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Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/2010 1 / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright RRC-RA 1995-2011. Tous.

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1 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cible(s) Anatomopathologiste, chirurgien général, chirurgien gynécologue, chirurgien viscéral, généticien, gynécologue médical, gynécologue obstétricien, interniste, médecin nucléaire, oncologue médical, pharmacien, radiologue, radiothérapeute, RCP gynécologiques de la région. Rédacteur(s) Coordonnateur(s) daction du groupe SEINGYNECO: BOUTEILLE C., chirurgien gynécologue, Lyon; FAURE C., chirurgien gynécologue, CRLCC Léon Bérard, Lyon ; MIGNOTTE H., chirurgien gynécologue, Lyon. Référent(s) du groupe de travail « cancer de la vulve » : MATHEVET P., gynécologue médical, Hôpital Femme Mère Enfant, Bron. Membres du groupe de travail « cancer du col de lutérus » : BARLETTA H., chirurgien gynécologue, Hôpital Privé Drome Ardèche, Guilherand-Granges; BEN ABDESSELEM L., assistante méthodologiste, RRC-RA, Lyon; BEURRIER F., chirurgien gynécologue, CRLCC Léon Bérard, Lyon; COMMUNAL P.H., chirurgien gynécologue, Clinique Trénel, Ste Colombes les Viennes; DEVOUASSOUX M., anatomopathologiste, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon; LABROSSE H., méthodologiste, RRC-RA, Lyon; MATHEVET P., gynécologue médical, Hôpital Femme Mère Enfant, Bron; FERRAIOLI D., gynécologue, Hôpital Femme Mère Enfant, Bron. Contributeurs(s)Membres de la plénière du 16/12/2010 (cf. liste des contributeurs : en cours) PRA-GYN-1012COLCANCER DU COL DE LUTERUS Date de création : 16/02/1995 Version validée le : 16/12/2010

2 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Table des matières Dépistage et exploration des lésions précancéreuses du col utérin……………………………………………………………………… 3 Lésion du col utérin découverte par frottis pendant la grossesse …………………………….………………………………………….. 4 CIN chez la femme en dehors de la grossesse…………………………………………………………………………………………… 5 Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation - stade Ia1…………………………………………………………………. 6 Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation - stade Ia2 ………………………………………………………………… 7 Cancer invasif du col utérin chez la femme en dehors de la grossesse………………………………………………………………… 8 Cancer invasif du col utérin – stades Ib1et IIa1.…………………………………………………………………………………………… 9 Cancer invasif du col utérin – stades Ib2, IIa2 à IVa ……………………….. ………………………………………………………….. 10 Cancer invasif du col utérin – Stade IVb ………………………………………………………………………………………………….. 11 Annexes Classifications des lésions intraépithéliales …………………………………………………….. …………………………………………12 Cancer invasif du col utérin – Surveillance ………………………………………………………………………………………………… 13 Classification clinique TNM et FIGO (2009)……………………………………………………………………………………………… 14 Classification des hystérectomie selon Piver ……………………………………………………………………………………………… 15 Prise en charge des dysplasies cervicales de bas grade ……………………………………………………………………………… 16 Surveillance et prise en charge après traitement dune dysplasie cervicale de haut grade ………………………………………… 17 Références bibliographiques ……………………………………………………………………………………………………………… 18 Table des matières Dépistage et exploration des lésions précancéreuses du col utérin……………………………………………………………………… 3 Lésion du col utérin découverte par frottis pendant la grossesse …………………………….………………………………………….. 4 CIN chez la femme en dehors de la grossesse…………………………………………………………………………………………… 5 Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation - stade Ia1…………………………………………………………………. 6 Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation - stade Ia2 ………………………………………………………………… 7 Cancer invasif du col utérin chez la femme en dehors de la grossesse………………………………………………………………… 8 Cancer invasif du col utérin – stades Ib1et IIa1.…………………………………………………………………………………………… 9 Cancer invasif du col utérin – stades Ib2, IIa2 à IVa ……………………….. ………………………………………………………….. 10 Cancer invasif du col utérin – Stade IVb ………………………………………………………………………………………………….. 11 Annexes Classifications des lésions intraépithéliales …………………………………………………….. …………………………………………12 Cancer invasif du col utérin – Surveillance ………………………………………………………………………………………………… 13 Classification clinique TNM et FIGO (2009)……………………………………………………………………………………………… 14 Classification des hystérectomie selon Piver ……………………………………………………………………………………………… 15 Prise en charge des dysplasies cervicales de bas grade ……………………………………………………………………………… 16 Surveillance et prise en charge après traitement dune dysplasie cervicale de haut grade ………………………………………… 17 Références bibliographiques ……………………………………………………………………………………………………………… 18 PRA-GYN-1012COLCANCER DU COL DE LUTERUS Date de création : 16/02/1995 Version validée le : 16/12/2010

3 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Dépistage et exploration des lésions précancéreuses du col utérin Dépistage et exploration des lésions précancéreuses du col utérin Frottis : systématique chez toutes les patientes ayant ou ayant eu une activité sexuelle et pas de frottis depuis 3 ans ou plus. Anomalie ? Recommandations Examen de contrôle au bout d'un an, puis contrôle tous les 3 ans jusqu'à 65 ans en absence d'anomalie. (Recommandations HAS 2010) Recommandations Examen de contrôle au bout d'un an, puis contrôle tous les 3 ans jusqu'à 65 ans en absence d'anomalie. (Recommandations HAS 2010) Frottis* évaluable ? non Recommandation Nouveau frottis à mois Recommandation Nouveau frottis à mois *Classifications des lésions intraépithéliales page 12 *Classifications des lésions intraépithéliales page 12 oui non Femme enceinte ? oui non CIN ou lésions invasives chez la femme enceinte page 4 CIN ou lésions invasives chez la femme enceinte page 4 CIN ou lésions invasives chez la femme en dehors de la grossesse page 5 CIN ou lésions invasives chez la femme en dehors de la grossesse page 5 Bilan lésions invasives en dehors de la grossesse page 8 Traitements pages 9, 10 et11 Bilan lésions invasives en dehors de la grossesse page 8 Traitements pages 9, 10 et11 Frottis évaluable Frottis non évaluable Absence danomalie Présence danomalie

4 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Lésion du col utérin découverte par frottis pendant la grossesse Discussion en RCP spécialisée Lésion invasive ? Recommandations Si diagnostic fait au 1er et 2ème trimestre: contrôle colposcopique à 6 mois de grossesse et accouchement (voie naturelle autorisée) Réévaluation post-partum. Traitement éventuel. Recommandations Si diagnostic fait au 1er et 2ème trimestre: contrôle colposcopique à 6 mois de grossesse et accouchement (voie naturelle autorisée) Réévaluation post-partum. Traitement éventuel. ouinon Surveillance page 13 Surveillance page 13 Recommandations Colposcopie + biopsie Recommandations Colposcopie + biopsie Si doute, discuter : Conisation pergravidique ou nouvelle biopsie IRM Si doute, discuter : Conisation pergravidique ou nouvelle biopsie IRM Lésion invasive? oui non Recommandation Avis dexperts Recommandation Avis dexperts

5 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. CIN chez la femme en dehors de la grossesse Jonction vue et CIN 1* ? oui non Recommandations Surveillance Laser si persistance à 18 mois Recommandations Surveillance Laser si persistance à 18 mois Recommandation Conisation Recommandation Conisation Traitement dune dysplasie cervicale de haut grade page 17 Traitement dune dysplasie cervicale de haut grade page 17 page 6 CIN Stade Ia 1 Stade Ia 2 Prise en charge des dysplasies cervicales de bas grade page 16 Prise en charge des dysplasies cervicales de bas grade page 16 page 7 *Classifications des lésions Intraépithéliales page 12 *Classifications des lésions Intraépithéliales page 12 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Stades Ib1 et IIa1 Stades Ib1 et IIa1 page 9 Stades Ib2, IIa2 et IVa page 10

6 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation - Stade Ia1 non Recommandations Hystérectomie +/- conservatrice* Lymphadénectomie pelvienne +/- recherche du ganglion sentinelle Si souhait de grossesse : -Trachélectomie simple, -Lymphadénectomie pelvienne +/- recherche du ganglion sentinelle. Recommandations Hystérectomie +/- conservatrice* Lymphadénectomie pelvienne +/- recherche du ganglion sentinelle Si souhait de grossesse : -Trachélectomie simple, -Lymphadénectomie pelvienne +/- recherche du ganglion sentinelle. Embols lymphatiques ? Surveillance page 13 Surveillance page 13 non oui Désir de grossesse ultérieure ? Désir de grossesse ultérieure ? Conisation in sano ? Recommandation Hysterectomie totale extrafasciale Recommandation Hysterectomie totale extrafasciale non oui Recommandation Reconisation Recommandation Reconisation oui Recommandation IRM pelvienne Recommandation IRM pelvienne IRM suspecte ? oui non Surveillance page 13 Surveillance page 13 Surveillance page 13 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Classification clinique TNM et FIGO page 14 *Critères de conservation Femme < 40 ans T < 4 cm Epidermoïde

7 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation - Stade Ia2 non Recommandations CHE +/- conservatrice avec lymphadénectomie pelvienne +/- ganglion sentinelle Discuter trachélectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne si : âge compatible avec une grossesse ou désir de grossesse N- Recommandations CHE +/- conservatrice avec lymphadénectomie pelvienne +/- ganglion sentinelle Discuter trachélectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne si : âge compatible avec une grossesse ou désir de grossesse N- Atteintes ganglionnaires pelviennes ? Recommandations Radiothérapie + chimiothérapie concomitante Recommandations Radiothérapie + chimiothérapie concomitante oui Surveillance page 13 Surveillance page 13 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Classification clinique TNM et FIGO page 14

8 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Examen gynécologique et IRM pelvienne et des aires ganglionnaires lomboaortiques Discuter Marqueurs SCC Scanner thoracique TEP/FDG +/- TDM thoraco abdominale si T Ib2 Cancer invasif du col utérin chez la femme en dehors de la grossesse Bilan sous AG Appréciation du stade FIGO et évaluation du volume tumoral Discuter : Cystoscopie +/- biopsie si doute Cœlioscopie permettant la réalisation d'une ovariopexie avant la radiothérapie (recommandation SFOG*) Classifications page 14 Traitements pages 9, 10 et 11 Classifications page 14 Traitements pages 9, 10 et 11 * Critères de conservation Femme < 40 ans T < 4 cm Epidermoïde Bilan initial

9 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cancer invasif du col utérin - Stades Ib1 et IIa1 Statut ganglionnaire à lextemporané ? Surveillance page 13 Surveillance page 13 Recommandations Lymphadénectomie coelioscopique pelvienne +/- GS lors de la stadification Recommandations Lymphadénectomie coelioscopique pelvienne +/- GS lors de la stadification Surveillance page 13 Surveillance page 13 * Classifications des hystérectomies page 15 * Classifications des hystérectomies page 15 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Tumeur N- Tumeur N+ Discussion en RCP Curiethérapie préopératoire si tumeur entre 2 et 4 cm Ou chirurgie première de type Piver II* Et pour les T < 2 cm : si âge compatible avec grossesse ou désir de grossesse : discuter trachélectomie élargie Discussion en RCP Curiethérapie préopératoire si tumeur entre 2 et 4 cm Ou chirurgie première de type Piver II* Et pour les T < 2 cm : si âge compatible avec grossesse ou désir de grossesse : discuter trachélectomie élargie Discussion en RCP en fonction de la réponse : Colpohystérectomie +/- élargie (type PIVER I ou II*) Discussion en RCP en fonction de la réponse : Colpohystérectomie +/- élargie (type PIVER I ou II*) Facteur de risque** sur histologie définitive ? Pas de facteur de risque Au moins 1 facteur de risque Recommandation Radiochimiothérapie pelvienne Recommandation Radiochimiothérapie pelvienne ** Facteurs de risque sur lhistologie définitive : T > 4 cm ou stade pT2b ou N+ ou emboles nombreux Discussion en RCP Radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie utéro vaginale (radiothérapie externe + chimiothérapie à base de sels de platine) Puis réévaluation clinique (4 à 6 semaines après radio- chimiothérapie) et IRM). Discussion en RCP Radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie utéro vaginale (radiothérapie externe + chimiothérapie à base de sels de platine) Puis réévaluation clinique (4 à 6 semaines après radio- chimiothérapie) et IRM). Recommandation Poursuite du curage en iliaque primitif et lomboaortique. Recommandation Poursuite du curage en iliaque primitif et lomboaortique.

10 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cancer invasif du col utérin - Stades Ib2, IIa2 à IVa N+ lomboaortique Recommandations Radiochimiothérapie concomitante (à base de sels de platine) et curiethérapie utéro vaginale. Puis réévaluation clinique (4 à 6 semaines après radio- chimiothérapie) et IRM. Recommandations Radiochimiothérapie concomitante (à base de sels de platine) et curiethérapie utéro vaginale. Puis réévaluation clinique (4 à 6 semaines après radio- chimiothérapie) et IRM. Classification clinique TNM et FIGO page 14 Classification clinique TNM et FIGO page 14 Discussion en RCP 2 cures de chimiothérapie: Cisplatine Topotécan ou Carboplatine Paclitaxel Et /ou radiochimiothérapie concomitante (avec grand champ dirradiation). Pas dindication de chirurgie de clôture. Discussion en RCP 2 cures de chimiothérapie: Cisplatine Topotécan ou Carboplatine Paclitaxel Et /ou radiochimiothérapie concomitante (avec grand champ dirradiation). Pas dindication de chirurgie de clôture. Recommandation Évaluation ganglionnaire lomboaortique par TEP/FDG Recommandation Évaluation ganglionnaire lomboaortique par TEP/FDG N- lomboaortique Surveillance page 13 Surveillance page 13 N- avérée ? oui non Surveillance page 13 Surveillance page 13 Statut ganglionnaire ? Discussion en RCP Lymphadénectomie lomboaortique coelioscopie Discussion en RCP Lymphadénectomie lomboaortique coelioscopie Discussion en RCP Colpohystérectomie + /- élargie + lymphadénectomie ou chirurgie adaptée (exentération) en fonction de la réponse ou surveillance si TEP/FDG et biopsies négatives à 3 mois Discussion en RCP Colpohystérectomie + /- élargie + lymphadénectomie ou chirurgie adaptée (exentération) en fonction de la réponse ou surveillance si TEP/FDG et biopsies négatives à 3 mois

11 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cancer invasif du col utérin – Stade IVb Recommandation Avis spécialisé Recommandation Avis spécialisé Classification clinique TNM et FIGO page 14 Classification clinique TNM et FIGO page 14

12 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. - CIN : Cervical Intraépithélial Neoplasia - ASC-US : Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance - ASC-H : Atypical Squamous Cells cannot exclude High grade lesion - AGC : Atypical Glandular Cells CLASSIFICATIONS DES LESIONS INTRAEPITHELIALES DU COL UTERIN O.M.S (histologie) Bethesda Lésions malpihiennesCellules malpighiennesCellules glandulaires Condylome ASC-US ASC-H AGC AGC - plutôt néoplasie Dysplasie légèreCIN 1Lésion malpighienne de bas grade (LSIL) Dysplasie modéréeCIN 2 Lésion malpighienne de haut grade (HSIL) Adénocarcinome in situ (AIS) Dysplasie sévère / Carcinome in situ CIN 3 / CIS Carcinome malpigien invasif Adénocarcinome: -Endocervical -Endométrial -Extra-utérin - non précisé

13 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. Cancer invasif du col utérin - Surveillance Examens< 3 ans> 3 ans et < 5 ans Examen clinique +/- marqueurs SCCTous les 4 à 6 mois pendant 3 ans1 fois par an FrottisTous les 1 à 3 ans ÉchographieEn cas de signe clinique Scanner IRM Si suspicion de récidive

14 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. CLASSIFICATION CLINIQUE TNM et FIGO TNMFIGO (2009)Description TxTumeur primitive non évaluable T0Pas de lésion du col TisStade 0Cancer in situ T1Stade ITumeur limité au col T1aStade IATumeur non visible diagnostiquée par histologie T1a1Stade IA1Profondeur dinvasion 3 mm et extension horizontale 7 mm T1a2Stade IA2Invasion > 3 mm et < 5 mm, et extension horizontale 7 mm T1bStade IBTumeur clinique ou tumeur > Stade Ia T1b1Stade 1B1Diamètre maximal 4 cm mesuré à lIRM T1b2Stade 1B2Diamètre maximal > 4 cm T2Stade IIInvasion en dehors du col mais ne touchant pas la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin T2aStade IIADôme vaginal (2/3 supérieur) sans extension paramétriale Stade IIA1 4 cm Stade IIA2> 4 cm T2bStade IIBAtteinte paramétriale évidente T3Stade IIIInvasion du tiers inférieur du vagin et/ou jusquà la paroi pelvienne et/ou avec obstruction urétérale T3aStade IIIAFourreau vaginale (1/3 inférieur) T3bStade IIIBParamètre jusquà la paroi ou obstacle urétéral T4Stade IV Stade IVAEnvahissement base vésicale et/ou paroi rectale M1Stade IVBMétastases à distance

15 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. CLASSIFICATION DES HYSTERECTOMIE SELON PIVER* Type IHystérectomie extra faciale Type IISection du paramètre à laplomb de luretère dont la dissection est limitée; Colpectomie du tiers supérieur du vagin Type IIIExérèse large du paramètre au plus près de la paroi pelvienne; Colpectomie de la moitié supérieure du vagin Type IVDissection complète de luretère jusquà la pénétration vésicale; Colpectomie des trois quarts Type VExentération partielle (résection urétérale ou vésicale partielle * Piver MS et al. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol Aug;44(2):

16 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. PRISE EN CHARGE DES DYSPLASIES CERVICALES DE BAS GRADE (CIN 1 ou LSIL) CIN 1 affirmé sur biopsie Colposcopie satisfaisante jonction vue? non oui Recommandation Frottis et/ou test HPV à 12 mois Recommandation Frottis et/ou test HPV à 12 mois Frottis normal / Test HPV négatif? ouinon Recommandation Frottis à 24 mois Recommandation Frottis à 24 mois Recommandation Frottis et /ou test HPV à 18 mois Recommandation Frottis et /ou test HPV à 18 mois Recommandation Colposcopie Prise en charge adaptée Recommandation Colposcopie Prise en charge adaptée oui non Colposcopie non satisfaisante Jonction non vue Colposcopie non satisfaisante Jonction non vue Frottis initial ASC-H ou H-SIL? Frottis initial ASC-H ou H-SIL? Recommandation Conisation Recommandation Conisation non oui Frottis normal / Test HPV négatif?

17 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. SURVEILLANCE ET PRISE EN CHARGE APRES TRAITEMENT DUNE DYSPLASIE CERVICALE DE HAUT GRADE (CIN 2) Frottis et test HPV (3 à 6 mois) Frottis normal / test HPV négatif? nonoui Recommandation Frottis à 18 mois Recommandation Frottis à 18 mois Normale / satisfaisante? Anormale Normale et Satisfaisante Non satisfaisante Recommandation Frottis et/ou test HPV à 12 mois Recommandation Frottis et/ou test HPV à 12 mois Recommandation Biopsie Prise en charge adaptée Recommandation Biopsie Prise en charge adaptée oui non Recommandation Prise en charge adaptée Recommandation Prise en charge adaptée Frottis anormal Test HPV > seul Recommandation Colposcopie Recommandation Colposcopie Frottis normal / test HPV négatif?

18 Groupe SEINGYNECO Version validée le 16/12/ / col.ppt Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) © Copyright RRC-RA Tous droits réservés. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES en cours Collège National des gynécologues et obstétriciens Français (CNGOF), Recommandation s pour la pratique clinique, 31èmes journées nationales, Paris 2007, « Prévention du cancer du col de lutérus ». Société Française dOncologie Gynécologique (SFOG) : Cancer du col utérin pendant la grossesse.


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