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1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge.

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1 1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge aux Urgences des accidents dexposition (VIH, VHB, VHC) Avec le soutien des Laboratoires ABBOTT, 11 mai 2010, Nantes

2 2 Accidents dexposition au risque viral AES –Définition Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé Lors dune piqûre, coupure ou contact sur plaie, peau lésée, muqueuse –Surveillance nationale des AES RAISIN 2007 (Etabts santé) 71% de piqûres, Incidence: 7,5/100 lits dhospitalisation, Connaissance statut sérologique VIH et VHC du Patient Source (PS) inconnue dans plus de 20% des cas TPE prescrite dans 4% des AES, TPE interrompu dans 41% des cas (connaissance a posteriori statut VIH négatif PS), Délai médian de prise en charge post-AES: 1H00, Estimation: AES déclarés dans les établissements de santé français. –+ AES secteur extra-hospitalier, + Expositions non professionnelles (sexuelles, partage seringues/seringues traînantes - UDIV) 11 mai 2010, Nantes

3 3 Risque viral (VIH, VHC, VHB) AES : –14 séroconversions VIH documentées (déc. 2007, InVS) Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en intra- vasculaire direct dont 6 malgré TPE –VIH: 0,32% après exposition percutanée (10 fois plus faible en cas dexposition cutanéo-muqueuse) –VHB: 6-45% après exposition percutanée (si non vacciné/immunisé) –VHC: 0,5% (exposition percutanée) –Autres pathogènes transmissibles par AES Exposition sexuelle: 0,04-0,82% selon type de rapport Autre: –partage de matériel/toxicomanie: 0,67% –Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination après piqûre 11 mai 2010, Nantes

4 Quantification du risque de transmission VIH Sexuel RapportRisque / rapport anal réceptif0.5 à 3 % vaginal réceptif0.05 à 0.15 % insertif0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

5 Nombre dinfections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon lannée de laccident - 31/12/2009 Lannée précise de lAES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

6 Infections VIH professionnelles selon la profession ( ) Infirmier(e) Médecin (hors chir) Personnel laboratoire Aide-soignant Agent hospitalier Chirurgien / aide op. Dentiste / assistant La profession est inconnue pour 2 infections présumées PrésuméesProuvées + 1 secouriste

7 14 séroconversions VIH documentées ( ) 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste) Au moins 7 accidents évitables par lapplication des précautions dhygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

8 Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon lannée de laccident ( 31/12/2008)

9 Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/08) InVS, 31/12/2004 6

10 Séroconversions VHC Procédures en cause ( ) Prélèvement IV13 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Pose – dépose de perfusion 7 Dialyse 5 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage11 Déblocage automate (tube) 1 Inconnu 2

11 Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

12 12 Le dispositif de prise en charge Des textes: –Circ.DGS/RI2/DHOS/DGT/DS/2008/91 -13/03/ Recos de prise en charge des expositions au risque de transmission du VIH –Arrêté du 1 e août 2007: suivi sérologique des AES –Rapport dexperts 2008 (YENI) – Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Des acteurs multiples: –Urgentistes, infectiologues, généralistes, pharmaciens, médecins du travail, … –COREVIH, CDAG, consultations externes patients VIH, Articulation basée sur des procédures pré-établies pour optimiser le dispositif 11 mai 2010, Nantes

13 13 Pourquoi un dispositif de prise en charge Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter Le délai entre lexposition au VIH et le TPE si indiqué doit être le plus court possible (idéalement dans les 4h) Après 48h cest inutile Connaître le statut du patient source permet déviter la plupart des ttts: intérêt dun test VIH rapide 11 mai 2010, Nantes

14 14 Prise en charge après AES Toute personne exposée ( prof ou non ) doit 24h/24 avoir accès à: –Une information écrite –Des démarches rapides –Une évaluation du risque Un TPE éventuel Suivi médical –Lavis dun médecin référent –Conseil, soutien 11 mai 2010, Nantes

15 15 CAT post-AES 11 mai 2010, Nantes 0 – 5 Ou un service dUrgences : 0 – 4h 0 – 24h 0 – 7j

16 16 Dispositif post-AES au sein de létablissement Implique la collaboration de plusieurs intervenants Cadres des services Médecin du patient source Médecin des urgences Médecin référent Pharmacien Médecin du travail 11 mai 2010, Nantes

17 17 Immédiatement après laccident : Réunir les premières informations sur le statut du patient sil est connu Orienter la personne vers le médecin référent ou lurgentiste (selon lheure et le jour) Puis entreprendre les démarches de déclaration daccident de travail 11 mai 2010, Nantes

18 18 Les référents et /ou urgentistes Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j) Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source –proposer une sérologie en urgence (VIH rapide) –apprécier la possibilité dune primo –infection en cours (VIH,VHC) –connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale Sassurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml) Proposer un traitement adapté, si justifié Etablir un certificat médical initial dAT 11 mai 2010, Nantes

19 19 Evaluation du risque Laccident –Profondeur de la blessure –Aiguille creuse, diamètre –Geste en IV ou IA –Délai entre geste et AES –Temps de contact si projection La source –Clinique (SIDA, hépatite active) –Charge virale, ARN-VHC+ –Traitements/ résistances 11 mai 2010, Nantes

20 20 Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337: ) 11 mai 2010, Nantes

21 21 Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez ladulte (1) (Rapport « Yeni » 2008) 11 mai 2010, Nantes 1 : UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne 2 : Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h

22 Evaluation du risque si exposition sexuelle Type de rapport = anal/ vaginal /oral, réceptif/insertif Éjaculation ? Sang ? Lésion génitale= chancre, herpès, Rapport traumatique Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

23 23 11 mai 2010, Nantes 1 : UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne, Rapports sexuels non protégés avec personne de statut sérologique inconnu 2 : Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h (référent) Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez ladulte (2) (Rapport « Yeni » 2008)

24 24 11 mai 2010, Nantes Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez ladulte (3) (Rapport « Yeni » 2008)

25 25 Modalités du TPE Le limiter aux situations à risque identifiable: –Important de connaître/rechercher le statut de la personne source –Intérêt des tests de diagnostic rapide Si faible risque, rapport bénéfice-risque pas en faveur TPE Le débuter idéalement dans les 4h suivant lexposition (au max 48h après) pour une durée de 4 semaines Prescription par un médecin référent et suivi sérologique jusquà 4 mois (3 mois si pas TPE) Si urgentiste, mise sous ttt pour 3-4 jours puis réévaluation par un référent –le TPE doit être accessible dans les services durgence (kits dARV dont 3 INTI et deux IP, pour 3-4 jours de ttt) –Trousses durgence si pas dispensation ARV 24h/24 sur le site 11 mai 2010, Nantes

26 26 Choix du TPE (Circ. Mars 2008; Rapport «Yeni» 2008) TPE préférentiel: généralement 1 IP + 2 INTI (si risque important de mauvaise observance une bithérapie dINTI peut être envisagée) Associations dINTI recommandés: –TDF/FTC (1 cp/j) ou –AZT/3TC (2 cp/j) IP recommandés: LPV/r (bonne expérience de son utilisation dans ce contexte) Si Patient source VIH + suivi et traité : TT patient source ? TPE recommandé: –TVD + LPV/r ou –CBV + LPV/r (enfant, femme enceinte) Du fait de risque dE.I. graves, ne pas utiliser les NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddl + d4T. 11 mai 2010, Nantes

27 27 Surveillance du traitement A heures ( référent ) –Ré-évaluer éventuellement lindication du traitement : AES à trop faible risque la nature des molécules prescrites : modification en fonction de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de lurgence –Rappeler limportance de adhérence au traitement signalement des effets secondaires éviter toute grossesse dans la période de suivi Sabstenir de don du sang Rapports sexuels protégés 11 mai 2010, Nantes

28 D. Abiteboul - I. Lolom Surveillance du traitement (2) A 15 jours –Recherche de signes de primo-infection –Tolérance du traitement Signes cliniques Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine… –Adaptation éventuelle du traitement en fonction des effets secondaires

29 29 Echecs de tri-thérapies post-exposition (1) 11 mai 2010, Nantes

30 30 Echecs de tri-thérapies post-exposition (2) 11 mai 2010, Nantes

31 31 Traitement et suivi VIH: –PS séronégatif pour le VIH: suivi inutile sauf en cas de primo- infection chez la personne source –TPE initialement prescrit pour 48-96h puis patient revu par référent VIH –Si TPE poursuivi, durée = 28j / suivi par référent VIH –Si PS connu et VIH+, choix du TPE au cas par cas avec recours au référent VIH –Enfant exposé (seringue abandonnée): prise en charge spécifique –Avis spécialisé si grossesse ou ttt connu pour interagir avec les ARV VHC : –Suivi si PS VHC+ ( PCR +) ou de statut sérologique inconnu –pas de TPE mais surveillance VHB: si « séro-vaccination » = dans les 72h 11 mai 2010, Nantes

32 32 Immunisation des professions de santé vis-à-vis du VHB (Arrêté du 6 mars 2007) 11 mai 2010, Nantes

33 33 Suivi après AES : objectifs Prise en charge médicale adaptée : –Surveillance dun traitement prophylactique anti- rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels –Dépistage précoce dune contamination Préservation des droits à indemnisation en cas de contamination professionnelle : la qualité du suivi conditionne la reconnaissance du caractère professionnel de la séroconversion VIH 11 mai 2010, Nantes

34 34 Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ. Mars 2008) 11 mai 2010, Nantes

35 35 Le dispositif repose sur les Urgences selon lorganisation définie dans létablissement Importance de la prise en charge initiale –Soins immédiats –Information adaptée du patient –Evaluer le risque infectieux –Evaluer le bénéfice / risque du TPE –Délivrer le TPE le plus rapidement possible si indiqué (au mieux dans les 4h, et avant 48h) –Si décision difficile (évaluation risque ou choix TPE) : avis médecin référent VIH –Information /formation, documents daide à la décision 11 mai 2010, Nantes

36 Implication des urgences dans la prise en charge des situations d expositions VIH Variable selon les établissements En dehors des heures ouvrables dans les hôpitaux où service référent infectieux = accueil, prise en charge initiale => la question est celle du lien (des liens) avec les autres acteurs pour le suivi et lévaluation Prise en charge complète si pas de service référent infectieux = organisation et suivi Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy 36

37 Liaisons à établir pour la prise en charge et le suivi = action transversale Médecin(s) référents infectiologie ou FF Médecine du travail Pharmacie CDAG ou CIDIST UMJ Laboratoires de virologie / microbiologie Planning familial Gynécologie Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy 37

38 38 Organisation de la prise en charge Organisation du suivi ultérieur –Dispositif préalable –Consultation médicale initiale –Biologie initiale –Dispensation –Suivi –Prise en charge financière Nécessité –De gérer les contraintes (délais/ confidentialité…) –De partager linformation/ coopérer avec les autres acteurs de la prise en charge (pharmacie, santé au travail, infectiologue, médecin traitant…) Evaluer pour améliorer la qualité de la prise en charge –Référentiel EPP/AES de la SFLS… (sfls.aei.fr/epp/sfls-organisme-agree-epp-referentiels-criteres.asp) 11 mai 2010, Nantes

39 39 11 mai 2010, Nantes


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