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TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES Docteur Damien RINGUENET Hôpital Universitaire Paul Brousse Département de Psychiatrie et d'Addictologie VILLEJUIF.

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1 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES Docteur Damien RINGUENET Hôpital Universitaire Paul Brousse Département de Psychiatrie et d'Addictologie VILLEJUIF

2 2 Différentes formes cliniques Anorexie –Anorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée Boulimie –Episodes dhyperphagie rapide répétés –Désir intense de nourriture –Neutralisation de la prise de poids –Perception de soi comme étant en surpoids Binge eating disorder –Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité) –Etalement de la consommation alimentaire sur la journée Night eating syndrome –Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20h et 6h –Insomnie dendormissement, réveils multiples –Syndrome du yo-yo –Pica

3 3 BOULIMIE

4 4 Épidémiologie Age moyen : entre 15 et 20 ans Prévalence : 5 % entre la fin adolescence et le début de lâge adulte pour les filles (0.2% pour les garçons) Incidence : 15 pour sujets / an Mortalité : 15 à 75 fois plus importante quen population générale –Complications électrolytiques –Digestives

5 5 Diagnostic de boulimie à linterrogatoire (1) ACCES BOULIMIQUE : moins de deux heures, 2 fois/semaine pendant 3 mois –Preparation : –Preparation : Achat ou vol daliments hypercaloriques, stockage alimentaire –Prodromes : –Prodromes : conflit, solitude, lutte anxieuse, sensation de vide, désir intense de nourriture –Boulimie : –Boulimie : ingestion rapide, stéréotypée et cachée de grandes quantités hypercaloriques, perte de contrôle, ritualisation, aliments riches en calories de quelques minutes à 2 heures –Résolution : –Résolution : douleur abdominale, honte, culpabilité, tristesse, vécu de dépersonnalisation, sommeil, alcoolisation –Crainte –Crainte de la prise de poids et stratégies de contrôle : purge (vomissements, laxatif), jeûne, hyperactivité physique

6 6 Diagnostic de boulimie à linterrogatoire (2) ESTIME DE SOI influencée par le poids et la forme corporelle Rechercher des comportements associés : hyperactivité physique, potomanie, addictions (amphetamine, cocaine, alcool), kleptomanie Absence des critères diagnostics de lanorexie mentale Absence dautres pathologies psychiatriques : thymique, psychotique, névrotique Absence de pathologie organique

7 7

8 8 Diagnostic de boulimie à lexamen somatique (1) Examen somatique COMPLET Indice de Masse Corporelle Syndrome de Russel (callosités sur le dos de la main : vomissements) Troubles du RYTHME CARDIAQUE (hypokaliémie), hypotension (déshydratation) Parotidomégalie, mauvais état bucco-dentaire Ulcérations buco-pharyngées, douleurs pharyngées Poids (kilogrammes) _______ Taille ² (mètres)

9 9 Diagnostic de boulimie à lexamen somatique (2) Troubles digestifs : oesophagite, reflux œsogastroduodénal, ulcère, pancréatite HEMATEMESE (syndrome de Mallory-Weiss), rupture oesophagienne ou gastrique Signes dinsuffisance rénale (secondaire à labus de diurétiques et déshydratation) Troubles du cycle menstruel Absence danomalie évoquant une pathologie organique

10 10 Examens complémentaires : bilan de boulimie IONOGRAMME sanguin : HYPOKALIEMIE, hypochlorémie, alcalose métabolique (vomissements), hyponatrémie (potomanie) ECG : signes dhypokaliémie AMYLASEMIE, LIPASEMIE (pancréatite) GLYCEMIE HEMOGRAMME : anémie carentielle (fer, folates) ou déglobulisation CREATININEMIE, urémie : insuffisance rénale fonctionnelle FIBROSCOPIE oesogastroduodénale : bilan des lésions digestives

11 11 Formes cliniques de la boulimie Avec vomissements ou prise de purgatifs : vomissements provoqués, laxatif, diurétique, lavements Sans vomissements ni prise de purgatifs : jeûne, exercice physique Etat de mal boulimique : URGENCE MEDICALE, crises continues incœrcibles Tardive : chronicisation fréquente Masculine : rare, comorbidité psychiatrique (schizophrénie, TOC)

12 12 Diagnostics différentiels de la boulimie « BINGE eating disorder » : hyperphagie répartie sur la journée, absence de stratégies de contrôle du poids, obésité « Night eating disorder » : hyperphagie nocturne, 60% des apports caloriques entre 20h et 6h, insomnie dendormissement, réveils multiples Grignotage, hyperphagie simple Troubles de lhumeur (dépression atypique) Psychose : schizophrénie pseudonévrotique (délire dempoisonnement alimentaire) TOC, trouble conversif, trouble somatoforme Addiction : cannabis

13 13 ANOREXIE MENTALE Oliviero Toscani : Fashion Week de Milan : campagne dénonçant l'anorexie chez les top-models. Isabelle Caro, 26 ans, anorexique depuis l'âge de 13 ans, 32 kilos.

14 14 Épidémiologie Age moyen : 17 ans Deux pics (90%): ans et ans 9 filles pour 1 garçon Prévalence : 1 % entre la fin adolescence et le début de lâge adulte Incidence : 10 pour sujets / an Mortalité : 5 à 10 % (20% pour un suivi de 20 ans) –50 % liés directement à la dénutrition –24 % liés au suicide

15 15 Mode de début Régime restrictif pour un surpoids réel ou imaginaire Circonstance de séparation : –Eloignement du domicile (études) –Séjour à létranger –Départ, disparition dun proche –Rupture sentimentale Mieux être lié à lamaigrissement –Valorisation sociale (perte de rondeurs) –Confiance en soi –Euphorie, hyperactivité physique/ intellectuelle

16 16 Phase dinstallation Idées fixes sur le poids, les aliments, les calories : RESTRICTION / EVICTION Pas de perte initiale de la sensation de faim : potomanie, hyperactivité physique Perte progressive du control alimentaire : RITUALISATION ISOLEMENT : Evitement des situations sociales de repas non contrôlés

17 17 DENI PATIENT FAMILLE AMIS SOCIETE

18 18 Fonctionnement familial Image du suicide progressif par inanition Profonde remise en question des parents : CULPABILITE CONFLITUALISATION des relations –DENI : maigreur, problèmes alimentaires, « lâchage parental » –RECHERCHE DUNE CAUSE SOMATIQUE –RECHERCHE DUNE CAUSE PSYCHIATRIQUE : -Recherche de causes extérieures traumatiques, mauvaises influences… -Appropriation du problème par lun des parents : défiance vis-à-vis des spécialistes, arrêt des consultations, des hospitalisations, des psychothérapies…

19 19 Diagnostic danorexie mentale à linterrogatoire (1) Préciser les antécédents : –Troubles alimentaires dans lenfance ou chez les parents –Mode de début du trouble et ancienneté : régime, grignotage, surpoids –Variations pondérales : poids maximum et minimum –Lipothymie, hypoglycémie, hypokaliémie, hospitalisation ANOREXIE par restriction alimentaire volontaire –Lutte contre la sensation de faim –Restriction quantitative / Sélection qualitative –Comportement lors du repas: rituel, tri, manipulation, durée… –Pensées obsédantes –Comptage des calories

20 20 Diagnostic danorexie mentale à linterrogatoire (2) AMAIGRISSEMENT –25% du poids initial ou théorique idéal –Déni de la maigreur –Altération de limage corporelle (dysmorphesthésie) AMENORRHEE primaire ou secondaire –Primaire ou secondaire (non visible sous OPS) –Indifférence ou satisfaction –Réversible avec la prise de poids Stratégies de contrôle du poids : –RESTRICTION quantitative : nombre de repas + quantité –SELECTION qualitative : éviction de catégories (lipides, féculents…) –VOMISSEMENTS : fréquence, contexte –HYPERACTIVITE physique : quantifier –Prise occulte de MEDICAMENTS : laxatif, diurétique, hormone thyroïdienne, amphétamine

21 21 Diagnostic danorexie mentale à linterrogatoire (3) ACCES BOULIMIQUES : fréquence, type daliments, contexte POTOMANIE : apports liquidiens 3 litres/jour DYSMORPHESTHESIE : distorsion des perceptions corporelles DENI du trouble alimentaire et de ses conséquences Préservation des performances scolaires, investissement intellectuel Isolement relationnel, sacrifice des activités de loisir Absence dautres pathologies psychiatriques : thymique, psychotique, névrotique Absence de pathologie organique

22 22 Spécifier le type Type restrictif : Pendant lépisode actuel danorexie mentale, le sujet na pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prises de purgatifs (cest-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements). Type avec crises de boulimie/ vomissements ou prise de purgatifs: Pendant lépisode actuel danorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (cest-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements). Diagnostic danorexie mentale à linterrogatoire (4)

23 23 Diagnostic danorexie à lexamen somatique (1) Examen somatique COMPLET Indice de Masse Corporelle –IMC > 16 kg/m² : possibilité de prise en charge ambulatoire –IMC kg/m² : risque de complications somatiques, HOSPITALISATION –IMC kg/m² : RISQUE VITAL potentiel –IMC < 12 kg/m² : UNITE DE SOINS INTENSIFS OEDEMES : membres inférieurs, péricardique, pleural, ascite ESCARRES aux points dappui : sacrum, coudes, talons, cicatrisation BRADYCARDIE, hypotension artérielle Hypothermie Poids (kilogrammes) _______ Taille ² (mètres)

24 24 Diagnostic danorexie à lexamen somatique (2) Hépatomégalie, hépatalgie, ictère (HEPATITE de dénutrition) Amyotrophie, tissus graisseux sous cutané, hypotrophie mammaire Parotidomégalie, caries (surtout si vomissements) Signes de dénutrition : pâleur (anémie), ichtyose, hypertrichose, lanugo, cheveux et ongles mous/secs/cassants, alopécie Absence danomalie évoquant une pathologie organique

25 25 Examens complémentaires pour le bilan dune anorexie mentale (1) GLYCEMIE : basse (signe de gravité) IONOGRAMME sanguin : hypokaliémie (vomissements), hyponatrémie (potomanie) PHOSPHOREMIE : basse avec risque de complications cardiaques… MAGNESEMIE : basse BILAN HEPATIQUE: hépatite de dénutrition HEMOGRAMME : anémie (fer, B12, folates), leucopénie, thrombopénie TP et TCA : troubles de la coagulation (hypovitaminose K, synthèse hépatique)

26 26 Examens complémentaires pour le bilan dune anorexie mentale (2) CALCEMIE corrigée : diminué (hypovitaminose D et calcium) CREATININEMIE, urémie : insuffisance rénale fonctionnelle, néphropathie ECG : bradycardie sinusale, hypokaliémie, péricardite Bilan endocrinien : syndrome de T3 basse Fibroscopie œsogastroduodénale Absence danomalie évoquant une pathologie organique

27 27 Diagnostics différentiels dune anorexie mentale Pathologies somatiques : –Endocriniennes : hyperthyroïdie, diabète, insuffisance surrénale –Digestives : maladies inflammatoires (Crohn), malabsorption, intolérance (lactose, gluten) –Infectieuse : tuberculose, SIDA… –Néoplasies, tumeurs du système nerveux central Pathologies psychiatriques : –Troubles de lhumeur (dépression atypique) –TOC, trouble conversif, trouble phobique –Psychose : schizophrénie pseudonévrotique (délire dempoisonnement alimentaire, dysmorphophobie) –Addictions : cocaïne, amphétamine, alcool, cannabis

28 28 Complications Corrélées à : -La baisse de lIMC -La vitesse de perte de poids -La durée dévolution -Aux conduites boulimiques -Aux vomissements -A la prise de médicaments

29 29 Instabilité diagnostique des TCA Eddy & al. 2008

30 Comorbidités et TCA

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36 36 Ostéodensitométrie

37 37 Hypokaliémie ECG tracings (lead V5 and V6) Tracing A: RR 1120 msec, QTmean 670 msec, K+ 2.0 mEq/l Tracing B: RR 1200 msec, QTmean 432 msec, K+ 4,7 mEq/l

38 38 ESV

39 39 Première prise en charge Baisse tardive des performances intellectuelles et physiques Survenue de lipothymies Apparition de crises de boulimie Evolution vers un trouble anxieux ou dépressif Crise familiale CONSULTATION ?

40 40 Traitement ambulatoire CONSULTATION Lettre de demande de la patiente Courrier du médecin traitant, psychiatre, institution TCA URGENCE SOMATIQUE URGENCE PSYCHIATRIQUE

41 41 Hospitalisation –Soins ambulatoires possibles si IMC > 16 kg/m², sans signes de gravité –Hospitalisation en milieu psychiatrique spécialisé –Bilan clinique et paraclinique complet –Correction en URGENCE des désordres hydroélectrolytiques : potassium, phosphore, restriction hydrique (potomanie) ou réhydratation –Arrêts : médicaments, vomissements, potomanie, hyperactivité –Traitement des comorbidités psychiatriques –Prise en charge des conduites addictives –Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire et multifocale

42 42 Thérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie dinspiration analytique Thérapie systémique, prise en charge parentale Psychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients et de parents Ergothérapie, art-thérapie Photographie et image du corps Relaxation, gymnastique, sport, psychomotricité Soins corporels, esthéticienne Chimiothérapie Prise en charge multifocale et multidisciplinaire

43 43 Cadre des soins Passe par une période de séparation familiale -Négociée avec la patiente -Expliquée à la famille Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins Lien de confiance (alliance thérapeutique) basée sur une relation de coopération mutuelle

44 44 Contrats Vomissements Accès boulimiques Hyperactivité Potomanie Addictions Poids Durée de soins Rééducation alimentaire

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46 46 Phases de lhospitalisation 1. Axe de la renutrition Stabiliser le péril somatique Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire Réapprentissage alimentaire 2. Axe du fonctionnement psychique et relationnel Correction de la dénutrition Travail motivationnel Correction des les pensée/cognitions/comportements Traitements des pathologies psychiatriques associées Prise en charge familiale 3. Stabilisation des conduites et aménagements relationnels : Stabilisation pondérale Se tester à lextérieur AUTONOMISATION Prévention des rechutes

47 47 Prise en charge nutritionnelle et diététique -Prévention du syndrome de renutrition inapproprié (SRI) : phosphore -Assistance nutritionnelle par nutrition entérale au cas par cas -Correction des carences : sels minéraux, vitamines, oligoéléments -Plateau type (observation) -Régime sans sel, repas hypercaloriques, compléments diététiques -Restauration dun rythme alimentaire : 3 repas, comportement à table -Retrouver les sensation de faim et de satiété -Quantitatif : Dépends du contrat de poids et de létat somatique (0.5 à 1 kg/semaine) -Qualitatif : Diversification alimentaire progressive : réintroduction graduelle des aliments évités Pesées Aléatoires / programmées Repas -En salle commune -En chambre avec un soignant -Repas thérapeutiques avec les soignants -Surveillance: quantité, qualité, comportement (durée, manipulation…) -Chambre & WC fermés 2 heures après les repas Renutrition

48 48 Prise en charge diététique Aide aux choix des repas et à lélaboration dun plan alimentaire structuré Régimes spécifiques selon le poids darrivée et létat nutritionnel Apports de 500 à 3000 Kcal/j en phase de gain (si absence de prise de poids rechercher : hyperactivité, vomissements, dissimulation, hypermétabolisme) Prise de poids : 0.5 à 1 kg/semaine Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie

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50 50 Poids

51 51 Famille Intimement associée au projet thérapeutique Entretiens médicaux Liaison de soins infirmiers Participation aux groupes de parents Thérapie familiale

52 52 PATIENT TCA CONSULTATION HOPITAL DE JOUR HOSPITALISATION SPECIALISEE

53 Docteur Damien Ringuenet Hôpital Universitaire Paul Brousse


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