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Cathétérisme artériel radial Promotion 2010-2012 Formateurs Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière.

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1 Cathétérisme artériel radial Promotion Formateurs Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière

2 Objectifs A la fin de lenseignement, lélève doit être capable de : énoncer les buts du cathétérisme artériel citer les indications, les contre indications et les complications identifier le matériel nécessaire à la pose interpréter les courbes et les résultats énoncer les éléments de surveillance

3 Introduction La pression artérielle est dépendante du débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques La pression artérielle est dépendante du débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques Le contrôle de la pression artérielle vise à assurer une pression de perfusion permettant à chaque circulation régionale d'adapter par autorégulation son propre débit à la demande locorégionale tissulaire en oxygène.

4 Législation Selon le décret du 29/07/2004 Larticle R : LIDE est habilité à pratiquer … prélèvement de sang par ponction artérielle pour gazométrie Larticle R : LIDE participe à la mise en œuvre… prise et au recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant Larticle R : LIADE accomplit les soins et peut à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole

5 Définition et principe Mesure instantanée, continue et précise de la Pression Artérielle réalisée par lintroduction dun cathéter dans une artère Mesure instantanée, continue et précise de la Pression Artérielle réalisée par lintroduction dun cathéter dans une artère La pression du sang est transmise par lintermédiaire dune colonne liquide jusquà une tête de pression, traduisant les oscillations de pression en chiffres et en courbes. Le capteur convertit la pression en signal électrique Le capteur convertit la pression en signal électrique Ce signal est représenté sur le moniteur sous la forme dune courbe

6 Buts Mesurer la pression artérielle de manière continue, surtout dans les cas où la fiabilité de la mesure non invasive est sujette à caution Réaliser des prélèvements sanguins itératifs

7 Indications En anesthésie Indispensable pour : Chirurgie cardiaque avec circulation extra corporelle Chirurgie du phéochromocytome Neurochirurgie intracrânienne Transplantation hépatique, pulmonaire Recommandé pour : Chirurgie avec variations brutales et/ou importantes de la volémie ou chirurgie très hémorragiques Patients dont le terrain cardio-vasculaire impose un contrôle péri opératoire précis de la pression artérielle

8 Indications En réanimation : Patients ayant hémodynamique instable et/ou recevant des catécholamines Pathologies nécessitant des prélèvements sanguins itératifs Dans les cas durgences médico-chirurgicales Hémorragies graves Sepsis Polytraumatisé

9 Contre indications Absence de réseau de suppléance au test d'Allen Syndrome de Raynaud Artérite de Burger Hyperlipidémie majeure

10 Sites de ponction Artère radiale +++ Artère radiale +++ Superficielle Réseau collatéral Utiliser la main non dominante Artère radiale Artère cubitale

11 Recommandations SFAR : Test dAllen Main exsangue : compression manuelle et simultanée des artères radiale et cubitale Main exsangue : compression manuelle et simultanée des artères radiale et cubitale Relâcher artère cubitale et maintenir la pression de lartère radiale Relâcher artère cubitale et maintenir la pression de lartère radiale Suppléance de lartère cubitale Suppléance de lartère cubitale si temps de recoloration si temps de recoloration < 7 secondes < 7 secondes Test anormal si >15 secondes Ce test peut être réalisé avec loxymétrie pulsée. Ce test peut être réalisé avec loxymétrie pulsée.

12 Sites de ponction Artère fémorale Artère fémorale (Urgence) (Urgence) Contre indication : Contre indication : Matériel prothétique Veine fémorale Artère fémorale Nerf fémoral Arcade crurale Ganglions inguinaux profonds Veine saphène

13 Sites de ponction Artère pédieuse, artère tibiale postérieure Artère pédieuse, artère tibiale postérieure Contre-indications : pathologies vasculaires périphériques

14 Sites de ponction Artère humérale à proscrire car Absence de circulation collatérale Risque de lésions nerveuses

15 Matériel (1) Matériel pour asepsie chirurgicale et anesthésie locale : Matériel pour asepsie chirurgicale et anesthésie locale : Bonnet, masque, gants stériles, antiseptique, Bonnet, masque, gants stériles, antiseptique, petit champ de table, champ troué, compresses, seringue, aiguille...

16 Matériel (2) Matériel pour la ponction : Matériel pour la ponction : Cathéter artériel selon technique de Seldinger Cathéter artériel selon technique de Seldinger ( type Seldicath®) ( type Seldicath®) Téflon ou Polyuréthane de 20 G et 18 G Téflon ou Polyuréthane de 20 G et 18 G Longueur 5 à 15 cm Longueur 5 à 15 cm Circuit : Circuit : Circuit transparent pré monté +++, Circuit transparent pré monté +++, Connections de type Luer-lock® Connections de type Luer-lock® Identification ligne artérielle et robinet Identification ligne artérielle et robinet

17 Matériel (3) Système de purge : Système de purge : Débit continu 2ml/h Débit continu 2ml/h Système de purge manuelle Système de purge manuelle Sérum salé isotonique Sérum salé isotonique Matériel pour pansement et fixation : Matériel pour pansement et fixation : Pansement transparent, fil à peau, bistouri Pansement transparent, fil à peau, bistouri

18 Matériel (4) Autres : Autres : Pied à perfusion Pied à perfusion Support de tête de pression Support de tête de pression Poche de contre pression + manomètre Poche de contre pression + manomètre Câble de pression Câble de pression Module de pression Module de pression Petit billot (artère radiale) Petit billot (artère radiale)

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20 Technique (1) Informer et expliquer le déroulement du geste si patient conscient Informer et expliquer le déroulement du geste si patient conscient Installer le bras sur un appui bras, fixer la main non dominante en supination et mettre un petit billot sous le poignet Installer le bras sur un appui bras, fixer la main non dominante en supination et mettre un petit billot sous le poignet Déroulement de lacte : Désinfecter la peau en 4 temps Désinfecter la peau en 4 temps Préparer le matériel sur un champ stérile Préparer le matériel sur un champ stérile Lavage chirurgical des mains Lavage chirurgical des mains

21 Technique (2) Mettre des gants stériles, désinfecter avec antiseptique, installer le champ troué stérile Mettre des gants stériles, désinfecter avec antiseptique, installer le champ troué stérile Repérer lartère et piquer avec un angle de 30 ° Repérer lartère et piquer avec un angle de 30 ° Si présence dun reflux franc, pousser le bout mousse du guide métallique dans la lumière vasculaire, retirer laiguille et placer le cathéter le long du guide Si présence dun reflux franc, pousser le bout mousse du guide métallique dans la lumière vasculaire, retirer laiguille et placer le cathéter le long du guide Attention : ne jamais lâcher le guide

22 Technique (3)

23 Technique (4) Laisser le guide en place, fixer le cathéter avec un fil à peau Laisser le guide en place, fixer le cathéter avec un fil à peau Retirer le guide et adapter le circuit après lavoir purgé Retirer le guide et adapter le circuit après lavoir purgé Connecter le câble de pression sur la tête de pression, sélectionner léchelle de mesure Connecter le câble de pression sur la tête de pression, sélectionner léchelle de mesure Réaliser le zéro électrique, contrôler le reflux sanguin et laspect de la courbe Réaliser le zéro électrique, contrôler le reflux sanguin et laspect de la courbe Nettoyer, sécher le site et retirer délicatement le champ Nettoyer, sécher le site et retirer délicatement le champ Fixer un pansement occlusif transparent Fixer un pansement occlusif transparent

24 Technique (5) Vérifier les connections de la ligne, de la tête de pression Vérifier la hauteur de la tête de pression Identifier la ligne artérielle, les robinets Noter lacte sur la feuille danesthésie : test dAllen, heure pose, site, matériel, problèmes éventuels rencontrés

25 Technique (6) Réglage pour mesure de la PA Zéro électrique ou atmosphérique = tête de pression à lair par robinet Zéro électrique ou atmosphérique = tête de pression à lair par robinet Zéro de référence en DD = OD Zéro de référence en DD = OD

26 Interprétation des mesures (1) Londe de pression artérielle peut être décrite selon sa composante moyenne et pulsatile Londe de pression artérielle peut être décrite selon sa composante moyenne et pulsatile La pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD) ne sont que des points particuliers de la courbe La pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD) ne sont que des points particuliers de la courbe La pression artérielle moyenne (PAM) : Cest la valeur de pression nécessaire pour assurer le débit de perfusion La pression artérielle moyenne (PAM) : Cest la valeur de pression nécessaire pour assurer le débit de perfusion PAM = PAD + (PAS-PAD)/3 PAM = PAD + (PAS-PAD)/3

27 Quelques rappels PA = Qc x RVS PA = Qc x RVS RVS = [(PAM - POD)/Qc ] x 80 RVS = [(PAM - POD)/Qc ] x 80 Qc = FC x VES Qc = FC x VES

28 Interprétation des mesures (2) Valeurs dune courbe normale : PAS : mm Hg PAS : mm Hg PAM : mm Hg PAM : mm Hg PAD : mm Hg PAD : mm Hg

29 Interprétation des mesures (3) 1: montée de pression systolique 2: pic de pression systolique 3: décroissance systolique 4 : onde de dicrote 5: décroissance diastolique 6 : pression télé diastolique

30 Interprétation des mesures (4) la morphologie des courbes la morphologie des courbes de pression varie en fonction du lieu de mesure la PAS augmente de laorte la PAS augmente de laorte à la périphérie tandis que la PAD diminue les valeurs périphériques les valeurs périphériques Reflètent imparfaitement Les valeurs aortiques La PAS = valeur dalarme La PAS = valeur dalarme

31 Interprétation des mesures (5) Variation de la pression systolique en fonction dun cycle ventilatoire (hypovolémie) Variation de la pression systolique en fonction dun cycle ventilatoire (hypovolémie)

32 Complications Thrombose artérielle Thrombose artérielle Infection sur cathéter Infection sur cathéter Embolie cruorique ou gazeuse Embolie cruorique ou gazeuse Fistules artérioveineuses, dissections artérielles, pseudo-anévrisme (rares) Fistules artérioveineuses, dissections artérielles, pseudo-anévrisme (rares) Migration cathéter Migration cathéter Injections accidentelles Injections accidentelles Hématome point de ponction Hématome point de ponction

33 Surveillances Aspect de la courbe Aspect de la courbe Étanchéité du système Étanchéité du système Surveillance de la pression de la poche de contre pression (300mmHg), du volume de la poche de sérum physiologique Surveillance de la pression de la poche de contre pression (300mmHg), du volume de la poche de sérum physiologique Perméabilité de lartère : reflux, purge Perméabilité de lartère : reflux, purge Position du poignet Position du poignet Surveillance locale : point dinsertion, fixation du cathéter, intégrité du pansement, absence de saignement autour du cathéter… Surveillance locale : point dinsertion, fixation du cathéter, intégrité du pansement, absence de saignement autour du cathéter… Signes dischémie : coloration des extrémités Signes dischémie : coloration des extrémités Ablation du cathéter avec asepsie chirurgicale, compression de 5 à 10 min selon le site et pansement compressif Ablation du cathéter avec asepsie chirurgicale, compression de 5 à 10 min selon le site et pansement compressif

34 Conclusion Test dAllen : recommandations SFAR Asepsie rigoureuse Technique de ponction : méthode Seldinger Fixation soigneuse Identification de la ligne AUCUNE INJECTION Risques infectieux et thrombotiques non négligeables Risques infectieux et thrombotiques non négligeables Méthode non invasive lorsque lalternative est acceptable Méthode non invasive lorsque lalternative est acceptable


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