TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie

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1 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie
Dr Damien RINGUENET - PH M. Marc JEAN-BAPTISTE - IDE Hôpital Universitaire Paul Brousse Pôle Médecine-Psychiatrie Villejuif

2 FORMES CLINIQUES DES TCA
Anorexie Anorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée Boulimie Episodes d’hyperphagie rapide répétés Désir intense de nourriture Neutralisation de la prise de poids Perception de soi comme étant en surpoids Binge eating disorder Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité) Etalement de la surconsommation alimentaire sur la journée Night eating syndrome Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20 h et 6 h Insomnie d’endormissement, réveils multiples Syndrome du yo-yo La boulimie se manifeste par un besoin irrépressible de manger dans un temps limité de très grandes quantités de nourritures ( largement supérieur à ce que peuvent absorber les autres) La personne avale sans faim et sans plaisir En réaction à ces épisodes incontrôlables de gavage, les mesures compensatoires sont dictées par la peur de grossir ou le dégoût.

3 ACCES BOULIMIQUE TYPIQUE
Phase de préparation Achat ou vol d’aliments hypercaloriques Stockage alimentaire Phase d’excitation Sentiment d’angoisse, tension, excitation Vécu de solitude, stress Crise boulimique En cachette, en dehors des repas Ingurgitation impulsive, irrésistible, massive, sans mastication Ritualisation, aliments riches en calories De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arrivée d’une personne) Phase de résolution Sentiment de réplétion, douleur abdominale excessive, vécu de dépersonnalisation VOMISSEMENTS Remord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidaires Sommeil, alcoolisation…

4 AUTRES TROUBLES ASSOCIES
Stratégies de control du poids: Vomissements provoqués Hyperactivité physique Médicaments : Laxatifs Diurétiques Hormones thyroïdiennes Amphétamines Potomanie Cleptomanie Addictions Tentatives de suicide Automutilations Dépression Marqueur de la gravité des troubles alimentaires Avec vomissements ou prise de purgatifs : vomissements provoqués, laxatif, diurétique, lavements Sans vomissements ni prise de purgatifs : jeûne, exercice physique Etat de mal boulimique : URGENCE MEDICALE, crises continues incœrcibles Tardive : chronicisation fréquente Masculine : rare, comorbidité psychiatrique (schizophrénie, TOC) Comorbidité entre boulimie et abus de substances 37 % des boulimiques consommaient régulièrement une ou plusieurs substances psychoactives ; Drogues (cannabis, amphétamines…) Anxiolytiques (23 %) Alcool (14 %)

5 COMPLICATIONS Corrélées à : La baisse de l’IMC La durée d’évolution
Aux conduites boulimiques Aux vomissements A la prise de médicaments Aux addictions Aux troubles de la personnalité

6 TRAITEMENT AMBULATOIRE
CONSULTATION Lettre de demande de la patiente Courrier du médecin traitant Suivi en consultation HOSPITALISATION Pas d’hospitalisation en urgence en unité TCA Objectifs définis : médicaux / psychologiques Livret d’accueil Consultation de pré-admission (famille) Visite de l’unité

7 L’hospitalisation Pour la boulimie 5% des cas – Ambulatoire +++
dépression avec risque suicidaire mal boulimique complications somatiques et métaboliques échec du traitement ambulatoire comorbidité psychiatrique Mal boulimique : Chez le patient boulimique, la séquence : boulimie/vomissement forme un tout  parfaitement intégré. Le vomissement abolit un frein qu’est : la peur de grossir. Dès lors, les crises augmentent en intensité et en fréquence. Le vide gastrique qui suit le vomissement appelle un nouveau remplissage => La séquence peut se répéter frénétiquement à l’infini

8 L’hospitalisation Cibles: Equilibre somatique et physiologique
Comportements pathologiques potentiellement dangereux Abandon des défenses anorexiques pour favoriser de nouvelles modalités relationnelles

9 L’hospitalisation Plusieurs phases: 1. Axée sur la renutrition
 Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire 2. Réapprentissage alimentaire complet 3. Stabilisation des conduites  Se tester à l’extérieur

10 L’arrivée L’accueil est fondamental Constantes hémo-dynamiques
Poids=référence Bilan sanguin ECG systématique Inventaire avec retrait de tout médicament, aliment ou objet potentiellement dangereux ACCUEIL : Présentation des Lieux, Soignants. Le rôle de l’équipe soignante à ce moment est très important Elle apparaît comme «référente» dans la prise en charge Elle doit être disponible et rassurante Elle doit être capable d’expliquer les modalités de la prise en charge du TCA Dans notre recueil de données concernant le patient, on doit être particulièrement attentifs aux éléments favorisants des TCA , du type de TCA… Préciser les antécédents : Troubles alimentaires dans l’enfance ou chez les parents Mode de début du trouble et ancienneté : régime, grignotage, surpoids Variations pondérales : poids maximum et minimum Lipothymie, hypoglycémie, hypokaliémie, hospitalisation INVENTAIRE : (≠ fouille) attention aux risques de dissimulations * Dès ce moment, on doit introduire un élément important de la prise en charge : le CADRE de SOINS

11 Le cadre de soin (1) Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins Lien de confiance (alliance thérapeutique) basé sur une relation de coopération mutuelle Passe par une période de séparation familiale Négociée avec la patiente Expliquée à la famille Le cadre de soins c’est l’élément qui régit l’hospitalisation du patient dans l’unité TCA Il va subsumer tous les éléments qui vont construire la prise en charge (médicale, paramédicale, sociale et éducative) autour du patient. CONTRAT DE SOINS : (peut ne pas être un document écrit) il concernera : 1) les vomissements 2) les accès boulimiques 3) les objectifs comportementaux 4) le poids (qui n’est pas un but thérapeutique) 5) les fermetures de chambres et salles de bains 6) les déplacements SEPARATION FAMILIALE : Il est plus que nécessaire d’être clair et rassurant à ce moment-là. Principe de fonctionnement : Favorise l’élaboration psychique par la restriction de l’agir Permet l’expression des affects Permet d’aménager un temps où le patient se retrouve face à lui-même Fait tiers dans la relation soignant/soigné

12 Le cadre de soin (2) Déconditionnement des comportements pathologiques par son aspect contenant et rassurant  Standardisation de l’environnement  Limite les « Manipulations » Il favorise l’autonomie par un séjour de rupture Ainsi que le développement d’une expérience de maturation psychique  Il est un espace de jeu « je »  Lieu de respect, de la personne et de sa capacité à dire « non »  Favorise la démarche d’individuation-autonomisation (être soi) Le cadre de soins régit les déplacements du patient

13 La réhabilitation nutritionnelle (1)
L’alimentation naturelle est toujours favorisée  Surveillance de signes de renutrition inappropriée Défaillance multiviscérale Confusion mentale HypoK, hypoPh, hypoMg

14 La réhabilitation nutritionnelle (2)
Objectifs Restaurer le poids Normaliser le modèle alimentaire Retrouver les sensations de faim et de satiété Corriger les conséquences physiques et psychiques de la malnutrition Pour la boulimie l’objectif est la baisse ou l’arrêt des conduites de suralimentation et purgatives Il est à noter que le POIDS, dans la prise en charge du patient boulimique en surpoids, n’est pas un but thérapeutique. Le SCHÉMA ALIMENTAIRE est complètement déstructuré (normalisation par la prise de repas normaux à heures fixes)

15 La réhabilitation nutritionnelle (3)
Le diététicien  Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un plan alimentaire structuré  Régimes fonctions du poids d’arrivée et de l’état nutritionnel  Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie Le diététicien est la cheville ouvrière de cette réhabilitation. Il pose les bases de la rééducation alimentaire qui doit être reprise par l’IDE avec le patient Reprise du rythme chronobiologique Correction des pensées erronées autour de l’alimentation Rappel des objectifs du contrat Propose un plateau type (quantitatif et qualitatif)

16 ROLE INFIRMIER : 1) Surveillance autour des repas : Repas en salle commune Fermeture des chambres & WC 1h30 après les repas Evaluation du degré d’anxiété des patients avant et après les repas 2) Surveillance des repas : Quantités absorbées, nature (solides/liquides) Durée du repas Rythme du repas Comportement à table (rituels) Risques de dissimulation Risques de manœuvres de manipulation

17 La réhabilitation nutritionnelle (4)
Les activités proposées sont : Supervisées par un soignant Adaptées aux entrées et sorties Dépendantes du poids et de l’état physique notamment cardiovasculaire, osseux, métabolique (hypoglycémies)

18 Moyens thérapeutiques
Thérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie d’inspiration analytique Thérapie systémique, prise en charge parentale Psychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients et de parents Ergothérapie, art-thérapie Relaxation, gymnastique, sport Soins corporels, Esthéticienne Chimiothérapie THERAPIE DE SOUTIEN Soutien du patient dans ses difficultés quotidiennes pour diminuer sa souffrance Adaptation du patient à la réalité quotidienne en tenant compte de ses capacités Consultations régulières Verbalisation de la souffrance, des difficultés quotidiennes, de l’histoire personnelle Ecoute et attitude bienveillante permettant une relation de confiance. Réassurance Suggestion Explication des symptômes Déculpabilisation THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE Certains troubles (comportements ou modes de pensée) sont des phénomènes acquis, inadaptés et soumis aux lois de l’apprentissage, ils peuvent être désappris au profit de conduites plus adaptées. Un symptôme est le produit de l’interaction entre les phénomènes d’anticipation, une situation, l’état émotionnel, les cognitions et les comportements adoptés par le sujet et l’entourage ; ces interactions peuvent être remaniées pour des interactions plus adaptées. Supprimer un symptôme gênant sans chercher à agir sur l’ensemble de la personnalité Analyse fonctionnelle du trouble (repérer les comportements, émotions associées et son mode de déclenchement) Définir un objectif thérapeutique Programme de ttt codifié, progressif et limité dans le temps Evaluation des résultats Désensibilisation Immersion Renforcement positif et négatif Affirmation de soi Contrôle respiratoire

19 Le rôle infirmier (1) = Évaluation clinique
 des obsessions alimentaires  de la diversité alimentaire  et arrêt des conduites de dissimulation  de l’hyperactivité  des préoccupations corporelles et pondérales

20 Le rôle infirmier (2) Ce qui implique la surveillance: Psychique
Du poids - Des entrées et sorties - Somatique (constipation, rétention hydrique, tolérance cardiaque, état cutané…) - Biologique (électrolytes, BHC…)

21 Le rôle infirmier (3) TRAITEMENTS et PREVENTION DES COMPLICATIONS SOMATIQUES
Œdèmes Alimentation désodée, surélévation des jambes……renutrition Prévention et soin des escarres si amaigrissement important.

22 Le traitement médicamenteux
1) Traitement curatif et préventif: -Potassium (diffuk®) -Phosphore (phocytan®) -Calcium -magnésium -Vitamines (polyvitamines : cernevit®) -Fer (tardyféron) et acide folique (spéciafoldine®) Le potassium le potassium permet de maintenir un équilibre électrolytique (équilibre entre le sodium et le potassium intra et extracellulaire). Cet électrolyte empêche la fuite de l’eau hors des cellules. Il protège l'intégrité de nos cellules, tout en facilitant les réactions biochimiques. Il participe également à la transmission de l’influx nerveux et aux contractions musculaires. Il est aussi nécessaire au maintien de l’automatisme cardiaque. (Besoins : 2g à 4g/j) l'utilisation de diurétiques, de stéroïdes, de puissants laxatifs, de corticoïdes pourrait accroître les pertes en potassium Les symptômes reliés à une carence sont la fatigue musculaire, les crampes, la confusion, l'arythmie cardiaque Le phosphore Il participe à la minéralisation du squelette, il est nécessaire au fonctionnement nerveux et musculaire, Il intervient dans des réactions énergétiques sous forme de phosphates et joue un rôle dans la construction des cellules. Les symptômes reliés à une carence : Sensations de fourmillement, crampes musculaires.

23 Le traitement médicamenteux
2) Les psychotropes: -Les antidépresseurs comme les IRS (fluoxétine prozac®, paroxétine deroxat®),les tricycliques voire les IMAO  Aux troubles électriques cardiaques Ils agissent sur la fréquence et l’intensité des raptus boulimiques L’utilisation de médicaments sera limitée et différée au maximum jusqu’à la reprise du poids; et à faibles doses, la dénutrition favorisant les effets secondaires.

24 Le traitement médicamenteux
-Les anxiolytiques L’utilisation du prazépam (lysanxia®) est favorisée. ½ vie moyenne de 65 heures Surveillance des effets secondaires (somnolence..) et notamment les réactions paradoxales (agressivité, irritabilité, insomnie, anxiété…) Si insuffisance rénale ou hépatique, réduire la posologie de moitié Utilisation en cas d’anxiété par anticipation des repas

25 Le traitement médicamenteux
-Les neuroleptiques Utilisés à faibles dose Visée anxiolytique Ils agissent sur le caractère obsessionnel des compulsions (olanzapine zyprexa®) ou des pensées pseudo-psychotiques

26 Le traitement médicamenteux
-les thymorégulateurs Le lithium (théralithe®) et le dépakote® sont parfois responsables d’une prise de poids. NB: L’utilisation de médicaments sera limitée et différée au maximum jusqu’à la reprise du poids; et à faibles doses, la dénutrition favorisant les effets secondaires.

27 Le traitement médicamenteux
3/ Autres traitements associés -Les pansements gastriques Gaviscon®, antiacide: rarement utilisé car il diminue l’absorption digestive de nombreux médicaments espacer la prise d’au moins 2 heures Polysilane®: Pas d’interaction médicamenteuse Traitement de gastralgies Avant chacun des repas et si besoin au moment des douleurs (6 prises/jour maximum)

28 Le traitement médicamenteux
Dompéridone (motilium®): Traitement symptomatique et préventif des nausées et vomissements, reflux gastro-oesophagiens ¼ à ½ d’heure avant les repas Peut induire une  de la prolactinémie avec possible gynécomastie, galactorrhée et troubles des règles Utilisation rare à cause des effets secondaires.

29 La famille Doit être intimement associée au « projet de vie » des patients pour accompagner le soin et le projet de sortie  Entretien avec le psychiatre  Participation à des groupes de parents  Thérapie familiale

30 La sortie Suivi en ambulatoire primordial
Après 1 à 6 mois d’hospitalisation Transition vers une structure soins-études Sessions d’hospitalisation de jour Lieu de vie Suivi en ambulatoire primordial

31 La relation soignante Le soignant
-Il réintroduit un autre rythme et un autre lien -Il doit être authentique -Favorise l’échange en instaurant un espace d’écoute -Permet le développement d’une position de réflexivité chez la patiente -Propose le retour progressif au goût (mets, parole…)

32 Principes généraux Traiter les complications physiologiques et somatiques Encourager les patients et leur motivation Éducation alimentaire Corriger les pensées erronées et les attitudes liés au TCA Traitements des pathologies psychiatriques associées (thymie, estime de soi) Prise en charge familiale Prévention des rechutes

33 CENTRES DE REFERENCE POUR L’OBESITE
Hôpital AVICENNE Service de médecine interne et endocrinologie du Pr REACH 125, rue de Stalingrad Bobigny cedex Hôpital BICHAT - Claude BERNARD Service d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Dr ANDREELLI 46, rue Henri-Huchard – Paris HEGP Unité de diabétologie-nutrition-endocrinologie du Pr ALTMAN 20, rue Leblanc Paris cedex 15 Hôpital de l’HOTEL-DIEU Service de nutrition du Pr BASDEVANT 1, Place du Parvis Notre-Dame Paris cedex 4 Hôpital Jean VERDIER Service d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Pr VALENSI Avenue du 14 juillet – Bondy Hôpital Louis MOURIER Service des explorations fonctionnelles – nutrition du Pr CLERICI 178, rue des Renouillers Colombes Cedex

34 Docteur Damien RINGUENET Marc JEAN-BAPTISTE
Hôpital Universitaire Paul Brousse