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Infections génitales hautes et conséquences sur la fertilité Fécondité en Afrique (rôle des IST et du VIH) Cours IMEA FOURNIER Diplôme dUniversité Paris.

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1 Infections génitales hautes et conséquences sur la fertilité Fécondité en Afrique (rôle des IST et du VIH) Cours IMEA FOURNIER Diplôme dUniversité Paris VII Les infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la Santé et la Reproduction Pr D Luton Hôpital Beaujon APHP

2 Infections génitales hautes et conséquences sur la fertilité

3 Introduction La salpingite correspond à une infection tubaire secondaire à l'ascension de germes du vagin à travers le col vers l'endomètre puis les trompes et souvent vers les structures voisines. La particularité des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractère pauci-symptomatique l évolution se fera progressivement et silencieusement vers des séquelles tubaires sources de stérilité. Chaque année, cas de stérilité tubaires sont diagnostiqués en France. 55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Ceci constitue réellement un problème de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers les jeunes.

4 Ovaire TrompesEndomètre Trois sites majeurs

5 Salpingites Aigues Complications Complications –Péritonites Séquelles Séquelles –Lésions tubaires (infertilité, GEU) –Douleurs pelviennes coût financier très important

6 La guérison dune salpingite peut être évaluée selon deux critères différents : – –guérison bactériologique – –guérison anatomique et fonctionnelle.

7 Guérison bactériologique léradication de la totalité des pathogènes responsables Mais ne préjuge pas de lexistence de liaison séquellaires irréversibles Mais ne préjuge pas de lexistence de liaison séquellaires irréversibles

8 Non guérison bactériologique Absence de traitement en cas de salpingites silencieuses qui représentent 50 à 70 % des infections utéroannexielles un traitement inadapté ou insuffisant. Labsence de corrélation entre intensité des signes cliniques et sévérité de latteinte pelvienne, peut conduire à une sous- estimation de celle-ci un germe pathogène multirésistant. Post hystérosalpingographie par exemple réinfestation précoce par un partenaire non traité.

9 Conséquences de la non-guérison bactériologique complication aiguë – –pelvipéritonite ou abcès pelvien. la guérison spontanée peut se produire, avec ou sans séquelles. (guérison anatomique et fonctionnelle plus aléatoire) – le passage à la chronicité, décrit plus loin

10 Absence de guérison anatomique et fonctionnelle Bruhat a étudié les lésions pelviennes résiduelles 8 à 12 semaines après un traitement bien conduit : environ 20 % des salpingites légères présentaient une obturation tubaire (uni- ou bilatérale) et des adhérences pelviennes dans le groupe salpingites sévères, les taux étaient respectivement de 90 et 85 %. Processus immunoallergique tubaire C trachomatis TNF (tumor necrosis factor) et interleukines (IL) 1 et 6 réaction inflammatoire (excitation des monocytes, production de fibrine) Réactivation Henry-Suchet [15], trouve 22 % dadhérences pelviennes et 9 % de sténoses tubaires après un épisode, et respectivement 52 et 25 % après deux salpingites. un traitement bien conduit aboutissant à la guérison bactériologique de la salpingite ne met pas à labri du déclenchement des processus immunitaires qui engendrent des lésions scléroatrophiques tubaires irréversibles.

11 Salpingite chronique entité bien particulière La fréquence actuelle en est mal connue la SC est une infection évolutive, symptomatique ou non, définie par lexistence de lésions tubaires histologiques caractéristiques et, souvent, dune positivité des sérologies de C trachomatis. La mise en évidence de Chlamydia, principal pathogène des SC, par cultures cellulaires ou par techniques PCR (polymerase chain reaction) ou LCR (ligase chain reaction), est en revanche, inconstante.

12 Salpingite chronique Histologie des lésions tubaires – –Toutes les SC se caractérisaient macroscopiquement par un épaississement pariétal tubaire. De plus, une agglutination des franges pavillonnaires et des adhérences pelviennes accompagnent souvent les lésions tubaires. – –Trois formes SC évolutives Stabilisées Scléroatrophiques – –infiltrat cellulaires comprenant des fibroblastes et, dans des proportions variables, des lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages. – –Les adhérences péritonéales qui accompagnent souvent les lésions tubaires peuvent former des pseudokystes jaunâtres. Elles sont faites de fibrines entourées de cellules mésothéliales hyperplasiques.

13 Salpingite chronique Signes cliniques – –symptomatologie fonctionnelle est souvent absente ou réduite à des algies pelviennes chroniques – –le diagnostic est souvent posé lors dune coelioscopie effectuée dans le cadre dune infertilité. – –notion dépisode préalable de salpingite. – –rarement douleurs abdominales de lhypocondre droit traduisant une périhépatite. – –Lexamen clinique peut être strictement normal, ou au contraire retrouver des stigmates plus ou moins évocateurs dune infection annexielle : utérus peu mobile ou douloureux à la mobilisation, infiltration ou empâtement douloureux dau moins un des deux culs-de- sac latéraux. À ce stade, une endocervicite associée est très inconstante.

14 Salpingite chronique Prélèvements bactériologiques et sanguins – –prélèvements usuels endocervicaux ou endométriaux (germes banals, recherche de C trachomatis, mycoplasmes et gonocoques, anaérobies) sont le plus souvent négatifs, de même que le bilan inflammatoire sanguin. prélèvements coelioscopiques – –PCR Clhamydiae marqueurs habituels de linflammation (protéine C réactive, vitesse de sédimentation [VS], modifications de lhémogramme...) sont peu fiables Importance de doser les IgA et surtout les IgM. Les IgM sont des anticorps labiles liés à la présence de lantigène. Ils sont retrouvés dans 20 % des SC et savèrent spécifiques de lévolutivité de linfection.

15 Salpingite chronique Imagerie médicale – –échotomographie pelvienne est peu performante

16 Salpingite chronique Coelioscopie – –Va confirmer le diagnostic – –Parfois pelvis macroscopiquement normal Dans la plupart des cas, la coelioscopie montrera des remaniements pelviens caractéristiques qui peuvent prendre différents aspects : – –le pelvis « visqueux ». Le péritoine est brillant ; des adhérences souvent assez fines sont retrouvées au niveau des annexes et du Douglas. Lensemble est recouvert dun enduit visqueux. Il existe fréquemment des pseudokystes gélatineux, à contenu jaune citrin recouvert dun enduit, disposés sur les franges pavillonnaires, le ligament large et le Douglas – –linfection pelvienne localisée, où les stigmates infectieux ne concernent quune partie de lappareil génital – –la périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis (fig 1) est caractéristique avec des adhérences hépatodiaphragmatiques. Responsabilité de C trachomatis +++++

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21 Salpingite chronique Coelioscopie – –Effectuer des prélèvements pelviens – –Réaliser une adhésiolyse immédiate et limitée

22 Salpingite chronique Diagnostic différentiel – –Devant des algies pelviennes chroniques, de nombreuses affections gynécologiques ou non peuvent être évoquées. – –Difficulté de différencier une SC dune salpingite aiguë paucisymptomatique ou de séquelles tubaires des salpingites.

23 Principes de la prise en charge thérapeutique – –Traitement médical Antibiothérapie – viser – viser C trachomatis, plus bonne pénétration intra cellulaire

24 Principes de la prise en charge thérapeutique – –Traitement médical Anti-inflammatoires – –Ils sont utiles pour diminuer la réaction inflammatoire pelvienne (AINS) et corticoïdes peuvent être utilisés. OEstroprogestatifs Traitement du ou des partenaires – –Il est indiqué en cas de germes sexuellement transmissible C trachomatis en loccurrence. Le schéma classique fait appel à une cycline ou un macrolide pendant une semaine ou plus. La mise à disposition de lazithromycine, azalide à demi-vie longue, rend possible un traitement en dose unique (2 g en une seule prise)

25 Principes de la prise en charge thérapeutique – –Traitement chirurgical Après traitement médical ou à distance Ou lors de la constatation dune infertilité rétablir lintégrité anatomique de lappareil génital et du pelvis, dans le but de traiter ou de prévenir uneinfertilité secondaire et déviter lapparition de douleurs pelviennes chroniques

26 Principes de la prise en charge thérapeutique – –Traitement chirurgical une adhésiolyse minutieuse et aussi atraumatique que possible, évitant saignements et zones cruentées résiduelles une plastie tubaire distale, fimbrioplastie ou salpingonéostomie, à chaque fois que létat tubaire le permet raisonnablement.

27 Complications aiguës des salpingites Demblée ou après évolution dune salpingite aigue Demblée ou après évolution dune salpingite aigue –Abcès pelviens collection purulente intra pelvienne soit tubaire (pyosalpinx) soit ovarienne ou parfois intrapéritonéale (abcès de Douglas). Abcès annexiels : complication la plus fréquente des salpingites Tableau bruyant: douleur +++

28 Complications aiguës des salpingites Pyosalpinx Pyosalpinx – –collection intratubaire purulente. – –Soit demblé, soit hydrosalpinx surinfecté – –Contexte MST, métrorragies … – –Toucher vaginal douloureux, peu discriminant pour trouver une masse – –ETG+++ et examen sous AG – –Parfois Scanner abdomino pelvien ou IRM

29 Complications aiguës des salpingites Pyosalpinx Pyosalpinx Des prélèvements bactériologiques sont indispensables, ils rechercheront : – par voie endocervicale : les germes banals, C trachomatis, le gonocoque ; – par voie endo-utérine, et surtout pendant la coelioscopie, les mêmes que précédemment et les anaérobies ; – par voie hématogène : on pratiquera des hémocultures à Gram positif et négatif et sérologies Chlamydia.

30 Complications aiguës des salpingites Pyosalpinx Pyosalpinx Traitement – –Coelioscopie: double intérêt diagnostique et thérapeutique – –Adhésiolyse, mise à plat, prélévement bactério – –déviter dans lurgence un tel geste mutilant – –Le traitement médical seul ne suffit pas Antibitothérapie parentérale à large spectre, couvrant les principaux pathogènes potentiels : anaérobies, entérobactéries (E coli), C trachomatis, gonocoque, Haemophilus, streptocoques et staphylocoques

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32 Pronostic ultérieur (Bruhat et al) – –32 cas de pyosalpinx traités conservativement par coeliochirugie sept (22 %) firent une récidive infectieuse neuf (28 %) ont présenté des douleurs chroniques Six patientes (20%) : fécondation in vitro (FIV) avec trois tentatives et deux grossesses 13 (40%) bénéficièrent dune plastie secondaire aboutissant à 12 grossesses intra-utérines (GIU) et une grossesse extrautérine (GEU)

33 Autres abcès intrapelviens Abcès de lovaire Abcès de lovaire –Moins fréquent Abcès du Douglas Abcès du Douglas Phlegmon pelvien Phlegmon pelvien

34 Autres complications infectieuses Pelvipéritonite pelvienne Pelvipéritonite pelvienne – –Limportant est déliminer une origine digestive, appendiculaire ou plus rarement chez une femme jeune sigmoïdienne, et de rassembler les arguments en faveur dun point de départ gynécologique – –Diagnostics différentiels Péritonites appendiculaires : le tableau peut avoir été modifié par une antibiothérapie, mais labsence des signes gynécologiques, en particulier leucorrhées, doit faire rechercher une origine appendiculaire. La dissémination des germes dorigine digestive peut aggraver le tableau avec lapparition dun choc septique. Abcès périsigmoïdiens : il sagit en général, des patientes plus âgées. Nous pouvons retrouver la notion des poussées antérieures. Grossesses extra-utérines rompues : labsence des phénomènes infectieux est lélément essentiel. Mais il est certain que ce type daccident survient, dans la majorité des cas, sur des trompes altérées.

35 Cas particuliers – Pelvipéritonites iatrogènes : il sagit des accidents aiguës après des manoeuvres endo-utérines, hytérosalpingographie ou hystéroscopie, quand la notion dune infection génitale antérieure était méconnue. Les pathogènes en cause sont alors plus fréquemment des germes multirésistants dont il faudra tenir compte dans le choix de lantibiothérapie. – Perforations des pyosalpinx : le tableau est brutal et rapidement évolutif. NB: penser aux IVG clandestines ou non NB: penser aux IVG clandestines ou non === Prise en charge médico chirurgicale === Prise en charge médico chirurgicale

36 Thrombophlébites pelviennes Thrombose des veines péri-utérines ou iliaques qui complique une infection pelvienne dorigine génitale (notamment à anaérobies). Complication des infections génitales du post-partum ou postabortum la symptomatologie est généralement dominée par celle dune infection pelvienne fébrile. Cest lexistence danomalies associées qui fera évoquer le diagnostic : – –oedème dune grande lèvre et/ou dun membre inférieur (thromboseextensive) ; – –Signes urinaires ou rectaux dits « des réservoirs » : pollakiurie, dysurie, ténesme, faux besoins.... – –aux touchers pelviens, un cordon veineux douloureux latéro-utérin est parfois retrouvé. Les risques dembolie pulmonaire sont réels. Le diagnostic pourra être confirmé à laide de léchodoppler et du Scanner. Le traitement comprend une antibiothérapie parentérale associée à une anticoagulation par héparine. La prévention dune embolie pulmonaire par un filtre cave doit être envisagée en cas de thrombose étendue.

37 Séquelles des salpingites et leurs conséquences Lésions séquellaires – –Lésions tubaires Lésion infectieuses et processus immuno allergique Lésion infectieuses et processus immuno allergique Leur fréquence dapparition diverses variant de – –3 à 25 %des cas de coelioscopie de second « look » après un seul épisode aigu près de 21 % de stérilité, 18 % dalgies pelviennes chroniques et 4,1 % de GEU dans une cohorte de 415 femmes ayant présenté un épisode dinfection pelvienne aiguë [43]. C trachomatis est au premier rang des pathogènes en cause Les trois couches de la paroi tubaire, muqueuse, musculeuse et séreuse, sont intéressées

38 Localisation distale Les lésions tubaires distales postinfectieuses engendrent une interruption de leur perméabilité plus ou moins complète quatre grades : – le grade I correspondant au phimosis cest-à-dire à une agglutination des franges pavillonnaires permettant encore une perméabilité tubaire minime à lhystérographie ou au test au bleu de méthylène coelioscopique ; – locclusion de grade II, complète sans dilatation du diamètre ampullaire – le grade III dont la dilatation ampullaire est inférieure à 2,5 cm de diamètre – le grade IV de diamètre supérieur et correspondant à lhydrosalpinx simplex des Anglo-Saxons.

39 Localisation proximale Une entité particulière – –la salpingiose isthmique nodulaire, encore appelée adénomyose tubaire ou endosalpingiose correspond à une description purement histologique dune atteinte proximale tubaire associant des formations glandulaires multiples intramusculaires et une hypertrophie musculaire lisse sous-jacente. Selon Jenkins, cette lésion est souvent bilatérale et, dans 75 à 80 % des cas, en rapport avec des séquelles postinfectieuses.

40 Localisation médiotubaire Les lésions tubaires médianes isolées sont rares et correspondent le plus souvent aux séquelles postopératoires des traitements conservateurs des grossesses ectopiques ou aux conséquences des stérilisations volontaires chirurgicales. Près du tiers des cas restants sont en rapport avec une tuberculose pelvipéritonéale.

41 Dystrophie ovariennes post infectieuses Dystrophie ovariennes post infectieuses Adhérences intra péritonéales Adhérences intra péritonéales Lésions utérines – –une atteinte infectieuse utérine accompagne volontiers la salpingite. Elle peut elle aussi évoluer sur un mode chronique. – –Des synéchies utérines postinfectieuses ont été décrites, mais elles restent exceptionnelles en dehors des infections tuberculeuses.

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45 Conséquences des lésions séquellaires utéroannexielles Infertilité –GEU: –GEU: rôle prépondérant des séquelles tubaires postinfectieuses dans la survenue de GEU lésions tubaires à perméabilité conservée qui sont à lorigine des grossesses ectopiques. Distinguer la GEU accident ! De la GEU post infectieuse. (pas toujours évident)

46 Conséquences des lésions séquellaires utéroannexielles Stérilité féminine – –50 % de lensemble des cas de stérilité féminine sont dorigine tubaire. – –15 à 21 % des patientes présentant un épisode de salpingite aiguë présenteront une infertilité – –ce risque va croissant avec le nombre dépisodes – –// avec les antigènes anti Chlamydiae

47 Les lésions causales peuvent en être évidentes : obstruction tubaire, adhérences pelviennes et annexielles constituants des obstacles mécaniques aisément décelés par les explorations. Mais elles peuvent être plus discrètes, nentraînant pas dobstruction tubaire ou de remaniement pelvien important : déciliation tubaire, destruction épithéliale Récemment, la responsabilité des hydrosalpinx a été soulevée dans la réussite implantatoire des embryons transférés lors des protocoles de fécondation in vitro du fait dun drainage par lostium tubaire de liquides collectés.

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51 Principes de la prise en charge Coelio, HSG Coelio, HSG Chirurgie tubaire Chirurgie tubaire AMP AMP

52 Douleurs pelviennes chroniques 24 % des patientes ayant fait un épisode de salpingite présentent 6 mois plus tard des DPC diagnostic délimination La prise en charge doit être multidisciplinaire et faire une place à la psychologie

53 Importance dune politique de prévention Information sur les MST, sur l'intérêt des préservatifs. Dépistage et traitement précoces des infections génitales basses. Respect des contre indications du stérilet et des règles de pose. Dépistage et traitement des partenaires. Recours à lIVG sécurisé Déclaration obligatoire si gonocoque.

54 Points essentiels : ¤ Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques, ¤ Les deux étiologies principales sont : les MST et les gestes endo-utérins, ¤ Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause, ¤ Le diagnostic de certitude est coelioscopie, ¤ La traitement antibiotique comporte l'association d'au moins deux antibiotiques, ¤ Les complications principales sont les séquelles tubaires.

55 Lésions tuberculeuses Laparoscopy and peritoneal tuberculosis. V. Vandenbroucke a, P. Moerman b, F. Amant a. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95, 5859

56 Lésion de Bilharziose Laparoscopic evidence of upper genital schistosomiasis. Darwish et al. J Obstet Gynaecol Mar;19(2): Laparoscopic evidence of upper genital schistosomiasis. Darwish et al. J Obstet Gynaecol Mar;19(2):122-4.J Obstet Gynaecol.J Obstet Gynaecol. –1% des salpingites en Egypte

57 Fécondité en Afrique (rôle des IST et du VIH)

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61 Évolution disparate des indices de fécondité Politique locale Politique locale Evolution des « mentalités » Evolution des « mentalités » Impact des IST et du VIH Impact des IST et du VIH

62 Tableau Web 2. Indices synthétiques de fécondité a pour les femmes âgées de 15 à 49 ans, AFRIQUE SUB-SAHARIENNE Afrique du Sud Mali Bénin Maurice Botswana b2.4 Burkina Faso Mozambique Namibie Burundi Niger Cameroun Nigeria Cap-Vert Ouganda Comores Côte dIvoire République centrafricaine Rwanda Erythrée Ethiopie Gabon Sénégal Ghana Swaziland Guinée Tanzanie

63 Tableau Web 2. Indices synthétiques de fécondité a pour les femmes âgées de 15 à 49 ans, AFRIQUE SUB-SAHARIENNE Kenya Tchad Togo Lesotho Libéria Zambie Madagascar Zimbabwe Malawi PROCHE-ORIENT & AFRIQUE DU NORD Egypte Maroc Syrie Tunisie Jordanie Turquie Mauritanie Yémen ASIE

64 Limpact du SIDA. Limpact du SIDA. –Le VIH/SIDA est un autre facteur crucial affectant les taux de fécondité. –LAfrique sub-saharienne est confrontée aux niveaux de VIH/SIDA les plus élevés du monde. –Le SIDA, qui a fait monter substantiellement les taux de mortalité dans les pays les plus touchés peut aussi affecter la fécondité: Biologie Biologie Comportement Comportement aussi bien au plan biologique que du comportement. aussi bien au plan biologique que du comportement. décès des personnes en âge de se reproduire, la réduction de la fréquence des rapports sexuels, un plus grand nombre de fausses couches et de naissance de mort-nés, une incidence plus grande de laménorrhée et une fécondité moindre (au sens de laptitude à concevoir) décès des personnes en âge de se reproduire, la réduction de la fréquence des rapports sexuels, un plus grand nombre de fausses couches et de naissance de mort-nés, une incidence plus grande de laménorrhée et une fécondité moindre (au sens de laptitude à concevoir) En outre, un plus grand nombre de personnes ayant été sensibilisées au VIH/SIDA et à la façon déviter dêtre infecté (56), elles peuvent retarder leurs premières relations sexuelles, réduire le nombre de leurs relations extraconjugales, utiliser des préservatifs ou carrément éviter davoir des rapports sexuels, tous ces facteurs pouvant réduire les niveaux de fécondité. En outre, un plus grand nombre de personnes ayant été sensibilisées au VIH/SIDA et à la façon déviter dêtre infecté (56), elles peuvent retarder leurs premières relations sexuelles, réduire le nombre de leurs relations extraconjugales, utiliser des préservatifs ou carrément éviter davoir des rapports sexuels, tous ces facteurs pouvant réduire les niveaux de fécondité. Alors quil semble clair quil puisse exister des liens entre le VIH et la fécondité, limpact réel est moins certain. Aucune étude na abouti à des conclusions solides à propos de leffet général du SIDA sur la fécondité des populations nationales. Alors quil semble clair quil puisse exister des liens entre le VIH et la fécondité, limpact réel est moins certain. Aucune étude na abouti à des conclusions solides à propos de leffet général du SIDA sur la fécondité des populations nationales.

65 VIH et fertilité VIH -> grossesse ? – –– longtemps indésirable, IVG, IMG… – –– contrôle de linfection VIH: HAART, suivi – –– contrôle de la transmission MF: suivi, prophylaxie grossesse -> fertilité ? – contraception / protection ->procréation / fertilité fertilité -> infertilité ? – auto-inséminations – explorations, traitements, AMP

66 VIH et fertilité: Afrique allongement du délai entre les naissances – –même sans contraception – –même si statut VIH ignoré facteurs de confusion – –autres MST – –isolement des femmes si VIH connu – –infertilité -> multiplication des partenaires ? ? environnement médical peu incitatif – –études difficiles

67 VIH et fertilité: pathophysiologie SIDA déclaré – –troubles du cycle -> aménorrhée ? asymptomatiques – –oligo-anovulation, tb du cycle // CV et CD4 – –ménopause plus précoce? – –stéroïdes sexuels normaux inhibiteurs protéases – –troubles métaboliques (graisses) – –hyperandrogénisme, SOPK

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69 Les Faits

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76 Données contradictoires ?????

77 Conclusion Intrications de Multiples facteurs à effets parfois inverse sur la fécondité et inverse pour les facteurs eux même. Intrications de Multiples facteurs à effets parfois inverse sur la fécondité et inverse pour les facteurs eux même. –Évolution sociétale –Contraception associée au condom –IVG (effet biphasique) –VIH et MST – limportant est plutôt à la prévention et à la prise en charge correcte

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