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- Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Alzheimer La maladie Les malades Les aidants La prise en charge.

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1 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Alzheimer La maladie Les malades Les aidants La prise en charge

2 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans ATTENTION !! TOUT DEBUT AIGU D'UNE DEGRADATION DES FONCTIONS INTELLECTUELLES, LE CARACTERE FLUCTUANT DES SYMPTOMES DOIT FAIRE RECHERCHER UNE CAUSE ORGANIQUE

3 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans syndrome confusionnel désorganisation globale, mais fluctuante au cours de la journée, de l'ensemble des fonctions intellectuelles. Caractéristique: RAPIDITE D'INSTALLATION. –des troubles de l'orientation temporo-spatiale –une AGITATION ou une apathie –un trouble de l'attention –une atteinte de la vigilance –une pensée et un discours incohérents –une désorganisation du cycle veille sommeil –troubles de la mémoire sont présents mais au second plan

4 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans "démences"… Dégradation progressive des capacités intellectuelles ("cognitives") avec un retentissement sur l'autonomie, les activités sociales, professionnelles. Cause majeure de dépendance chez les personnes âgées

5 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Critères de "démence" DSM IV Mise en évidence d'une altération de la mémoire : Au moins une des manifestations suivantes : –1. Aphasie –2. Apraxie –3. Agnosie –4. Altération des fonctions exécutives (projets, organisation, pensée abstraite) Les perturbations en A et B interfèrent de façon significative avec les activités professionnelles, sociales, ou dans d'autres domaines importants.

6 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Critères de "démence" DSM IV Ne survient pas au cours d'un syndrome confusionnel Soit (1) soit (2) –Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires d'un ( ou de plusieurs) facteur organique spécifique jugé étiologiquement lié à la perturbation. –En l'absence d'une telle mise en évidence, on peut présumer l'existence d'un facteur organique à l'origine de ce syndrome si aucun trouble mental non organique ne peut expliquer les symptômes, comme par exemple une Dépression majeure ou une Schizophrénie expliquant les altérations des fonctions cognitives.

7 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Problème majeur de santé public Coût total annuel: millions d'euros –44,8 % à la charge des familles –21,6 % pour les Conseils Généraux (APA) –33,7 % pour l'assurance maladie Source: rapport Gallez

8 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Les grandes causes Maladie d'Alzheimer: 2/3 Maladies à Corps de Lewy Maladies à composante vasculaire (ex "démences vasculaires") Autres causes + rares 1/3

9 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées ("démences") malades en France (données PAQUID 2004) 60 % vivent au domicile Maladie d'Alzheimer: 80 % (France) 80 % des cas = après 70 ans formes précoces ( < 60 ans ) plus rares # nouveaux cas / an (France)

10 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Prévalence = fréquence de la maladie > 75 ans, France: –Hommes: 13,2 % –Femmes: 20,5 % 73 % des malades ont + de 80 ans

11 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Incidence = nombre de nouveaux cas / année

12 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Dans le Loiret chiffres 2004 Environ malades Dont Maladie d'Alzheimer : à nouveaux malades / an D'après PAQUID résultats 10 ans et projections INSEE 2010

13 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Les causes la maladie d'Alzheimer résulte de la conjugaison de deux principaux mécanismes dégénératifs différents, qui se cumulent pour provoquer la destruction de certaines cellules nerveuses

14 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans LESIONS CEREBRALES "Plaques amyloïdes" (protéine β amyloïde) "dégénérescence neuro fibrillaire" (protéine Tau) Mais présentes aussi chez des sujets sains "démence sénile" et maladie d'Alzheimer sont une seule et même entité: Les lésions cérébrales sont identiques dans les deux cas.

15 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans DNF PS

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18 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans 3 catégories de symptômes Cognitifs Comportementaux autonomie

19 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Les premiers signes Cognitifs –Le plus souvent mnésiques (incapacité à former de nouveaux souvenirs) –Troubles de l'orientation Psycho-comportementaux –Désintérêt –Apathie –Irritabilité –Anxiété –Isolement, repli Autonomie vie quotidienne

20 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans IADL 4 items (version PAQUID) Gérer ses comptes observance médicamenteuse utiliser les transports utiliser le téléphone 0: fait seul entièrement et sans faute sinon 1 à 4 (ne fait pas du tout) Sensibilité (élimination démence si = 0 ) : 94 % Spécificité (affirme démence si >= 1 ): 71 %

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22 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Les troubles comportementaux

23 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Symptômes troubles mémoire des faits récents retentissant sur la vie quotidienne (papiers, rendez vous, conduite, argent, … Fréquemment sous estimés Difficultés d'orientation dans le temps, l'espace troubles du raisonnement troubles du comportement Indifférence Troubles du caractère (désintérêt, perte des initiatives) une dépression de survenue tardive notamment si résistante au traitement

24 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Symptômes Grande variabilité d'une personne à l'autre. (mode de début, évolution)

25 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans ENCODAGE Mémoire à court terme) STOCKAGE (mise en mémoire à long terme = > 90" RECUPERATION Aide de l'indicage Rôle du cortex préfrontal) Alzheimer Vieillissement Dépression Autres maladies intellectuelles, … Dépression Vieillissement Médicaments, …

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27 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Troubles mnésiques maintenant hier autrefois

28 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Désorientation ville quartier domicile

29 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans D'après B. Vellas, in minutes du 2 d Forum Alzheimer ? # 3 ans " MCI" - asymptomatique - plainte cognitive - quelques anomalies aux tests % MA / an 1 ers symptomes. AVP, iatrogénie, confusion si patho aiguë, post op., hospit.,. Diag souvent non fait Soins au domicile. trbles comportement, perte de poids, épuisement des aidants Institution - complications de decubitus, grabatisation

30 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Symptomes psycho-comportementaux conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations, en référence aux normes culturelles communément admises (Ohnen S.H., 2002).

31 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Des troubles difficiles à vivre Apathie ou excitation Hallucinations, idées délirantes Anxiété, dépression Agressivité Déambulation Agitation Stéréotypies Cris …

32 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Troubles versant "positifs" les + perturbants agressivité verbale, cris, agitation, déambulation, "fugues" agressivité physique, impatiences

33 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Troubles versant "négatifs" fréquemment précoces retrait, apathie (indifférence affective), adynamie, démotivation globale, d'une aboulie, Voire une somnolence quasi constante.

34 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Chercher à comprendre -1- Le patient ne peut communiquer son malaise physique – inconfort, douleurs, etc… ou son mal-être –Dépression, hallucinations, angoisse Les sentiments, les émotions sont encore intacts bien après que les mots aient perdus leur sens.

35 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Chercher à comprendre -2- Un entourage trop exigeant pour les capacités résiduelles du patient Un environnement pas assez stimulant et/ou motivant pour le patient. Une communication non-verbale inadaptée. Des symptômes spécifiques à la démence (déambulations, persévérances) vécus par lentourage comme une mauvaise volonté ou de la malveillance.

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37 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans analyser Où ? Quand ? Quoi? Pourquoi ? Dans quelles circonstances ? Facteurs déclenchants ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ?

38 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Prise en charge éliminer la ou les causes si possible : traitement étiologique, toujours rechercher des améliorations non médicamenteuses : pas de solution miracle, calme, présence et attention portée à la personne (parler, toucher, regarder), techniques de communication. gestes brusques à éviter.

39 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Prise en charge éviter les stimuli incompréhensibles pour le patient : bruit (télévision, radio, portes, conversations) et lumière brutale Skyrock M6

40 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Face à un trouble du comportement: Les médicaments: –sont parfois utiles –rarement indispensables –toujours dangereux –sont prescrits après analyse du trouble, et accompagnées d'une prise en charge non médicamenteuse

41 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Un Diagnostic Précoce - pour quoi ? pour dépister précocement les pathologies associées aggravantes pour envisager et organiser l'avenir (médical, affectif, familial, social, juridique, etc...) donc pour prévenir l'épuisement de l'entourage ("prévenir sinon prévoir") Pour améliorer la qualité de vie des malades, préserver leur autonomie pour proposer tôt un ttt symptomatique lorsque c'est possible

42 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Le diagnostic Repose sur des critères précis Mais demande du temps… Est finalement peu coûteux (quelques centaines d'euros)

43 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Seuls 50 % des malades sont diagnostiqués au stade précoce, 1/3 seulement En France, il s'écoule environ 2 ans entre les premiers signes et le diagnostic… Après 80 ans, 1 malade / 5 accède au procédures de diagnostic et de prise en charges recommandées. d'après PAQUID 10 ans - Rev Neurol 2003; 159 (4): Et pourtant

44 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Facteurs retardants Confusion entre vieillissement et maladie d'Alzheimer Déni des troubles Attitude souvent fataliste des familles et des soignants Méconnaissance de la part de la population et des décideurs Doutes sur l'utilité des traitements Manque de temps et de formation des soignants Insuffisance et manque de disponibilité des structures de diagnostic Source: rapporte Gallez – Enquête Facing Dementia Survey

45 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Manque de confiance dans le médecin Peu / pas de recours au système de soin Pas de prise en charge spécifique Manque d'intérêt / de formation,des soignants Source: rapport Gallez

46 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Plainte / Trouble de la mémoire bilan dépression ? médicaments ? Alzheimer ? autres causes Traitement si possible Troubles bénins rééducation entrainement

47 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Prise en charge et suivi - projet de soin et d'aide individualisé - Pathologies associées Troubles du comportement Nutrition Information et soutien des aidants +++ Traitements médicamenteux spécifiques Aides au domicile Préparer une éventuelle entrée en structure

48 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Plusieurs paramètres Nutritionnel Comportemental Cognitif Fardeau des aidants Autonomie Social Poids, MNA Échelle NPI MMS, CDR, GDS Zarit ou EXISTE ADL, KATZ, … aides en place, aides nécessaires, …

49 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Les Aidants Moyenne de 5,6 ans daide avant linstitutionnalisation Durée moyenne plus de 60h par semaine (Haley 1995) Consommation de psychotropes augmentée Résistance immunitaire diminuée Se préserver loyauté

50 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Évaluation du fardeau de l'aidant

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52 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Mittelman et al. Neurology – 2006;67:

53 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans AN-TI-CI-PER… "Prévenir sinon prévoir"

54 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Accueil temporaire : les besoins Pour malades (région centre), et un besoin pour 71 % d'entre eux, il faudrait: places (COM 85 %) 890 places (COM 100%) Où sont les places annoncées ???

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56 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Traitements spécifiques Anticholinestérasiques –aricept® –Exelon ® –Reminyl ® Mémantine –Ebixa ®

57 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans bénéfice démontré, modeste, sur le plan – cognitif – échelles d'évaluation globales avec aidants – autonomie vie quotidienne action sur les troubles comportementaux retard à l'institutionnalisation ? allègement du fardeau des aidants

58 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans effets modestes mais certains (surtout si débuté tôt) efficacité dose dépendante, mais non proportionnelle à la posologie Moins d'1/3 des patients sont traités (en France)…

59 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans dans tous les cas... Les médicaments spécifiques n'ont d'intérêt et d'efficacité qu'à condition d'être intégrés dans le "puzzle" de la prise en charge globale, et en aucun cas prescrits sans accompagnement.

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61 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans L'avenir Immunothérapie ("vaccination") ? Substances anti-amyloïde ? Anti-oxydants ( sélégiline, vit E ): possible Hormonothérapie de la ménopause ? NON –Pas d'intérêt en curatif –Préventif: effet possiblement délétère (étude WHI) Autres molécules: clioquinol, AINS, gingko, huperzine, piracétam, statines, etc…, coxibs, Ttt antihypertenseur: intérêt préventif démontré

62 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans Recherche (hors ttt spécifiques) Imagerie (diagnostic + précoce) Méanismes biologiques de la maladie Prise en charge des troubles comportementaux Adéquation des structures de prise en charge ("unités Alzheimer") Évaluations des interventions auprès des aidants

63 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans 1.Reconnaître la maladie dAlzheimer et les maladies apparentées, comme des maladies à part entière et promouvoir le respect de la personne malade 1.Anticiper et mieux prendre en compte les besoins des malades et des familles, et faciliter ladaptation de loffre aux besoins 1.Faciliter un diagnostic précoce de qualité afin de ralentir lévolution de la maladie et prévenir ses complications 1.Mettre en place une politique daccompagnement renforcée pour les malades et les familles dès le stade précoce de la maladie 1.Mieux accompagner les malades qui vivent à domicile Plan Alzheimer : 10 mesures

64 - Centre de Médecine Gériatrique - CHR Orléans 1.Adapter les établissements dhébergement pour personnes âgées pour prendre en compte la spécificité de ces maladies 1.Développer la formation des professionnels et aider les bénévoles 2.Faciliter la prise en charge des malades en situation de crise 3.Prendre en compte la spécificité des patients jeunes 4.Favoriser les études et la recherche clinique

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