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Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS. LECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS.

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1 Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS

2 LECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS

3 La flore vaginale est sous la dépendance dun facteur primordial : limprégnation oestrogénique

4 ECOSYSTEME VAGINAL Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro- organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...) Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est imprégné des oestrogènes maternels

5 Pendant lenfance, limprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle. La flore vaginale est donc constituée de micro- organismes dorigine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...). ECOSYSTEME VAGINAL

6 Au moment de la puberté et pendant ladolescence, limprégnation œstrogénique croissante saccompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...) ECOSYSTEME VAGINAL

7 On dénombre 10 8 à 10 9 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles Femme adulte ECOSYSTEME VAGINAL

8 Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés. Tous nont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore dune femme à lautre. Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons Lactobacillus crispatus Lactobacillus jansenii Lactobacillus gasseri ECOSYSTEME VAGINAL

9 ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Jusquà 10 7 /ml de sécrétion vaginale Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique

10 ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H 2 O 2 ) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…

11 ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire (fixation élective sur la fibronectine, site dattachement du Candida albicans…) Certains lactobacilles stimulent les monocytes qui sécrètent des substances pro-inflammatoires (IL6 et 10, TNFa...) Dautres produisent des substances toxiques pour dautres bactéries : bactériocines…

12 Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes. Deux sortes danomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale : la diminution quantitative des lactobacilles la prédominance de lactobacilles dépourvus daction efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir dadhérence aux surfaces cellulaires vaginales)

13 Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison dune déficience lactobacillaire qualitative.

14 Le reste de lécosystème : Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella... ECOSYSTEME VAGINAL

15 Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?) Au cours du cycle menstruel : Augmentation des lactobacilles Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++ VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES ECOSYSTEME VAGINAL

16 Contraception orale : pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes Diaphragme et spermicides : augmentent la charge en E. coli ECOSYSTEME VAGINAL

17 Chez la femme ménopausée En labsence de THS, la carence œstrogénique : Diminue le nombre de lactobacilles Appauvrit le reste de la flore Légère prédominance de germes dorigine entérique et cutanée Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage ECOSYSTEME VAGINAL

18 REGULATION DE LACIDITE VAGINALE Acide lactique => acidification milieu vaginal Mucus glycogène + Cellule vaginale lactobacilles - oestrogènes -

19 Pendant la grossesse, linondation œstrogénique favorise la multiplication des levures commensales Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…) ECOSYSTEME VAGINAL

20 On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report Available at: tp://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm. tp://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm 2. Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

21 La plus fréquente des infections génitales est la Vaginose bactérienne

22 DEFINITION profonde modification de la flore commensale du vagin avec la quasi disparition des Lactobacilles, ainsi quun développement anormal de différents types danaérobies et de trois types de micro- organismes: Gardnerella vaginalis, Bacteroïdes et Atopobium vaginae

23 CLINIQUEMENT La vaginose se définit par 3 des 4 critères du score de Amsel : Leucorrhées adhérentes, fluides Malodeur vaginale pH vaginal > 5 Présence de clue-cells à lexamen direct

24 Sensibilité estimée selon les études de 70 % 1 à 92 % 2 Spécificité de 94 % 1 à 99 % 2 Sensibilité très inférieure chez la femme immuno-déprimée 1.SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88 : LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4): Score de Amsel

25 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Généralement inutile, la clinique suffit. Lexamen direct fait le diagnostic, grâce au score de Nugent En cas de vaginose ce score est compris entre 7 et 10

26

27 Limites du score de Nugent La modification de la flore lactobacillaire est soit quantitative soit qualitative Dans ce cas il persiste un nombre important de lactobacilles mais ceux-ci sont inefficaces. Le score de Nugent peut donc être < 7 (score intermédiaire) avec une vaginose réelle. La clinique prime alors

28 Vaginose bactérienne Facteurs de risque connus : DIU : risque x 7 Homosexualité : risque x Tabac : en raison de la diminution du taux doestradiol 2 Hypo-oestrogénie Douches vaginales… 1.EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect Oct;83(6): WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS May;18(5):

29 Vaginose bactérienne En revanche, la contraception hormonale a un effet protecteur vis-à- vis de la vaginose bactérienne 1 : Implant > contraception orale 1.RIGGS M and al Longitudinal Association Between Hormonal Contraceptives and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age Sex Transm Dis Jul 19;

30 Secnidazole : 1 sachet en une prise Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours Traitement local anti-infectieux décevant traiter

31 30 % de récidives à 4 semaines Taux de récidives au-delà de 3 mois (1) : 82 % Traitement imidazolé suppressif (2 fois/ semaine pendant 16 semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : 66 % de récidives (1) 1.SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5): Vaginose bactérienne

32 Parce que Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont capables de produire des biofilms qui rendent laction des antibiotiques insuffisante Le traitement antibiotique est nécessaire mais insuffisant

33 G. vaginalis – A. vaginae Biofilm révélé par sondes fluorescentes Cavité vaginale Epithélium vaginal Biofilm

34 Biofilm de Gardnerella vaginalis Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives 1 1.SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol Nov 14

35 Une étude in vitro montre que des Lactobacilles iners ainsi que les L. reuteri RC-14 sont susceptibles de rompre le biofilm de Gardnerella vaginalis 1 1.Saunders S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces Apr 1;55(2): Epub 2006 Dec 9 probiotiques

36 Rééquilibrer la flore Prébiotiques Probiotiques Oestrogènes locaux

37 en acidifiant le vagin (prébiotiques) : les lactobacilles sont acido-résistants en réensemençant directement en favorisant la multiplication des lactobacilles endogènes : oestrogènes locaux Recolonisation du vagin

38 Fréquence (%) des lactobacilles identifiés dans le vagin : flore saine et déséquilibrée ( culture + identification par tDNA-PCR) Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

39 Oestrogénothérapie locale Oestrogènes locaux Hypo- oestrogénie clinique Hyper- desquamation vaginale

40 Oestrogénothérapie locale oestriol par exemple : 1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 mois Ou oestrogènes + lactobacilles

41 prébiotiques Produits acidifiants favorisant le développement des lactobacilles : Géliofil*, Saugella Intilac* : acide lactique Prévégyne* : acide ascorbique Soit en traitement isolé Soit en complément dun traitement par probiotiques

42 probiotiques Lactobacilles de substitution Mais pas nimporte lesquels : Lactobacille rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*… Lactobacille gasseri : Florgynal tampons* Lactobacille crispatus : Mycoress gél* Voie orale : Lactobacille rhamnosus + Lactobacille reuterii : Bion flore intime*

43 Cahier des charges pour probiotiques Temps nécessaire pour létablissement dun biofilm efficace : 10 9 bactéries 2 fois par semaine 1 per os ou 3 jours de suite localement 1 Posologies recommandées : localement traitement de 7 jours (ou 3 à 5 jours pendant les règles) per os : durée plus floue 1.Reid G, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32:37–41. Abstract

44 Schéma préventif Probiotiques pendant les règles Prébiotique juste après les règles Oestrogènes en cas de signes cliniques ou biologiques dhypo- oestrogénie

45 Vaginose et grossesse

46 FAUT-IL DEPISTER ? femmes asymptomatiques sans ATCD Le dépistage systématique na pas dintérêt 1 Le dépistage doit se concentrer sur les patientes ayant des ATCD de prématurité 2 1.GUISE JM Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med Apr;20(3 Suppl): Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review.

47 INFECTION PRECOCE = GRAVITE ? VB précoce serait prédictive de prématurité (étude sud-africaine) 1 VB précoce (20 SA) serait associée à petit poids de naissance, à prématurité avec PPN et chorioamniotite (étude danoise) 2 1.SCHOESMAN J. et al Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gynaecol Nov;25(8): SVARE J et al Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections BJOG Sep 27

48 FAUT-IL TRAITER ? femmes « tout-venant » : le traitement de la VB réduit faiblement le risque de RMN et de prématurité 1 femmes ayant des ATCD de prématurité : le traitement de la VB réduit le risque de prématurité, de RMN et de PPN 1 1.Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review.

49 HAS 2005 : « Le dépistage de la bactériose vaginale peut être proposé en début de 2ème trimestre dans la mesure où le traitement diminue le risque de prématurité (grade A). Le dépistage en routine chez les femmes à bas risque obstétrical nest pas démontré »

50 TRAITEMENT LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EST INDISPENSABLE 1 Le traitement précoce < 20 SA réduit le risque de prématurité. 1.McDONALD HM and al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD

51 Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital : Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Mycoplasma genitalium Les Mycoplasmes

52 Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

53 Flore nomale Pathogén. masculine Pathogén féminine GrossesseTraitement M. Hominis 13 à 22 % des cas Urétrite rare Cervicites Assoc. Vaginose Inf hautes ? Chorio-amn. Prématurité Petit poids Septicémie Cyclines Macrolides Récidive => imidazolé Ureaplasma urealyticum 0 à 80 % des cas Urétrite Prostatite Rôle dans hypofertilité ? Cervicites Assoc. Vaginose Inf. hautes ? Chorio-amn. MAP (x14) Septicémie Endométrite post-p… Cyclines Macrolides Récidive => imidazolé

54 IST ou pas IST ? Oui : car lhomme peut être contaminé (urétrite) Non : car les mycoplasmes sont des hôtes habituels du vagin et que linfection peut survenir en dehors de tout contact sexuel Donc : pas de tt systématique du partenaire, plutôt examen préalable

55 En cas de récidive Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose Ils résultent dun déséquilibre de la flore Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.

56 ASSOCIATION VB-HIV méta-analyse 1 de 23 publications portant sur plus de femmes la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6) cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important 1.. ATASHILI J and al Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS Jul 31;22(12):

57 ASSOCIATION VB-HIV étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda 1 chez les femmes vaginose +, lacquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5) 1.Van de Wilnert JH and al Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women.J Acquir Immune Defic Syndr Jun 1;48(2):203-10

58 VB et excrétion VIH 50 femmes kenyanes HIV+ non traitées 1 32 ont un RNA-HIV détectable au niveau du col les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles 1.COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts.AIDS Mar 30;21(6):755-9.

59 Traitement préventif étude randomisée sur 303 prostituées suivies pendant 12 mois 1 traitement mensuel : métronidazole 2 g per os + fluconazole 150 mg per os vs placebo réduction significative (HR=0.55) des récurrences de vaginose impact sur acquisition du VIH ? 1.Mc Clelland RS and al Improvement of vaginal health for Kenyan women at risk for acquisition of human immunodeficiency virus type 1: results of a randomized trial. J Infect Dis May 15;197(10):1361-8

60 Traitement syndromique chez les patientes présentant des leucorrhées anormales (1570 femmes, Mali, Togo, Guinée, Ghana) 1 : tinidazole 2 g + fluconazole 150 mg (TF) uni-dose vs métronidazole per os 7 jours + cotrimoxazole local 3 jrs (MC) Aucune différence defficacité entre les 2 traitements 1.PEPIN J and al The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa.Bull World Health Organ Sep;84(9):729-38

61 La vaginose bactérienne ne fait pas partie des IST. Elle peut néanmoins influer de manière très délétère sur la relation de couple…


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