ECG à l’arrivée au SAU.

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1 ECG à l’arrivée au SAU

2 ECG à l’arrivée au SAU

3 Choc cardiogénique Choc : • hypotension : TAs < 90 mm Hg
ou mm Hg en cas d’HTA • signes de souffrance viscérale Cardiogénique : • « froid  », différentielle pincée • signes gauches : galop, crépitants • signes droits : hépatalgie ± hépatomégalie, Turgescence jugulaire,reflux hépato jugulaire, ± OMI Cardiogénique  : • + signes gauches : IDM étendu, complications mécaniques, troubles du rythme ou de conduction, surtout sur myocarde déjà altéré, valvulopathies aiguës • + signes droits : EP massive, tamponnade, IDM étendu au VD

4 Critères diagnostiques de l’IDM étendu au VD
Élévation de ST en V3R, V4R, V5R, V1, V2 et aVR Se Spé VPP VPN Sus décalage en V4R ≥ 0,05 mV 0,70 0,70 0,79 0,58 ≥ 1 mV 0,62 0,80 0,84 0,56 Onde Q en V4R 0,42 0,77 0,75 0,44 Sus décalage > 1 mv 0,74 0,67 0,83 0,53 + onde Q en V4R D’après Adnet F. ECG en urgence, Arnette, 2005

5 Traitement spécifique de l’IDM étendu au VD
 Arrêt des traitements vasodilatateurs et hypovolémiants : morphiniques, nitrés, diurétiques  Remplissage prudent  En cas d’échec : dobutamine (5 à 10 µg/kg/min), voire CPBIA  En cas de BAV : resynchroniser : atropine, EES  Surtout : désobstruer +++++ : angioplastie, à défaut thrombolyse D’après Juliard JM. Urgences 2006, Editions Scientifiques, 2006

6 Catécholamines Récepteurs 1 2 ß2 ß1  Noradrénaline (Lévophed®) +++
vasoconstriction vasodilatation Inotrope Chronotrope Dronotrope Bathmotrope Diurétique Noradrénaline (Lévophed®) +++ + Dobutamine (Dobutrex®) Adrénaline ++ Dopamine ++ (?) Isoprénaline (Isuprel®)

7 Stratégies de désobstruction
 Fonction des délais d’accès à une salle de coronarographie fonctionnelle :  Thrombolyse : ténectéplase (Métalyse®) : bolus IV unique de 30 à 50 mg selon le poids du patient, hors CI habituelles D’après Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie

8 Traitements adjuvants : anti thrombotiques
 Aspirine ordinaire : 160 à 500 mg le plus tôt possible, PO ou IV, sauf contre indication absolue (hémorragie, allergie vraie)  Clopidogrel (Plavix®) : 300 mg avant 75 ans, 75 mg après  Héparines :  Enoxaparine (Lovénox®) : 30 mg IV puis 1 mg/kg toutes les 12 heures  HNF : • sujet âgé • angioplastie • bolus de 60 UI/kg (max 4000 UI) puis 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h)  Abciximab (Réopro®) : bolus de 250 µg/kg puis 0,125 µg/kg/min sans dépasser 10 µg/kg/min en pré angioplastie uniquement D’après Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie

9 Traitements adjuvants : autres
 Antalgiques : morphine en titration jusqu’à EVA ≤ 3  O2 si SpO2 < 94 p. cent  TNT :  En cas d’IVG  En cas d’HTA non contrôlée par ß blocant  Test diagnostique contre indiqué si TAs < 90 mm Hg, IDM étendu au VD et IDM inférieur  ß blocant : non systématique avant la cardiologie  IEC : à débuter en cardiologie  Inhibiteurs calciques : non recommandés, voire contre indiqués (dihydropyridines)  Insuline : si hyperglycémie  Statine : à poursuivre si le patient en prend déjà. D’après Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie

10 Interaction IPP / clopidogrel ?
 Baisse de l’activité in vitro du clopidogrel en présence de l’oméprazole (Mopral®), sans conséquence clinique  Non retrouvée avec pantoprazole (Eupantol®) et ésoméprazole (Inexium®)  Effet stéréospécifique ? D’après Gilard M. J Am Coll Cardiol 2008 Siller Matula JM. Am Heart J. 2009