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Cocaïne, crack, psychostimulants DIU Psychiatrie-Addictologie 30/11/12 Dr Florence Vorspan Espace Murger Hôpital Fernand Widal Paris.

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1 Cocaïne, crack, psychostimulants DIU Psychiatrie-Addictologie 30/11/12 Dr Florence Vorspan Espace Murger Hôpital Fernand Widal Paris

2 Cocaïne Historique Diagnostic Epidémiologie Clinique Evolution Traitement

3 Les Andes: Venezuela, Colombie, Équateur, Pérou, Bolivie, Chili et Argentine

4 Historique 1860: cocaïne purifiée disponible 1880: usage médical 1890: premiers cas cliniques dusage compulsif et de syndromes délirants Ingrédient du coca-cola jusquen 1900 Préparations pharmaceutiques : Harrison Act

5 Diagnostic Dépendence –Tolérance –Sevrage à larrêt (anxieux, irritable, déprimé, fatigué) ou reprise de la drogue léviter –Perte de contrôle sur la qté –Plusieurs tentatives infructueuses darrêt –> 2 h / jour –Réduction dautres activités –Poursuite malgré dommages

6 Abus –Défoncé dans des situations importantes –Défoncé dans des situations dangereuses –Multiplications des pb légaux –Poursuite malgré pb relationnels

7 Troubles induits par la cocaïne: –Intoxication (+/- perturbations sensorielles) –Sevrage –Confusion liée à lintoxication –Trouble psychotique avec idées délirantes –Trouble de lhumeur (début lors intoxication ou sevrage) –Trouble anxieux

8 Epidémiologie Drogue illicite dont l usage augmente le plus en France Usage au mois une fois dans lannée chez les ans: 1% Étude accidentologie routière nationale: –Accidents mortels: cocaïne positif 3% 30% des consultants en CSST (50-80% Antilles)

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10 Toward a Global View of Alcohol, Tobacco, Cannabis, and Cocaine Use: Findings from the WHO World Mental Health Surveys Degenhardt et al. PLos Med 2008

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13 Cocaïne et psychostimulants Cocaïne (prisée, injectée) Crack = cocaïne + bicarbonate de soude (fumé, injecté) Amphétamines (médicaments coupe-faim ou stimulateurs de léveil détournés de leur usage, méthylphénidate, modafinil, …) Ecstasy Caféine (dont boissons énergétiques hautement dosées) Cocaïne: effet en quelques minutes, dépendance rapidement installée, dépendance psychologique très forte

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17 Cocaïne : cinétique Absorption: –IV, fumé: absence deffet de 1 er passage intestinal et hépatique: effet cérébral en quelques secondes –Sniffé: effet de 1 er passage hépatique 70%, effet en quelques minutes La demi-vie de la cocaïne est d'environ 90 minutes. Métabolisme hépatique. Les métabolites principaux sont: –benzoylecgonin –méthylecgonine –Éthylcocaïne (cocaéthylène), qui n'est produit qu'en présence d'alcool On retrouve dans le plasma la benzoylecgonine, le principale métabolite, 30 minutes après la prise et le pic plasmatique apparaît 3 à 4 heures plus tard.

18 Cocaïne: cinétique Conséquences pratiques: Dosage: –salive (pendant quelques heures) –sang (cocaïne 1 à 12 heures, benzoylecgonine jusqu'à 12 à 24 heures) –urine (cocaïne environ 24 heures, benzoylecgonine jusqu'à 2 à 3 jours) –cheveux (jusqu'à six mois selon la longueur des cheveux)

19 Conséquences pratiques Intoxication conjointe avec alcool –Effet propre du cocaéthylene –T1/2 allongée –Toxicité cardiaque majorée

20 Pharmacodynamie: Relargage de la dopamine dans les synapses

21 DAT Fonctionnement normal Prise unique Prise chronique

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23 4 voies dopaminergiques –Nigro-striée –Tubéro-infundibulaire –Méso-limbique –Méso-corticale

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25 Cocaïne: clinique

26 Intoxication Amphétamines, Ecstasy, cocaine et autres psychostimulants Accélération Psychique Physique

27 Signes psychologiques et physiques Euphorie, bien être, sensation de toute puissance, hypervigilance, idées de grandeur, agressivité, labilité de lhumeur, comportement stéréotypé, anomalies perceptives, illusions auditives, visuelles ou tactiles, hallucinations avec orientation le plus souvent conservée, idées délirantes

28 Signes physiques tachycardie, arythmie, hypertension artérielle, sueurs, nausées/vomissements, perte de poids, dilatation pupillaire, agitation psychomotrice, faiblesse musculaire, douleur thoracique, convulsions

29 Modalités dusage Usage intermittent sans dépendance: rare Schéma le plus fréquent: –Usage initialement intermittent –Escalade: augmentation de lusage de fortes doses –Pas forcement usage quotidien, plutôt usage de fortes doses, toutes les 15 min, quelques jours par mois, jusquà épuisement des finances –Usage fréquent de bzd ou opiacés pour moduler les effets de descente –Alcool = 1 er produit utilisé lors de la consommation aigue

30 2 modalités particulières: –Ivresses mixtes: cocaïne + alcool –Speed-ball

31 Complications Psychiques: –Épisodes psychotiques –Abus lors dépisodes maniaques –Attaque de panique, troubles anxieux –Épisodes dépressifs à larrêt –Troubles du sommeil

32 Troubles induits par la cocaïne: –Intoxication (+/- perturbations sensorielles) –Sevrage –Confusion liée à lintoxication –Trouble psychotique avec idées délirantes –Trouble de lhumeur (début lors intoxication ou sevrage) –Trouble anxieux

33 Complications physiques Décès (overdose, mortalité cardiaques et états de mal épileptiques) Locales: perforations, ulcères Infectieuses: voie dadministration, VIH, VHC, abcès, lymphangites, septicémies, endocardites Cardiovasculaires: angor, infarctus, AV cérébraux et rénaux Grossesse: hypotrophie fœtale, mort in utero, malformations, AV utérins, intoxication/sevrage des nouveaux-nés

34 Sevrage Pas de syndrome de sevrage physique? Descente: agitation, dépression, anorexie, craving 2 e phase: diminution du craving, fatigue, hypersomnie, hyperphagie 3 e phase: symptômes dallure dépressive, réapparition du craving

35 Pour les patients 2 différences majeures avec limage de la dépendance –Lusage non quotidien –Labsence de douleur à larrêt Mais

36 Diagnostic Dépendence –Tolérance –Sevrage à larrêt (anxieux, irritable, déprimé, fatigué) ou reprise de la drogue léviter –Perte de contrôle sur la qté –Plusieurs tentatives infructueuses darrêt –> 2 h / jour –Réduction dautres activités –Poursuite malgré dommages

37 Autre concept parlant: Le craving …. Définition Comment le mesurer

38 Thérapeutique: MODELE DE LALCOOL Intoxication aiguë –Soit rien car ½ vie brêve –Soit traitement symptomatique des complications Ivresse excito-motrice => NL Coma éthylique => réanimation, épuration extra-rénale Sevrage –« substitution » bzd, hydratation, vit B1 Dépendance –1 ère génération: ESPERAL (cure dégout), REVIA (anti-hédonique), AOTAL (glutamate) –2 e génération: EPITOMAX (glutamate), LIORESAL (GABA), ABILIFY (Dopamine)

39 Therapeutique: COCAINE

40 Intoxication aiguë –Rien si non compliquée car ½ vie brève –Traitement si complication somatique ou psychiatrique

41 Intoxication avec complication somatique –Traitement symptomatique

42 Intoxication avec complication somatique –Traitement symptomatique –Tachycardie, hypertension, IDM, AVC, infarctus rénaux => prise en charge non spécifique –Déshydratation –Intoxication par leau avec hyponatrémie décrits avec MDMA

43 Traitement Intoxication avec complications psychiatriques –Évaluer dangerosité pour léquipe et pour les autres patients –Contention physique, nombre de personnes suffisant, sédation rapide voie IM loxapac 100mg ou largactil 100 mg –documenter cause toxique –Rechercher les ATCD psychiatriques, entretien: si possible: rechercher hallucinations, idées délirantes, stéréotypies –Hospitaliser si persistance des signes > 24h et nécessité dun bilan plus approfondi –HDT ou HO si nécessaire

44 Sevrage: –Modafinil? –N-acetyl cystéine (glutamate) –Antidépresseurs? Puis traitement de prévention des rechutes? De maintenance?

45 Dépendance: objectif: réduction des consommations ou substitution? –Abilify? –Epitomax? –Modiodal? –Liorésal? –Esperal chez des patients sous méthadone co- dépendants cocaine-alcool –Les NL ne marchent pas

46 Approches psychothérapeutiques: –Post-cure –Groupes dauto-support –Programmes de TCC intensifs: économie de jetons


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