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TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie Dr Damien RINGUENET - PH M. Marc JEAN-BAPTISTE - IDE Hôpital Universitaire Paul Brousse Hôpital Universitaire.

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1 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie Dr Damien RINGUENET - PH M. Marc JEAN-BAPTISTE - IDE Hôpital Universitaire Paul Brousse Hôpital Universitaire Paul Brousse Pôle Médecine-Psychiatrie Villejuif

2 2 FORMES CLINIQUES DES TCA Anorexie Anorexie Anorexie volontaire, Amaigrissement, AménorrhéeAnorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée Boulimie Boulimie Episodes dhyperphagie rapide répétésEpisodes dhyperphagie rapide répétés Désir intense de nourritureDésir intense de nourriture Neutralisation de la prise de poidsNeutralisation de la prise de poids Perception de soi comme étant en surpoidsPerception de soi comme étant en surpoids Binge eating disorder Binge eating disorder Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité)Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité) Etalement de la surconsommation alimentaire sur la journéeEtalement de la surconsommation alimentaire sur la journée Night eating syndrome Night eating syndrome Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20 h et 6 hHyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20 h et 6 h Insomnie dendormissement, réveils multiplesInsomnie dendormissement, réveils multiples – Syndrome du yo-yo

3 3 ACCES BOULIMIQUE TYPIQUE Phase de préparation Phase de préparation -Achat ou vol daliments hypercaloriques -Stockage alimentaire Phase dexcitation Phase dexcitation -Sentiment dangoisse, tension, excitation -Vécu de solitude, stress Crise boulimique Crise boulimique -En cachette, en dehors des repas -Ingurgitation impulsive, irrésistible, massive, sans mastication -Ritualisation, aliments riches en calories -De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arrivée dune personne) Phase de résolution Phase de résolution -Sentiment de réplétion, douleur abdominale excessive, vécu de dépersonnalisation -VOMISSEMENTS -Remord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidaires -Sommeil, alcoolisation…

4 4 AUTRES TROUBLES ASSOCIES Stratégies de control du poids: Stratégies de control du poids: -Vomissements provoqués -Hyperactivité physique -Médicaments : - Laxatifs - Diurétiques - Hormones thyroïdiennes - Amphétamines Potomanie Potomanie Cleptomanie Cleptomanie Addictions Addictions Tentatives de suicide Tentatives de suicide Automutilations Automutilations Dépression Dépression

5 5COMPLICATIONS Corrélées à : Corrélées à : -La baisse de lIMC -La durée dévolution -Aux conduites boulimiques -Aux vomissements -A la prise de médicaments -Aux addictions -Aux troubles de la personnalité

6 6 TRAITEMENT AMBULATOIRE CONSULTATION CONSULTATION Lettre de demande de la patiente Lettre de demande de la patiente Courrier du médecin traitant Courrier du médecin traitant Suivi en consultation HOSPITALISATION Suivi en consultation HOSPITALISATION Pas dhospitalisation en urgence en unité TCA Pas dhospitalisation en urgence en unité TCA Objectifs définis : médicaux / psychologiques Objectifs définis : médicaux / psychologiques Livret daccueil Livret daccueil Consultation de pré-admission (famille) Consultation de pré-admission (famille) Visite de lunité Visite de lunité

7 7 Lhospitalisation Pour la boulimie Pour la boulimie 5% des cas – Ambulatoire +++ dépression avec risque suicidaire dépression avec risque suicidaire mal boulimique mal boulimique complications somatiques et métaboliques complications somatiques et métaboliques échec du traitement ambulatoire échec du traitement ambulatoire comorbidité psychiatrique comorbidité psychiatrique

8 Lhospitalisation Cibles: Equilibre somatique et physiologique Equilibre somatique et physiologique Comportements pathologiques potentiellement dangereux Comportements pathologiques potentiellement dangereux Abandon des défenses anorexiques Abandon des défenses anorexiques pour favoriser de nouvelles modalités relationnelles pour favoriser de nouvelles modalités relationnelles

9 Lhospitalisation Plusieurs phases: 1. Axée sur la renutrition Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire 2. Réapprentissage alimentaire complet 3. Stabilisation des conduites Se tester à lextérieur Se tester à lextérieur

10 Larrivée Laccueil est fondamental Laccueil est fondamental Constantes hémo-dynamiques Constantes hémo-dynamiques Poids=référence Poids=référence Bilan sanguin Bilan sanguin ECG systématique ECG systématique Inventaire avec retrait de tout médicament, aliment ou objet potentiellement dangereux Inventaire avec retrait de tout médicament, aliment ou objet potentiellement dangereux

11 Le cadre de soin (1) Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins Lien de confiance (alliance thérapeutique) basé sur une relation de coopération mutuelle Lien de confiance (alliance thérapeutique) basé sur une relation de coopération mutuelle Passe par une période de séparation familiale Passe par une période de séparation familiale - Négociée avec la patiente - Expliquée à la famille

12 Le cadre de soin (2) Déconditionnement des comportements pathologiques par son aspect contenant et rassurant Déconditionnement des comportements pathologiques par son aspect contenant et rassurant Standardisation de lenvironnement Standardisation de lenvironnement Limite les « Manipulations » Limite les « Manipulations » Il favorise lautonomie par un séjour de rupture Il favorise lautonomie par un séjour de rupture Ainsi que le développement dune expérience de maturation psychique Ainsi que le développement dune expérience de maturation psychique Il est un espace de jeu « je » Il est un espace de jeu « je » Lieu de respect, de la personne et de sa capacité à dire « non » Lieu de respect, de la personne et de sa capacité à dire « non » Favorise la démarche dindividuation-autonomisation (être soi) Favorise la démarche dindividuation-autonomisation (être soi)

13 La réhabilitation nutritionnelle (1) Lalimentation naturelle est toujours favorisée Surveillance de signes de renutrition inappropriée Surveillance de signes de renutrition inappropriée Défaillance multiviscérale Défaillance multiviscérale Confusion mentale Confusion mentale HypoK, hypoPh, hypoMg HypoK, hypoPh, hypoMg

14 La réhabilitation nutritionnelle (2) Objectifs Restaurer le poids Restaurer le poids Normaliser le modèle alimentaire Normaliser le modèle alimentaire Retrouver les sensations de faim et de satiété Retrouver les sensations de faim et de satiété Corriger les conséquences physiques et psychiques de la malnutrition Corriger les conséquences physiques et psychiques de la malnutrition Pour la boulimie lobjectif est la baisse ou larrêt des conduites de suralimentation et purgatives

15 La réhabilitation nutritionnelle (3) Le diététicien Aide aux choix des repas et à lélaboration dun plan alimentaire structuré Aide aux choix des repas et à lélaboration dun plan alimentaire structuré Régimes fonctions du poids darrivée et de létat nutritionnel Régimes fonctions du poids darrivée et de létat nutritionnel Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie

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17 La réhabilitation nutritionnelle (4) Les activités proposées sont : Supervisées par un soignant Supervisées par un soignant Adaptées aux entrées et sorties Adaptées aux entrées et sorties Dépendantes du poids et de létat physique notamment cardiovasculaire, osseux, métabolique (hypoglycémies) Dépendantes du poids et de létat physique notamment cardiovasculaire, osseux, métabolique (hypoglycémies)

18 Thérapie de soutien Thérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie dinspiration analytique Psychothérapie dinspiration analytique Thérapie systémique, prise en charge parentale Thérapie systémique, prise en charge parentale Psychodrame individuel / groupe Psychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients et de parents Thérapie de groupe de patients et de parents Ergothérapie, art-thérapie Ergothérapie, art-thérapie Relaxation, gymnastique, sport Relaxation, gymnastique, sport Soins corporels, Esthéticienne Soins corporels, Esthéticienne Chimiothérapie Chimiothérapie Moyens thérapeutiques

19 Le rôle infirmier (1) = Évaluation clinique = Évaluation clinique des obsessions alimentaires des obsessions alimentaires de la diversité alimentaire de la diversité alimentaire et arrêt des conduites de dissimulation et arrêt des conduites de dissimulation de lhyperactivité de lhyperactivité des préoccupations corporelles et pondérales des préoccupations corporelles et pondérales

20 Le rôle infirmier (2) Ce qui implique la surveillance: - Psychique - Du poids - Des entrées et sorties - Somatique (constipation, rétention hydrique, tolérance cardiaque, état cutané…) - Biologique (électrolytes, BHC…)

21 Le rôle infirmier (3) TRAITEMENTS et PREVENTION DES COMPLICATIONS SOMATIQUES Œdèmes Œdèmes Alimentation désodée, surélévation des jambes……renutrition Alimentation désodée, surélévation des jambes……renutrition Prévention et soin des escarres si amaigrissement important. Prévention et soin des escarres si amaigrissement important.

22 Le traitement médicamenteux 1) Traitement curatif et préventif: -Potassium (diffuk®) -Phosphore (phocytan®) -Calcium-magnésium -Vitamines (polyvitamines : cernevit®) -Fer (tardyféron) et acide folique (spéciafoldine®)

23 Le traitement médicamenteux 2) Les psychotropes: - Les antidépresseurs comme les IRS (fluoxétine prozac®, paroxétine deroxat®),les tricycliques voire les IMAO Aux troubles électriques cardiaques Aux troubles électriques cardiaques Ils agissent sur la fréquence et lintensité des raptus boulimiques Ils agissent sur la fréquence et lintensité des raptus boulimiques

24 Le traitement médicamenteux -Les anxiolytiques Lutilisation du prazépam (lysanxia®) est favorisée. ½ vie moyenne de 65 heures ½ vie moyenne de 65 heures Surveillance des effets secondaires (somnolence..) et notamment les réactions paradoxales (agressivité, irritabilité, insomnie, anxiété…) Surveillance des effets secondaires (somnolence..) et notamment les réactions paradoxales (agressivité, irritabilité, insomnie, anxiété…) Si insuffisance rénale ou hépatique, réduire la posologie de moitié Si insuffisance rénale ou hépatique, réduire la posologie de moitié Utilisation en cas danxiété par anticipation des repas Utilisation en cas danxiété par anticipation des repas

25 Le traitement médicamenteux -Les neuroleptiques Utilisés à faibles dose Utilisés à faibles dose Visée anxiolytique Visée anxiolytique Ils agissent sur le caractère obsessionnel des compulsions (olanzapine zyprexa®) ou des pensées pseudo-psychotiques Ils agissent sur le caractère obsessionnel des compulsions (olanzapine zyprexa®) ou des pensées pseudo-psychotiques

26 Le traitement médicamenteux -les thymorégulateurs Le lithium (théralithe®) et le dépakote® sont parfois responsables dune prise de poids. Le lithium (théralithe®) et le dépakote® sont parfois responsables dune prise de poids. NB: Lutilisation de médicaments sera limitée et différée au maximum jusquà la reprise du poids; et à faibles doses, la dénutrition favorisant les effets secondaires.

27 Le traitement médicamenteux 3/ Autres traitements associés -Les pansements gastriques Gaviscon®, antiacide: rarement utilisé car il diminue labsorption digestive de nombreux médicaments espacer la prise dau moins 2 heures Polysilane®: Pas dinteraction médicamenteuse Pas dinteraction médicamenteuse Traitement de gastralgies Traitement de gastralgies Avant chacun des repas et si besoin au moment des douleurs (6 prises/jour maximum) Avant chacun des repas et si besoin au moment des douleurs (6 prises/jour maximum)

28 Le traitement médicamenteux Dompéridone (motilium®): Dompéridone (motilium®): Traitement symptomatique et préventif des nausées et vomissements, reflux gastro-oesophagiens Traitement symptomatique et préventif des nausées et vomissements, reflux gastro-oesophagiens ¼ à ½ dheure avant les repas ¼ à ½ dheure avant les repas Peut induire une de la prolactinémie avec possible gynécomastie, galactorrhée et troubles des règles Peut induire une de la prolactinémie avec possible gynécomastie, galactorrhée et troubles des règles

29 La famille Doit être intimement associée au « projet de vie » des patients pour accompagner le soin et le projet de sortie Entretien avec le psychiatre Entretien avec le psychiatre Participation à des groupes de parents Participation à des groupes de parents Thérapie familiale Thérapie familiale

30 La sortie Après 1 à 6 mois dhospitalisation Transition vers une structure soins-études Transition vers une structure soins-études Sessions dhospitalisation de jour Sessions dhospitalisation de jour Lieu de vie Lieu de vie Suivi en ambulatoire primordial

31 La relation soignante Le soignant -Il réintroduit un autre rythme et un autre lien -Il doit être authentique -Favorise léchange en instaurant un espace découte -Permet le développement dune position de réflexivité chez la patiente -Propose le retour progressif au goût (mets, parole…)

32 Principes généraux Traiter les complications physiologiques et somatiques Traiter les complications physiologiques et somatiques Encourager les patients et leur motivation Encourager les patients et leur motivation Éducation alimentaire Éducation alimentaire Corriger les pensées erronées et les attitudes liés au TCA Corriger les pensées erronées et les attitudes liés au TCA Traitements des pathologies psychiatriques associées (thymie, estime de soi) Traitements des pathologies psychiatriques associées (thymie, estime de soi) Prise en charge familiale Prise en charge familiale Prévention des rechutes Prévention des rechutes

33 33 CENTRES DE REFERENCE POUR LOBESITE Hôpital AVICENNE Hôpital AVICENNE Service de médecine interne et endocrinologie du Pr REACH 125, rue de Stalingrad Bobigny cedex Hôpital BICHAT - Claude BERNARD Hôpital BICHAT - Claude BERNARD Service dendocrinologie-diabétologie et nutrition du Dr ANDREELLI 46, rue Henri-Huchard – Paris HEGP HEGP Unité de diabétologie-nutrition-endocrinologie du Pr ALTMAN 20, rue Leblanc Paris cedex 15 Hôpital de lHOTEL-DIEU Hôpital de lHOTEL-DIEU Service de nutrition du Pr BASDEVANT 1, Place du Parvis Notre-Dame Paris cedex 4 Hôpital Jean VERDIER Hôpital Jean VERDIER Service dendocrinologie-diabétologie et nutrition du Pr VALENSI Avenue du 14 juillet – Bondy Hôpital Louis MOURIER Hôpital Louis MOURIER Service des explorations fonctionnelles – nutrition du Pr CLERICI 178, rue des Renouillers Colombes Cedex

34 Docteur Damien RINGUENET Marc JEAN-BAPTISTE Marc JEAN-BAPTISTE Hôpital Universitaire Paul Brousse


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