALE ET VESICALE (VESSIE PLEINE): Elle détecte les calculs rénaux dont le diamètre est sup. à 0,5 cm, les calculs urétéraux ne sont visibles que sils saccompagnent dune dilatation importante de luretère sus jacent. Elle détecte aussi les calculs paravésicaux, calculs enclavés ds le méat urétéral Lécho-doppler confirme ou non lexistence dune obstruction de la voie excrétrice par la présence ou non dun jet urétéral ds la vessie. Les calculs apparaissent comme des zones très échogènes suivies dun cône dombre postérieur. Elle précise létat de dilatation des cavités rénales et létat du parenchyme rénal.

20 Elle permet parfois de différencier une tumeur urothéliale dun calcul radio-transparent. C. LUROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE (UIV): Cet examen fait apparaître avec précision la morphologie de la Voie excrétrice et la localisation du calcul ou tout autre élément guidant le choix thérapeutique. Conditions dexamen: Connaître au préalable: la fonction rénale, la glycémie, létat dhydratation du patient, terrain allergique (IODE), grossesse débutante. On fait dabord une radiographie de lensemble de lappareil urinaire puis on injecte du produit de contraste. Les clichés après injection sont réalisés selon une périodicité qui dépend des anomalies constatées. Il est parfois nécessaire de réaliser des clichés tardifs en cas dobstacles franc sur la voie excrétrice.

21 Sur lUIV, les calculs radio-transparents apparaissent comme des images lacunaires les calculs radio-opaques de fondent souvent ds la tonalité du p.d.c. Le retentissement de ce calcul sur la voie excrétrice est apprécié: lœdème péri-calculeux, les anomalies de la voie excrétrice congénitale ou acquise, retentissement sur le parenchyme rénal,… Rq: Après levée de lobstruction aigüe, le retour à laspect urographique antérieur est habituel, au contraire de lobstruction chronique où la voie excrétrice peut rester dilatée par perte de son élasticité pariétale. Le signe de Vespignani = image de lacune intravésivale en « tête de serpent », témoigne dun calcul bloqué dans luretère pelvien intramural.

22 D. LE SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC URO-TDM Il permet: 1.De rechercher un calcul urinaire quand les autres méthodes sont moins performantes. ( scanner hélicoïdal, ss injection diode +++ ) 2.dapprécier le retentissement du calcul lui-même ou de ses conséquences sur le parenchyme rénal: ( scanner avec injection diode+++ ) EX.: *augmentation du volume du rein *hydronéphrose *dilatation de luretère en amont du calcul *aspect flou de la graisse périrénale ou péri-urétérale par rupture de la voie excrétrice *œdème de la jonction urétéro-vésicale: signe de Vespignani Rq: LUROSCANNER EST AMENE A REMPLACER LUIV DS LE DIAGNOSTIC DES COLIQUES NEPHRETIQUES

23 E. LURETEROGRAPHIE RETROGRADE (UPR) et PYELOGRAPHIE DESCENDANTE: Ces examens sont indiqués quand le siège de lobstacle reste inconnu. LUPR est une source dinfection, elle est donc utilisée avec parcimonie et réalisée au bloc opératoire, en per-opératoire. La pyélographie descendante nécessite une néphrostomie percutanée et donc des cavités rénales dilatées. F. LURO-IRM: Peu développée, elle est de grand intérêt chez LA FEMME ENCEINTE. G. LA SCINTIGRAPHIE RENALE AU DMSA: Elle évalue létat fonctionnel du rein quand on pense quil est altéré. (obstruction chronique, calcul coralliforme…..)

24 EXAMENS BIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES A.LANALYSE DU CALCUL Elle peut se faire par des méthodes: CHIMIQUES: qualitatives ou quantitatives Elles identifient les éléments ioniques présents ds les urines. PHYSIQUES: Par examen de la surface de chaque calcul à laide dune loupe binoculaire. Elle permet dapprécier les particularités structurales superficielles, lorganisation interne et didentifier la plupart des espèces cristallines courantes. Par cristallographie par diffraction des rayons X: elle permet de déterminer la composition moléculaire et critalline des caluls. Par spectrophotométrie infrarouge+++++ et spectrométrie de Raman ces deux méthodes permettent de déterminer de façon précise la composition moléculaire et cristalline des calculs.

25 Par analyse des cristaux urinaires, cristallurie, sur les urines du matin. B. RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS OU DE COMPLICATIONS LECBU: infection urinaire? Mesure répétée ds la journée du PH urinaire à laide de bandelettes Urée, Créatininémie Calcémie + Protidémie De plus, Si lithiase calcique: Pour certains, le bilan bio nest justifié que si récidive ou lithiases multiples Pour dautres, on réalise demblée un bilan phosphocalcique, répété 2 à 3 jours de suite, ds les conditions alimentaires habituelles, i.e. ambulatoire. Bilan phosphocalcique: calcémie, calciurie des 24 heures phosphorémie, phosphaturie des 24 heures

26 De plus, si lithiase urique: Uricémie, uricurie des 24 heures Remarques: En cas de lithiases multiples ou récidivantes chez un enfant, ou dantécédants familaux de cystinurie: réaction de Brand: coloration pourpre des urines produite par le nitroprussiate de sodium en présence de cystine chromatographie des acides aminés urinaires.

27 DIAGNOSTICS DIFFERENCIELS En cas de coliques néphrétiques: Cest essentiellement linterprétation de la douleur de colique néphrétique et des signes daccompagnement qui peuvent poser un problème diagnostique avec: *Colique hépatique *Appendicite *Occlusion intestinale *Pathologie gynécologique aigüe (torsion dun kyste ovarien, grossesse extra-utérine….) *Torsion du cordon spermatique….. Une hématurie microscopique à bandelette est de grande valeur pour orienter le diagnostic vers la colique néphrétique. En cas danomalie sur lUIV: *Calcification extra-utérine au temps non injecté? *Tumeur de la voie excrétrice au temps injecté? Ect…

28 EVOLUTION 1°) LEVOLUTION SIMPLE Par élimination par les voies naturelles. Il sagit en général de calculs de petite taille, i.e. inf. à 5-6 mm. En persistant pendant des années à lintérieur des cavités rénales sans se modifier ni provoquer le moindre trouble et ceci pendant des années. En se dissolvant spontanément par changement de régime ou sous traitement médical possible pour les calculs uriques.

29 2°) EVOLUTION COMPLIQUEE A.LOBSTRUCTION Le calcul peut obstruer le cours des urines par sa présence mais aussi par la réaction inflammatoire et oedémateuse quelle entraîne au niveau de lurothélium. Cest par ce phénomène dobstruction quun calcul peut entraîner la destruction plus ou moins rapide du rein sus jacent. Rq: une obstruction incomplète qui sinstalle de façon progressive nentraîne pas de symptomatologie identifiable et peut de ce fait nêtre reconnue que tardivement lorsque le rein est déjà très altéré. Ex.: le calcul coralliforme.

30 B. LINFECTION Linfection urinaire aigüe avec obstacle: La pyelonéphrite sur obstacle: URGENCE MEDICALE ET CHIRURGICALE Risque de choc septique: doù antibiothérapie et drainage durgence. Linfection urinaire chronique: Bactériurie + leucocyturie asymptomatique. Autres: Pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique, pyelonéphrite chronique, nécrose papillaire, pyelonéphrite xanthogranulomateuse.

31 C. RECIDIVE Elle peut-être due: *à la persistance dune maladie métabolique, *à la persistance dune malformation urologique congénitale ou acquise, *à la persistance, ou la récidive, dune infection urinaire à germe uréasique. LABOUTISSEMNT DE TOUTES CES COMPLICATIONS SONT: LA DESTRUCTION DU PARENCHYME RENAL ET LINSUFFISANCE CHRONIQUE (On estime que les lésions rénales irréversibles surviennent après 3 semaines dobstruction complète)

32 TRAITEMENT CAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE (voir question n°14) SI COLIQUE NEPHRETIQUE NON COMPLIQUEE: URGENCE MEDICALE = traitement médical Restriction hydrique: 500cc/24h Voie veineuse périphérique 1.antalgique AINS: Voltarène 75 mg: 1amp. en IM ou Kétoprofène Profénid 1 amp. 100 mg IV en 30 minutes. 2.Antispasmodique: Phloroglucinol Spasfon 2 amp. en 30 minutes ou 2 cp. Matin, midi et soir. Si persistence de la douleur: morphinique IV (chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4h) ou Diantalvic 2 gélules matin, midi et soir.

33 TRAITEMENT CAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE (voir question n°14) SI COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE: URGENCE CHIRURGICALE = traitement chirurgical 1.Drainage des urines en urgence: sonde urétérale ou JJ 2.Traitement antibiotique APRES PRELEVEMENTS si fièvre 3.Traitement dune éventuelle hyperkaliémie 4.A distance de lépisode aigu: règle hygiéno-diététique=cure de diurèse + tamiser les urines. (On parle de colique néphrétique compliquée sil sagit dune crise hyperalgique (résistante au traitement médical bien conduit), dune colique néphrétique fébrile (ou pyélonéphrite aiguë sur lithiase) ou dune anurie lithiasique)

34 TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE 1°)TRAITEMENT MEDICAL A. SI LITHIASE CALCIQUE cas de la lithiase idiopathique: AUCUNE DISSOLUTION nest possible. Le traitement médical vise, UNE FOIS LE CALCUL ENLEVE, À prévenir les récidives. But du traitement: éviter la sursaturation en sels minéraux. 1.Par hyperdiurèse, i.e. diurèse supérieure à deux litres. Boissons abondantes pauvres en calcium: éviter leau de contrex et leau dhépar !!!!!, régime peu salé… 2. Diminution des cc urinaires en sels minéraux par diminution des apports alimentaires en calcium, en oxalate,…

35 cas de la lithiase secondaire: Traitement de la maladie causale. Ex: si lithiase calcique secondaire à un adénome para-thyroïdien ( hyper PTH => hyperCa ): ablation chirurgicale…. B. LITHIASE URIQUE traitement curatif: Alcalinisation des urines par apport de bicarbonates: eau de Vichy ou de citrate de sodium ou de citrate de potassium En amenant le PH urinaire au-dessus de 7. Dissolution du calcul en un mois environ. Conditions: *pas dobstruction de la voie excrétrice urinaire *diurèse élevée, sup. à 2 litres *PH, contrôlé par bandelette urinaire, maintenu au dessus de 7, y compris la nuit.

36 *absence dinfection urinaire *surchage sodée supportable pour le patient si apport de bicarbonates de sodium, sinon utiliser autre alcalinisant. *si il existe une hyperuricémie avec hyperuricurie: régime avec réduction des apports en protéïnes animales: charcuterie, abats + traitement hypo-uricémiant. traitement préventif: Régime + ou – traitement hypo-uricémiant (allopurinol). C. LITHIASE PHOSPHO-AMMONIACO-MAGNESIENNE rappel: Ce sont des calculs qui se forment au cours des infections urinaires à germes uréasique en PH alcalin. 1.Suppression des boissons alcalines 2.Stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée 3.Acidification des urines 4.Ablation chirurgicale du calcul

37 D. LITHIASE CYSTINIQUE Rappel: La cystinurie est une maladie congénitale ds laquelle le défaut de réabsorption tubulaire de la cystine entraîne une sur-saturation de celle-ci. 1.Régime pauvre en méthionine, précurseur de la cystéine, i.e. suppression de la plupart des protides. 2.Alcalinisation des urines: PH en permanence sup. à 7,5 3.Diurèse de 3-4 litres, par jour (boissons+++ > 4 litres) 4.Administration de la D-pénicillamine: Trolovol (1 à 2 g par jour) ou Captopril ou Acadione. (la D-pénicillamine se lie à la cystine pour former un complexe 50 fois plus oluble que la cystine seule)

38 TRAITEMENT DE LA LITHIASE URINAIRE 2°)TRAITEMENT CHIRURGICAL A.LA LITHOTRICIE EXTRACORPORELLE Principe:Un générateur produit des ondes de choc acoustiques qui seront focalisées et dirigées vers le calcul grâce à un système de repérage radiographique et ou échographique. Ces ondes de choc vont pulvériser le calcul en fragments très fins qui sélimineront spontanément par les voies naturelles. Une UIV pré-lithotricie est indispensable pour connaître létat de la voie excrétrice sous-jacente et donc la possibilité aux Fragments calculeux de séliminer sans difficulté.

39 Bonnes indications à la L.E.C.: 1.La taille du calcul: on estime quun calcul qui dépasse 25 mm de diamètre devient une mauvaise indication car risque dobstruction urétérale par de nombreux fragments. 2.La structure chimique du calcul: les calculs doxalate mono- hydraté et les calculs de cystine sont difficilement fragmentables par les ondes de choc. 3.Le siège du calcul: les calculs ds le calice inf. du rein st difficiles à éliminer, les calculs ds luretère iliaque sont difficiles à repérer. Contre-indications: GROSSESSE PERIODE INFECTIEUSE TRAITEMENT ANTICOAGULANT OU TROUBLES DE LA COAGULATION NON CORRIGES OBSTACLE EN AVAL DU CALCUL

40 B. NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE Elle consiste à mettre en place un néphroscope opérateur ds les cavités rénales à travers la paroi lombaire afin dextraire par une pince, ou de casser par un lithotripteur in situ, un calcul rénal. Elle est indiquée pou les calculs dt la taille est sup. à 25 mm. COMPLICATIONS: HEMORRAGIE, INFECTION, PERFORATION COLIQUE C. LURETEROSCOPIE Elle consiste à mettre en place un endoscope opérateur ds lurètre de façon rétrograde, i.e. par les voies naturelles. Cet endoscope permet de voir, dattraper, par une sonde à panier ou une sonde à lasso, et de casser au contact, par lithotriptie in situ ( par ondes de choc électrohydrauliques, pneumatique, ultrasons ou fibre laser) le calcul.

41 Indications: 1.Echec de la lithotricie extra-corporelle 2.Calcul de luretère pelvien 3.Les cas où les patients désirent être débarrassés en une seule séance de leur calcul (profession) D. CHIRURGIE A CIEL OUVERT Elle sadresse aux volumineux calculs coralliformes qui ne peuvent être traités efficacement. Elle consiste à ouvrir puis à fermer les cavités afin denlever le calcul *au niveau du bassinet: pyélotomie ou pyélolithotomie *au niveau du calice: néphrotomie *au niveau de luretère: urétérotomie ou urétérolithotomie Rq: il peut aussi sagir dune chirurgie dune anomalie anatomique lithogène.


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