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Hématomes cérébraux Dr ALLOAUNE Dr OURAGINI. DEFINITIONS Collection hématique développée dans le tissu cérébral.

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1 Hématomes cérébraux Dr ALLOAUNE Dr OURAGINI

2 DEFINITIONS Collection hématique développée dans le tissu cérébral

3 GENERALITES pathologie Fréquente – AVC par an pathologie Grave – décès dans les jours ou semaines suivants – handicapés – pas de séquelle –Parmi les survivants 50 % dépression dans lannée suivante 25 % démence dans les 5 ans pathologie Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux pathologie Urgente

4 Avant 1970 : Examen Clinique Tout déficit neurologique dinstallation brutale : probablement un trouble circulatoire cérébral URGENCE DIAGNOSTIQUE

5 Depuis 1970 : avec le TDM devant un déficit neurologique soudain Hématome Ischémie artérielle aiguë ?

6 Depuis 1990 : IRM cérébrale scannerIRM flair IRM diffusion ARM Hémiplégie gauche brutale Imagerie à H4

7 Unités Neuro-Vasculaires Prise en charge spécialisée et standardisée –Utilisation appropriée des examens complémentaires –Diagnostics précis et précoces –Évaluation du pronostic –Début rapide et adapté des traitements –Meilleure prévention des complications générales et neurologiques –Mesures de prévention secondaire

8 Assurer une bonne hémodynamique –Repos initial au lit – –Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs extrêmes) Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si besoin) Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel +++ Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses Traiter par insuline glycémie > 10 mmol/l Prévenir des complications thrombo-emboliques Prévenir les complications articulaires et cutanées Rééduquer précocement –Kinésithérapie passive puis active, –Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence, Soutien psychologique du patient et de la famille

9 PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 1. Mesures générales Les paramètres vitaux doivent être régulièrement surveillés Un ECG est réalisé dès le début de la prise en charge. Les troubles de la déglutition doivent être recherchés La liberté des voies aériennes supérieures doit être assurée, les pneumopathies dinhalation prévenus. traiter une hyperthermie > 37,5 °C par un antipyrétique type paracétamol.

10 2. Pression artérielle Il est recommandé de respecter lhypertension artérielle à la phase aiguë dun AVC ischémique sauf : a) si un traitement fibrinolytique est indiqué : la pression artérielle doit être < 185/110 mmHg ; b) si un traitement fibrinolytique nest pas indiqué : -en cas de persistance dune HTA > 220/120 mmHg, -en cas de complication menaçante de lHTA ; En cas dhémorragie cérébrale, certains recommandent de traiter si la pression artérielle est > 185/110 mmHg La PA doit être abaissée progressivement et maintenue < 220/120 mmHg, recommandé de maintenir le traitement antihypertenseur préexistant.

11 3. Complications thrombo-emboliques veineuses Le lever précoce est recommandé autant que faire se peut. AVC ischémique avec immobilisation : le traitement préventif des complications thromboemboliques par HBPM à faibles doses est recommandé dès les 24 premières heures, en tenant compte du risque hémorragique intra et extra crânien. Sinon, contention élastique. AVC hémorragique avec immobilisation : contention élastique immédiate ;héparinothérapie à doses préventives à discuter après heures.

12 4. Oedème cérébral Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter loedème cérébral. Les agents hyperosmolaires (mannitol, SSH) peuvent être utilisés.

13 5. Épilepsie Un traitement antiépileptique préventif nest pas systimatiquement recommandé, mais en fonction de la localisation du saignement ou de loedeme.

14 6. Traitement antithrombotique de lAVC ischémique Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j) est recommandé dès que possible après un AVC ischémique artériel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé. Lutilisation systématique dhéparine à doses curatives nest pas recommandée à la phase aiguë de lAVC ischémique.

15 7. Traitement thrombolytique de lAVC ischémique Le rt-PA (altéplase) par voie IV est recommandé en cas dAVC ischémique de moins de 3 heures, dont lheure de début peut être précisée avec certitude, en labsence de contre indications. Il est recommandé de ne pas utiliser le rt- PA en dehors dune structure spécialisée dans la prise en charge des AVC.

16 8. Traitement neurochirurgical Il se discute dans des cas particuliers rares dhémorragie cérébrale, dinfarctus cérébelleux et dinfarctus hémisphérique malin.

17 hématome extradural collection de sang entre la dure-mère (méninge externe du cerveau) et la voûte crânienne. une plaie de lartère méningée moyenne ou de ses branches à loccasion dune fracture du crâne est à lorigine du saignement. Limportance de la brèche vasculaire : rapidité dexpansion de lhématome. localisation de lhématome la plus fréquente : temporale. conséquence directe et immédiate : compression latérale du tronc cérébral une urgence neurochirurgicale.

18 hématome extradural Typiquement, lhématome extradural (HED) se révèle après un intervalle libre, apparition secondaire de troubles de la vigilance, dune mydriase du côté de la lésion, et dune hémiplégie du côté opposé de la lésion. Ces signes apparaissent en quelques minutes, en quelques heures, ou au bout de 24h.

19 hématome extradural Le scanner cérébral est lexamen essentiel au diagnostic. image hyperdense, en lentille biconvexe, refoulant et déformant le cerveau.

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22 hématome extradural Lobjectif du traitement chirurgical : assurer une décompression cérébrale en évacuant lhématome, et assurer lhémostase de la plaie vasculaire. Une craniotomie (volet osseux) sera pratiquée en regard de lhématome. La décompression dès que le volet osseux est soulevé. Aspiration de lensemble des caillots est pratiquée suivie de lhémostase de lartère méningée moyenne ou de ses branches, ou de la dure-mère, ou de la tranche osseuse. Fermeture de la craniotomie sur un drain aspiratif

23 hématome sous dural collection hémorragique intracrânienne située entre la convexité externe du cerveau et la face interne de la dure-mère. Son origine : en général une plaie par déchirure ou arrachement dune veine de la superficie du cerveau. Parfois lhématome sous dural aigu accompagne une contusion corticale cérébrale Une hémorragie dans lespace sous dural ne rencontre quune faible contre-pression exercée par le cerveau La plaie vasculaire sarrête par tamponnement car une hypertension intracrânienne sinstalle rapidement. urgence neurochirurgicale.

24 hématome sous dural Il ny a pas de présentation clinique particulière à lhématome sous dural aigu. suspecté devant une aggravation secondaire dun déficit moteur ou de troubles de la vigilance. Habituellement, il se présente sous la forme dun coma demblée avec des signes dhypertension intracrânienne ou des signe de localisation.

25 hématome sous dural Le diagnostic est facilement assuré par un scanner cérébral. Limage caractéristique : décollement hyperdense de 1 à 2 cm dépaisseur, situé sur lensemble de la convexité cérébrale, et accompagné dun déplacement proportionnel des structures médianes du cerveau. rechercher des lésions cérébrales associées

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28 hématome sous dural objectif du traitement neurochirurgical : traiter lhypertension intracrânienne, car le saignement dorigine veineuse sest arrêté par tamponnement. décompression à travers une craniotomie (volet osseux) centrée sur lhématome. aspiration des caillots sanguins mêlés avec du sang liquide parfois mélangé à du liquide plasmatique ou du liquide céphalo rachidien hémostase complétée par une coagulation ou tamponnement dune veine. La dure mère refermée de façon étanche. Le volet osseux repositionné et fixé.

29 Hématomes intracrâniens non traumatiques HTA Malformations vasculaires –Anévrysme –Anévrysme mycotique –MAV –Fistule durale –Cavernome Tumeurs cérébrales –GBM, Hémangioblastome., papillome –Métastases (mélanome, rein) Ischémique –AVC ischémique secondairement hémorragique –Thrombose veineuse hémorragique –autres : Dissection artérielle, Artérite

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31 AVC hémorragique demblée (hématome de lHTA) - Étiologie : HTA (idiopathique) - Localisation : –noyau gris centraux (capsulo thalamique) –pas dHémorragie méningée –possible suffusion intra ventriculaire –noyaux gris centraux : 50% des cas –Protubérance : 10% –hémisphères cérébelleux : 15% –régions sous corticales : 25%

32 Hématome intra cérébral Volume : 80% des hématomes ont moins de 50 cc et 50% moins de 10 cc. Topographie : 90 % sont hémisphériques dont 50% lobaires et une prédilection pour les noyaux gris centraux. Macroscopie : masse sanguine refoulant les structures de voisinage. Les limites sont irrégulières avec en périphérie des foyers pétéchiaux.

33 Hématome intra cérébral fragilité vasculaire favorise la rupture. La masse sanguine fuse dans le parenchyme, parfois le ventricule avec un risque dHTIC et dengagement.

34 Hématome intra cérébral Début en quelques minutes, brutalement : 1 - des céphalées, vomissements 2 - dune perte de connaissance, parfois une obnubilation, un coma 3 - de crises convulsives 4 - dun déficit neurologique. 5 - Un tableau daccident ischémique transitoire est quelquefois observé. Lévolution est variable : suraiguë, aiguë, ou en 3 temps. Parfois une aggravation secondaire ou dune régression de la symptomatologie. A distance, une hydrocéphalie à pression normale, une comitialité peuvent apparaître.

35 Hématome intra cérébral TDM. Hyperdensité spontanée et hypodensité péri lésionnelle. Disparition entre la 3ème et la 4ème semaine. Un effet compressif, une hydrocéphalie, une inondation ventriculaire seront recherchés. IRM visualiser une malformation vasculaire. Angiographie à la recherche dune malformation vasculaire. Elle est indiquée en labsence de notion dHTA, lorsque le siège est lobaire ou péri cortical et surtout chez le jeune.

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37 Hématome intra cérébral TRAITEMENT Médical antihypertenseur réanimation, en fonction de la symptomatologie. TRAITEMENT Chirurgical. Lindication est controversée. Il doit cependant tenir compte de : létat clinique à ladmission laggravation clinique la localisation la présence dun effet de masse du volume de lhématome.

38 Hématome intra cérébral craniectomie, ponction ou incision du cortex. Évacuation de lhématome. Biopsie des bords (tumeur hémorragique, malformation vasculaire ?) DVE en cas dhydrocéphalie.

39 Hématome intra cérébral Pronostic fonction de létat de conscience, du siège, de la taille, de lâge, de létat physiologique du malade. HTA maligne, un début brutal avec une crise convulsive précoce = mauvais pronostic. Mortalité : immédiate, 30% ; au 6ème mois, 50% Des séquelles physiques et intellectuelles sont présentes dans près de 50% des cas.

40 Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire

41 Hématomes par rupture danévrysme Hématome Hémorragie ss Arach.

42 Hématomes par rupture danévrysmes mycotiques

43 Hématomes par rupture danévrysme mycotique Population : –contexte infectieux (température ) –endocardite fréquente (souffle cardiaque) –Mie de Osler –(toxico, immunodépression...) Fréquence : rarissime Localisation : –en fin darbre artériel (svt sylvien) –territoire jonctionnel (svt carrefour) –cortico-sous-corticale (superficiel) –± Hémorragie méningée

44 Hématomes par rupture de M.A.V

45 - Localisation :.hématome en triangle à base corticale.allant jusqu au ventricule.suffusion intra ventriculaire frqt Hématomes par rupture de M.A.V

46 Hématomes par saignement de cavernome - Localisation : au fond dun sillon

47 Hématome par AVC ischémique secondairement hémorragique J7 J13

48 -Localisation : proche des sinus Hématomes secondaires à une thrombose veineuse

49 Hématomes par saignement dune tumeur cérébrale TUMEURS PRIMITIVES –Glioblastome –Hémangioblastome (cervelet) –Papillome des plexus choroïdes METASTASES –Mélanome –Rein


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