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1 Le travail psychique de ladolescence et quelques avatars Education nationale, Rennes, le lundi 4 mai 2009 Comprendre les adolescents difficiles Professeur.

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1 1 Le travail psychique de ladolescence et quelques avatars Education nationale, Rennes, le lundi 4 mai 2009 Comprendre les adolescents difficiles Professeur Alain Lazartigues Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent CHU Brest JE 2535, UBO

2 2 Changements sociétaux 1. Economique et technologique : (N)TIC, mondialisation 2. La démocratie a pénétré dans la famille 3. Lindividualisme : les deux révolutions 4. Le déclin de lautorité, la montée du consensus comme norme idéale, la généralisation de la négociation et laugmentation du rapport de force pour gérer les conflits dans la famille 5. Le changement du cadre des genres : disparition de la complémentarité du masculin et du féminin 6. Les médias dans la société et dans la famille : nouvelles sociabilités, nouveau rapport à labsence, nouvelle présence (virtuelle)…. 7. La temporalité : présent et immédiateté

3 3 Changements familiaux 1. Laxe de lalliance Létat sest désengagé de lalliance : le couple privatisé est devenu précaire en raison de la place centrale donnée aux affects trajectoire familiale, constellation familiale complexe, pluriparentalité Individualisme et amour dans le couple « libres ensemble » (de Singly), épanouissement recherché par le partenaire … 1. Laxe de la filiation Juridique : renforcement de la filiation Socialement, la famille naît lorsque lenfant paraît Lenfant et la filiation deviennent le seul point fixe de la famille 1. Nouveau statut de lenfant Lenfant du désir, rare, surinvesti, Lenfant du désir : pour soi, enfant roi, parfois tyran « Bébé est une personne » : lenfant dès sa naissance est membre de notre société (avant, il fallait quil soit éduqué pour entrer dans la société) Convention des droits de lenfant (1989) loi 4 mars 2002 lintérêt de lenfant est CENTRAL

4 4 Changements familiaux Genre et parentalité : deux problématiques Disparition du lien aux genres des fonctions maternelle et paternelle une fonction parentale, indépendante du genre, remplie par UN, ou DEUX parents, en général, de sexes différents, parfois de même sexe, ou par PLUS de 2 personnes (pluriparentalité), associant les soins, la proximité et la continuité relationnelle, la tendresse (fonction maternelle) et la fonction tierce (fonction « paternelle ») * Changement dans lorganisation des genres : PACS, bisexuels, trans le genre ne se vit plus par rapport à lautre sexe (comme dans le monde moderne) Doù la question de la construction de lidentité sexuelle et des identifications offertes aux enfants : avoir deux « papas », deux « mamans », un papa qui est devenu « maman »…

5 5 Changements familiaux Les nouvelles coordonnées de la famille * Pour régler les relations entre personnes : Dans lidéal, par le consensus (lesprit démocratique a gagné aussi la famille et à un moindre degré lécole) Parfois, par le mode aléatoire : ce sont les relations entre particules élémentaires (Houellbecq) Le plus souvent le mode mosaïque avec le mode consensuel pour certains domaines (vacances, loisirs), le mode aléatoire pour les autres, avec parfois un domaine où persiste le principe dautorité (parfois école, souvent les interdits de protection) Expression de lindividualisme En lieu et place de lautorité qui est lexpression des nécessités et du pouvoir du collectif sur lindividu *La valeur centrale acceptée : lhédonisme En lieu et place du devoir, expression des nécessités et du pouvoir du collectif

6 6 Changements familiaux Disparition des fondements de la fonction paternelle il n'est plus le chef de famille (1970) il n'est plus institutionnement le père des enfants de son conjoint : possibilité par la génétique de le contester La fonction tierce nest plus nécessairement portée par le père ET les hommes doivent reconstruire lidentité de père Place croissante des médias auprès de lenfant Très sous-estimée par les professionnels, peu explorée et utilisée dans les approches éducatives et thérapeutiques Fonction de Troisieme parent, contribuant à la présentation du monde à lenfant, lui donnant des connaissances daccès directes, des modèles de comportements et des valeurs (pour faire de lui un consommateur sous-corticalisé, mais avec aussi des éléments positifs) autonomisation plus grande et plus précoce : réduction du contrôle parental sur la sociabilité de lenfant développement plus ou moins importants de réseaux de pairs : Facebook, MSN, Blogs, portables... - Développement dun fonctionnement Autodidacte dans les apprentissages conséquences pour la transmission des savoirs, et donc pour les enseignants !

7 7 Changements familiaux Problématique des âges de la vie Dans toute société, découpage de la vie en périodes spéciques : les âges de la vie (Archimboldo) * Les grands adolescents ont un statut dadulte : pouvoir dachat, sorties, vacances, liberté sexuelle (rapport sur la réforme des lycées de : les élèves sont de jeunes adultes) Difficile dexercer une autorité sur eux * L'adolescence sétend : adonaissants, lolitas ET adolescence interminable (film Tanguy) * L'adolescence est un modèle pour tout adulte : on pourrait changer de métier, de conjoint, de lieu de vie toute sa vie... Les jeunes adules retardent les engagements (forcément limitants) sur un modèle adolescent, et sont peu désireux dassumer leurs rôles parentaux, dont le rôle déducateur : dire non, imposer des modèles, des normes, des valeurs...

8 8 Changements dans la parentalité Lexercice de la parentalité Grande proximité affective parent-enfant Peu d« interdit du toucher » (Anzieu) avec les nourrissons Pas de « non au non de lenfant » vers deux-trois ans Soutien à lexpression pulsionnelle Peu de contraintes de socialisation (règles de civilité, manières de la table…) laissée aux institutions Défaut de la fonction pare-excitations +++ Soutien au fantasme de toute puissance du jeune enfant Environnement (en particulier médiatique, mais aussi parental) très excitant +++ Autonomisation précoce et liberté croissante daccéder aux médias Réduction de la différenciation, de la transformation et de la maîtrise pulsionnelle, avec diminution de la force des instances Surmoi et Idéal du moi, comme des mécanismes de défense permettant de lutter contre langoisse et de mieux contrôler les pulsions.

9 9 Changements dans la parentalité Nouveaux enfants/nouveaux adolescents Actif, vif, peu inhibé, très explorateur, séducteur, pouvant être charmant, expert en jeux de consoles et dordi, une identité étendue grâce à plusieurs blogs, un portable, et ayant beaucoup de contacts sur MSN, mobile, presque toujours en mouvement… Intolérant à la frustration, facilement agressif, bruyant, peu respectueux des règles de civilité, pouvant utiliser lautre, testant les limites de ladulte, avec une sensibilité à la séparation, et une grande dépendance à lenvironnement, aux réactions de lentourage… Nouvelle personnalité de base A chaque société correspond une organisation de la personnalité, dite personnalité de base : adaptée aux exigences sociales spécifiques La société moderne (autorité, conflit, refoulement) personnalité névrotico-normale troubles névrotiques : anxiété, phobie, hystérie, TOC, inhibition La société contemporaine (individualisme, authenticité, spontanéité, clivage) personnalité narcissico-hédoniste troubles anxieux et dépressifs, perversion narcissique, psychopathie a minima

10 10 Adolescence et culture : Sociétés traditionnelles Le phénomène de ladolescence na pas toujours existé Dans les sociétés traditionnelles, la pérennité de la société exige la Reproduction de lordre social de la génération en place la nouvelle génération se doit de reproduire cet ordre avec peu de changements Doù des rituels de passage Ladolescence comme période de transition, qui nest ni lenfance, ni lâge adulte, nexiste pas dans la durée.

11 11 Adolescence et culture : Sociétés traditionnelles Peu après lapparition de la puberté, des rituels de passage marquent dune manière forte, le passage du statut denfant au statut dadulte. Ces rituels associent métaphoriquement : Labandon de lenfance, et des liens de l'enfant avec le monde adulte, L'abandon du corps tranquille de l'enfance, L'abandon du statut denfant (protection, jeux, dépendance, assujettissement...), Au travers de la réussite à des épreuves exigées par le groupe, réalisées en présence du groupe, Dont certaines présentent des risques pour le corps et exigent un certain courage. Au terme de cette étape de transition, l'enfant entre dans le monde adulte et accède à son nouveau statut d'adulte.

12 12 Adolescence et culture : Sociétés traditionnelles Les rituels de passage ont des caractéristiques particulières. Ils sont Imposés par la société Mis en scène en présence de la communauté Ils laissent des traces (scarifications par exemple) Ils impliquent un lien voulu (mais pas souvent vécu de façon ambivalente) ET irréversible du sujet au groupe Une cérémonie qui sépare le temps d'avant du temps d'après, au terme de laquelle l'enfant va devenir un membre à part entière de cette société ==> Les caractéristiques de ces rituels les différencient des comportements souvent considérés comme des « rituels » d'adolescents (marquages du corps, participation à des concerts, prises de toxiques...) qui sont une expression de l'individualisme et autant de Solutions individuelles à différentes problématiques rencontrées par l'adolescent.

13 13 Adolescence et culture : LOccident Changement dune génération à lautre adolescence En Occident, depuis les Temps modernes et, surtout, depuis linstallation de la Modernité, le CHANGEMENT est une valeur centrale (Baudrillard, Encyclopedia Universalis). Cela implique que les valeurs, les attitudes, les comportements et les pratiques sociales se transforment dune generation a lautre. Lexigence de changement entraîne lapparition de ladolescence Cette période est donc le temps donné à ladolescent pour quitter les valeurs de ses parents et adopter les valeurs de sa génération, à partir des médias, des pairs, des rencontres… Ladolescence apparue au XIXe siècle, est devenue visible au début du XXe (première guerre mondiale).

14 14 Adolescence et culture : Particularités (2/3) P arallèle entre fonctionnement psychique de l'adolescent et valeurs de notre société. Il y a une proximité entre le processus de l'adolescence très marqué par l'économie pulsionnelle (émergence de la pulsion sexuelle) et les modalités archaïques de rapport au monde (grande dépendance, importance du corps et du regard de l'autre), et les cadres culturels actuels, qui soutiennent répétitivement les impératifs d'authenticité (être, devenir ce que l'on « est »), de spontanéité (stimulation des pulsions), et de satisfaction immédiate (« tout tout de suite ») en offrant une pluralité d'objets excitant les désirs (Pb de la dépendance).

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16 16 Adolescence et culture : Particularités (3/3) Des pulsions de moins en moins éduquées (orientées vers des modèles socialement valorisés de satisfaction - déplacement), domestiquées (maîtrise, formation réactionnelle), refoulées (mises dans linconscient), transformées (sublimation), avec corrélativement des instances psychiques de modulation pulsionnelle moins efficaces (Surmoi –interdits sociaux intériorisés, Idéal du moi – modèles sociaux valorisés et interiorisés, Moi – le pilote – plus faible) Lindividualisme implique une privatisation du contrôle pulsionnel passage de la prééminence du contrôle social, extérieur ET intériorisé par léducation, au contrôle individualiste, interne, plus dépendant des mouvements pulsionnels bruts et encadré au niveau social par la multiplication des dispositifs matériels de contrôle (caméra, portiques, fouilles...) et de comportements imposés (gendarme couché, chicanes sur la route...) Exemple du rapport à lalimentation : Dans une société d'abondance avec une nourriture toujours disponible de façon pléthorique, où l'obésité n'est plus signe de valeurs positives (distinction sociale, santé, pouvoir, richesse), la privation alimentaire devient sous nos yeux un idéal négatif flamboyant (l'anorexie = maîtrise, rareté, refus de la dépendance...). Les adolescentes sont les premières victimes de ce paradoxe… Paradoxe majeur

17 17 Illustration des changements Nouvelle société Nouvelles normes Nouvelle éducation Nouvelle personnalité de base Troubles Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest

18 18 Un paradigme de notre société Le MacDo, une autre façon de vivre, pas une autre façon de manger ! Le MacDo est à la cuisine française ce que la pornographie est à lérotisme ou ce que « La passion du Christ » de Mel Gibson est à « La passion selon saint Matthieu » de Pasolini. Le fondateur du MacDo disait qu'il n'introduisait pas une révolution dans la façon de manger, mais dans la façon de vivre : Il disait vrai Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest Nouvelle société Nouvelles normes Nouvelle éducation Nouvelle personnalité de base Troubles

19 19 Le MacDo, une nouvelle façon de vivre (triomphe de lindividualisme sur le collectif) 1. On mange quand on veut ! Temps Disparition de contrainte temporelle (ou presque) imposée par la société 2. Plus dobligation de rester assis pendant le repas Espace Il y a laire de jeu, le cadeau, les écrans La contrainte de maîtrise motrice du corps est là-aussi réduite ! 3. On mange avec ses doigts (le plus souvent) Civilisation des mœurs (Norbert Elias) Réduction des contraintes dapprentissage des manières de la table, léducation en est simplifiée ! Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest Nouvelle société Nouvelles normes Nouvelle éducation Nouvelle personnalité de base Troubles

20 20 Nouvelle société Nouvelles normes Nouvelle éducation Nouvelle personnalité de base Troubles Le MacDo, une nouvelle façon de vivre (triomphe de lindividualisme sur le collectif) 4. Les saveurs sont réduites Civilisation des moeurs La « culture » gastronomique du MacDo est simple et nécessite peu dapprentissages ! Pas de nécessité de diversifier les goûts par léducation pendant lenfance ! 5. On peut zapper ! Maturation des processus attentionnels On peut manger, jouer avec le cadeau, regarder la télévision, jouer dans laire de jeu réduction des contraintes portant sur la maîtrise attentionnelle Stimulation du zapping attentionnel de lenfant ! 6. Convivialité réduite Individualisme Lexpérience individualiste lemporte sur lexpérience collective ! Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest

21 21 Le travail psychique de ladolescence, et ses avatars pathologiques Ladolescence est la rencontre entre -Une conjoncture (événements de vie, conflits conjugaux, famille, rencontres...) -Une structure (personnalité, mécanismes de défense, force du moi, surmoi et idéal du moi, estime de soi...) -Une histoire (relations précoces, fratrie, discontinuités du lien parental, événements de vie...) Lexpressivité du travail psychique de ladolescence, du processus de ladolescence Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest va dépendre des facteurs liés à ces trois domaines. Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest

22 22 Le travail psychique de ladolescence Second processus* de separation-individuation Processus d'adolescence : construction de lidentité adulte (autonomie, sexualité) dans le mouvement simultané 1.dabandon des objets parentaux initiaux (travail de deuil et de séparation) 2.et didentification à de nouveaux objets (enseignants, acteurs, musiciens, héros…) 3.permettant lélaboration dune nouvelle image de soi (individuation) 4.et dassumer les nouveaux rôles sociaux et les nouvelles possibilités. Au coeur du processus d'adolescence : le travail psychique de deuil et de remaniement des liens (associés à des affects dépressifs et à la peur de la dépendance à lobjet) et d'intégration d'un nouveau corps (qui peut faire peur par la sexualité, par sa force ==> TCA, marquage du corps), de nouvelles possibilités cognitives (accès à la pensée formelle), d'un nouveau statut social (droit de vote, liberté de mouvements...) *Premier processus de séparation individuation (0-6 ans) 0-2 ans séparation davec la mère et acquisition dune identité de base par internalisation de lobjet maternel (imago maternelle) ; 2 ans – 6 ans : acquisition dune identité sexuelle infantile par élaboration des deux grands complexes organisateurs de la psyché, le complexe de castration et le complexe dŒdipe. Accès à une autonomie denfant (école, copains/copines, sports) et à une identité sexuelle infantile (sexualité infantile immature, sans orgasme, sans procréation, masturbation, objet damour incestueux, compréhension de la différence des sexes selon une logique phallique).

23 23 Travail psychique de deuil et de remaniement des liens Prise de distance à légard des imagos* intériorisées de lenfance : Imagos tutélaires (parents archaïques) protectrices, ayant permis dacquérir une sécurité intérieure et une identité de base Imagos oedipiennes (parents comme premiers objets du désir – parent de sexe opposé - et de rivalité – parent de même sexe) qui vont moduler la relation ultérieure à lobjet damour Afin daccéder : 1.à une autonomie dadulte (en se dégageant des imagos tutélaires) 2.et à des objets damour non incestueux (en se dégageant des objets damour incestueux) ayant dominé la sexualité infantile 3.pour pouvoir exercer une sexualité épanouie (sexualité génitale, avec orgasme, avec procréation possible, satisfaction par le coït, objet damour pris hors de la famille, compréhension de la différence des sexes selon une logique de complémentarité) fondée sur une identité de genre mature. *Imago : prototype inconscient des personnages qui orientent électivement la façon dont le sujet appréhende autrui ; il est élaboré à partir des premières relations intersubjectives réelles et fantasmatiques avec lentourage familial. (Vocabulaire de psychanalyse, Laplanche et Pontalis) Le travail psychique de ladolescence

24 24 Travail psychique de deuil et de remaniement des liens PERTE : Travail de « deuil » lié au renoncement au corps « tranquille » de lenfant en période de latence afin de pouvoir investir le nouveau corps, comme : Repère spatial ; Moyen dexpression symbolique de ses conflits ; Assise visible du narcissisme – station devant le miroir - ; Corps comme un des fondements de lidentité - étrangeté, bizarrerie souvent ressentie par ladolescent face à son corps. Corps source de nouveaux désirs (sexualité) qui poussent l'adolescent vers l'autre (au moment où il va vers l'autonomie) et moyens de satisfaire ces nouveaux désirs. D'où la nécessité d'un travail psychique pour « élaborer » ces pertes et remaniements multiples porteurs de la promesse de l'autonomie et du pouvoir de l'adulte Le travail psychique de ladolescence

25 25 Travail psychique de deuil et de remaniement des liens Fréquence de manifestations dépressives à ladolescence (morosité, dépressivité, état dépressif) La morosité, la crise de cafard Problèmes dépressifs (affects dépressifs de durée brève) : 30 à 45 %, introduisant une continuité entre normal et dépression sévère (approche dimensionnelle versus approche catégorielle). La dépressivité, la crise anxio-dépressive, à prédominance féminine (2 pour 1), avec demande de soins psychiatriques plus élevée, plus grande fréquence des hospitalisations et des consultations en urgence. Symptômes dépressifs chez les adolescents (11-15 ans) : 18 % 1.Filles : 25 % 2.Garçons : 10 % EDM (épisode dépressif majeur) à l'adolescence : 4 à 8 % : 5 % en moyenne, prédominance filles à partir de ans Le travail psychique de ladolescence

26 26 INTEGRATION d'un nouveau corps (nouveaux repères spatiaux, nouvelles potentialités, nouveaux désirs) Découvertes du nouveau corps pubère, de ses caractéristiques, de ses limites, de ses exigences, de la nouvelle place quil a dans la relation à lautre et dans le regard social porté sur ladolescent, et nécessité dintégration des mouvements pulsionnels liés à la sexualité génitale, permettant dasseoir lidentité de genre Place centrale du corps dans le processus d'adolescence Corps étranger par sa forme nouvelle : un adolescent sur deux n'aime pas se regarder dans la glace ou se faire photographier ans : 12,4 % des garçons et 37,3 % des filles sont préoccupés par leur poids 41 % des garçons et 63 % des filles voudraient changer de poids Corps source de mouvements pulsionnels inquiétants (désirs, fringales, envie de dévorer..., de taper, de bouger...) Parmi les adolescents « maigres », seulement 50 ¨apprécient leur silhouette Parmi les adolescents « gros », seulement 25 % apprécient leur silhouette Corps identité : qui suis-je ? Stations devant le miroir... Corps vu par les autres, présenté aux autres (regards, désir des autres...) Corps instrument : scarifications pour se calmer, pour passer du malaise à la douleur, dans une régression de l'émotion à la sensation ; corps que l'on prend sous emprise (anorexie mentale), corps qui peut être une protection (obésité), corps aux besoins déniés (ascétisme), corps haï et maltraité (automutilations...) Le travail psychique de ladolescence

27 27 INTEGRATION de nouveaux rôles sociaux, de nouveaux codes du monde des adultes Remaniement du lien a lautre : Découverte de lattirance pour lautre sexe, recherche de lobjet damour génital Recherche de nouveaux liens dattachement : ami(e)s, conjoint avec souvent la crainte de la dépendance et la menace denvahissement ou dintrusion par lautre Fréquence des conduites à risque tests de limites : pas de mise en danger, arrêt conduite à risque après test OU recherche de sensations : mise en danger, escalade. Le lien à lautre peut devenir menaçant Isolement/multiplication des relations. Difficultés du clinicien/enseignant pour trouver la « bonne distance ». Le travail psychique de ladolescence

28 28 Quatre problématiques 1.Problématique de linvestissement narcissique (repli des investissements sur soi, avec désintérêt à légard du monde extérieur, image grandiose de soi) versus investissement objectal (aller vers des objets damour extérieurs à la famille, vers le non familier, vers le social, vers la culture); 2.Problématique de léquilibre entre distance et proximité : lobjet damour est désiré, sa trop grande proximité excite et peut le rendre envahissant, voire persécuteur ++++ ( dépendance très mal supportée à légard des objets damour, vécu de menace dintrusion, de perte de liberté. 3.Problématique de léquilibre entre lagir et la pensée, avec la tendance dune place prépondérante de lagir (forme dexpression de soi, manière de communiquer, moyen de catharsis, possibilité daffirmation de soi…) sur la pensée. 4.Problématique de lefficacité des instances (Surmoi, Idéal du moi, force du Moi) face aux désirs (issus du Ca) et aux exigences/libertés sociales actuelles : hédonisme, arriver aux commandes de la société, assurer sa pérennité. Le travail psychique de ladolescence

29 29 Mécanismes de défense spécifiques Intellectualisation : discussions sans fin des thèmes existentiels abstraits, avec une grande adhésion sans nuance à des théories philosophiques, politiques… permettant de tenir à distance les mouvements pulsionnels Ascétisme : refus de satisfactions corporelles, mode de vie austère, traduisant une tentative de mise à distance des désirs sexuels (masturbation et culpabilité liée à cette pratique) Clivage : mode archaïque défensif permettant déchapper à lambivalence, se traduisant par des changements brusques dopinion, de désirs contradictoires, sans que ladolescent en perçoive le caractère contradictoire Projection persécutive : vécu dun monde hostile et dangereux Mise en acte : protège du conflit intériorisé et de la prise de conscience de la souffrance ++++, peut envahir tout le champ (psychopathie, TCA). Elle entrave tout processus délaboration+++, entraînant une répétition des comportements Le travail psychique de ladolescence

30 30 Ladolescence considérée comme une crise, mais… Les études longitudinales montrent que la majorité des adolescents ne présentent pas de troubles psychiatriques. On distingue entre 16 et 18 ans : A.Un groupe à croissance continue sans problème particulier : aucun problème particulier (26 % des jeunes, garçons : 32 %, filles : 19 %) B.Un groupe à croissance par vagues, plus enclin à la dépression et à la perte destime de soi : un à trois problèmes (60 % des garçons, 65 % des filles) C.Un groupe à croissance tumultueuse, avec dépression, anxiété, trouble du comportement, risque de TCA, et plus grande dépendance à légard des pairs : quatre problèmes ou plus (6 % des garçons, 14 % des filles). Problèmes : consommation régulière dalcool, ivresses multiples, tabac, essai dune drogue illicite, bagarres, troubles psychosomatiques et de lhumeur, troubles du sommeil, cauchemars, maux de tête, envie de vomir, envie de pleurer, idées dépressives et suicidaires, « nervosité ». Le travail psychique de ladolescence

31 31 Ladolescence considérée comme une crise, mais… Pas de parallélisme entre des manifestations bruyantes éventuellement symptomatiques et la structure et les remaniements psychologiques sous- jacents LADOLESCENCE EST UN PROCESSUS, doù la nécessité de bien évaluer le fonctionnement INTRAPSYCHIQUE Tout adolescent difficile ne relève pas de la psychiatrie, mais daménagements de létayage de son environnement familial, scolaire, social Le travail psychique de ladolescence

32 32 Quand un adolescent ne va pas, il faut regarder : 1 – Les remaniements psychologiques de létape développementale de ladolescence et leurs conséquences (ils peuvent être à lorigine des troubles) : Intensité particulière du travail de deuil, Puberté un peu précoce, poussée sexuelle particulièrement forte… 2 - Lenvironnement familial, scolaire et social : Des événements de vie (déménagement, séparation parentale, deuil, traumatisme, accident…), des tensions familiales (conflits conjugaux, relations extra-conjugales, dépression maternelle ou paternelle…) souvent par leur cumul+++++ peuvent être à lorigine ou avoir favorisé lapparition de la souffrance psychique repérée. 3 – Le développement précoce : Si on ne peut retrouver dans lenvironnement de raisons de la souffrance ; Lexamen minutieux de lanamnèse permettra de repérer le plus souvent des difficultés des premières années (discontinuité du maternage, mère dépressive, carences diverses, deuil, séparation parentale, maltraitance…) à lorigine dune fragilité narcissique qui éclate sous la poussée des remaniements nécessaires à ladolescence. Le travail psychique de ladolescence

33 33 4 – Le travail psychique des parents : En miroir du travail de ladolescence, les parents doivent modifier leur investissement psychique de leur enfant, leurs attentes, leurs relations à leur adolescent au fil du développement du processus de séparation-individuation qui le change. 5 – Les rencontres : Ladolescence est comme un passage de gué en groupe, on sappuie sur les pairs, ceux traversant la même expérience Ladolescent est donc extrêmement dépendant du hasard des rencontres+++ La rencontre est souvent une ouverture (ami(e), amours, enseignant, éducateur…), elle peut être néfaste (produit, pervers, délinquant…). Le travail psychique de ladolescence Quand un adolescent ne va pas, il faut regarder :

34 34 Rajeunissement de lâge dapparition des pathologies -TS par pendaison à 6 ans -Fugues en maternelle... Troubles au niveau du corps -Attaques du corps : scarifications, TS, conduites à risques (jeu du foulard...)... Troubles au niveau des comportements -TDAH (instabilité psychomotrice) -TC (tr comportement) Anxiété et dépression -Et Manifestations de lutte contre la dépression dont les... Addictions -Avec produit : cocaïne, héroïne, ectasie... -Sans produit : jeux pathologiques, addiction à Internet, TCA (troubles des conduites alimentaires), addictions sexuelles, au travail... Nouvelle société Nouvelles normes Nouvelle éducation Nouvelle personnalité de base Troubles

35 35 Les familles contemporaines Les prises en charge Les limites des pratiques actuelles Les cadres sociaux sont moins intériorisés, le rapport dautorité sestompe, voire disparaît, lefficacité des mots se réduit Difficulté à mettre en place, à faire accepter et à faire respecter le cadre psychothérapique (venir régulièrement, respecter et supporter la règle fondamentale de dire sans sélection ce qui passe par la tête, car il y a une perte de contrôle difficile à tolérer, avec un risque denvahissement par les affects dangereux ). Le lien à lautre est problématique, particulièrement en duel où la proximité relationnelle devient souvent trop excitante ou intrusive Difficultés à garder le lien Difficultés à garder le lien quand il y a des frustrations, des exigences ou des objectifs lointains. La prévalence de lhédonisme (principe de plaisir) La prévalence de lhédonisme (principe de plaisir) Le délai est mal supporté, la temporalité est réduite au présent, lintrospection semble réduite Difficulté à supporter lascèse et les frustrations parfois vives dans le travail délaborationmentale Difficulté à supporter lascèse et les frustrations parfois vives dans le travail délaboration mentale (effet du principe de réalité) dont la réalisation devient problématique (plaisir de comprendre, épistémophilie) Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

36 36 Les familles contemporaines Les prises en charge Propositions : Cadres, groupes, approches comportementales et cognitives, accompagnement au plus près Importance Fondamentale de mettre en place et de garantir les CADRES (parents, école, foyer, hôpital de jour, consulations, éducateur, juge...) Importance du travail en réseau. médiation par une activité On peut proposer une approche thérapeutique centrée sur le GROUPE (pas de rapport hiérarchique, transmission et soutien horizontaux), autour dune médiation par une activité (groupes thérapeutiques), permettant un soutien narcissique par le groupe, des appuis diversifiés (transfert latéral) mais non différencié sur un plan symbolique, un évitement de la relation duelle souvent vécue comme intrusive ou trop intense (importance de la dimension affective qui nest plus cadrée et contenue par le cadre symbolique) ; Approches éducatives, cognitives, comportementales, voire séjours de rupture Accompagnement au plus près (HAD, : hospitalisation à domicile, AEMO : mesure éducative en milieu ouvert, VAD : visites à domicile...), dans le concret ; Le tout permettant, Dans un deuxieme temps, daccéder à un travail délaboration psychique dans un cadre plus classique Agir sur les comportements par les groupes pour pouvoir arriver a travailler sur lespace psychique.

37 37 Ladolescent difficile Un adolescent difficile est... Quelquun dont personne ne veut « patate chaude » Quelquun qui fait souffrir, met en difficulté les institutions et les intervenants Un patient pour la psychiatrie, dixit les services sociaux, le foyer, les enseignants (?)... Autres définitions ? Un adolescent difficile est dabord... un adolescent sur lequel on réfléchit dans le DIU adolescents difficiles (Brest, Rennes, Nantes) chaque année pendant 18 jours (9 modules de deux jours) Inscriptions ouvertes pour Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

38 38 Ladolescent difficile Un adolescent difficile nécessite toujours... Une réflexion étroite et permanente sur nos contre- attitudes : ce quil provoque en nous de réactions affectives, fantasmatiques, comportementales... Et ce quil induit au niveau institutionnel Une recherche de cohérence à lintérieur de chaque institution où il passe du temps... Une gestion soigneuse, cohérente et humaine (sans compromission néanmoins) des conflits quil provoque...

39 39 Ladolescent difficile Un adolescent difficile... UN TRAVAIL EN RESEAU Ne nécessite pas toujours une prise en charge par la pédopsychiatrie Mais un travail de concertation entre les institutions Une cohérence de ce travail en réseau autour dobjectifs clairs et partagés, dinterventions complémentaires Une CONTINUITE dans la longue durée des interventions Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

40 40 Ladolescent difficile Un adolescent difficile... nécessite un difficile travail de collaboration entre Des institutions aux cultures bien différentes, Aux crises variées, Que lon méconnait souvent (moyens, missions exactes...) Le travail en réseau ne se décrète pas !!!!! Il se construit dans le respect mutuel, une grande ténacité et une nécessaire continuité au-delà des personnes qui changent Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

41 41 Ladolescent difficile Travail de réseau : énergie, temps, continuité, cohérence Il sagit de reconnaître les difficultés des partenaires, valider leur travail aussi, tout comme leurs compétences et leurs spécificités Travailler à lémergence dune culture de la complémentarité (pas de hiérarchisation des institutions) Nécessité dune identité forte de chaque partenaire pour le travail en réseau ++++ Sans reconnaissance, pas de partenariat possible Tout cela demande de lénergie, du temps et de la constance, de la continuité et de la cohérence++++ Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

42 42 Ladolescent difficile Travail de réseau : Durée/continuité/cohérence Durée : temporalité longue bien difficile, voire impossible à mettre en œuvre dans notre culture de la rapidité et de la brièveté - travail en réseau implique une temporalité longue comme perspective (développement de lenfant, élaboration psychique, construction de la personnalité) un réseau de bonne qualité le permet ! Continuité : les ados difficiles dans la discontinuité (famille, prise en charge, institutions, ruptures multiples, zapping relationnel…) la difficulté du travail en réseau est de permettre une pensée commune, des élaborations à plusieurs qui permettent des passages dune institution à lautre dans la continuité, au-delà des séparations inhérentes au changement dinstitution, au passage de ladolescence. Cohérence : parler une langue commune, avoir une culture de la complémentarité et de laltérité, pas seulement entre personnes, mais aussi entre institutions. Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

43 43 Ladolescent difficile Travail de réseau Nécessité de la confiance de la famille, du jeune dans les différents partenaires : exigence de continuité, de stabilité des partenaires, de durée, de cohérence Prises en charge sont individualisées Nécessité dune confiance entre les différents partenaires : nécessité de se connaître, de la durée,de la stabilité des institutions et des professionnels Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

44 44 Ladolescent difficile Travail de réseau Soins/éducation : sanitaire/médico-social/social/EN Responsabilité/irresponsabilité du jeune : JDE, juge dinstruction la responsabilité renvoyant souvent à la sanction ; lirresponsabilité, aux soins. répartition claire des fonctions en sappuyant sur des partenaires, sur des institutions ayant une identité forte Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

45 45 Ladolescent difficile Travail de réseau : en résumé 1. Nécessité de la cohérence des perspectives de prises en charge par les différentes institutions engagées dans lintersectorialité 2. Nécessité dintervention dans la durée 3. Nécessité de la continuité, au-delà des passages dune institution à lautre, au-delà des passages à lacte des adolescents et des ruptures quils provoquent ou induisent 4. Nécessité de complémentarité 5. Prises en charge individualisées et personnalisées Alain Lazartigues - Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent - CHU de Brest – UBO

46 46 Contact : Références : Jeammet Philippe. Les destins de la dépendance à l'adolescence. Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence 1990 ; 38 : 4-5, Jeammet Philippe. Dynamique de l'adolescence ». Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris) Psychiatrie, A-20, 1994 : 14 p. Lazartigues Alain. Lazartigues Alain. Réflexion sur les droits de lenfant, les couples contemporains et léducation nouvelle. La lettre de psychiatrie, juin 2006, numéro spécial congrès SFPEAD. Lazartigues A. « Nouvelles familles, nouveaux enfants, nouvelles pathologies » Neuropsychiatrie de lEnfance et de lAdolescence, 55, 2007, Marcelli Daniel. Enfance et psychopathologie. Paris : Masson, collection « Les âges de la vie », Marcelli Daniel, Braconnier Alain. Adolescence et psychopathologie. Paris : Massion, collection « Les âges de la vie » ; Tisseron Serge. Lenfant au risque du virtuel. Paris : Dunod ; Tisseron Serge. Virtuel, mon amour : Penser, aimer, souffrir à lère des nouvelles technologies. Paris : Albin Michel ; 2008.


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