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Lévaluation gériatrique en onco-gériatrie Docteur Laure de Decker Pôle de soins gériatriques CHU Nantes/ Hôpital Bellier Octobre 2008.

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1 Lévaluation gériatrique en onco-gériatrie Docteur Laure de Decker Pôle de soins gériatriques CHU Nantes/ Hôpital Bellier Octobre 2008

2 Pourquoi faire une évaluation gériatrique standardisée chez un patient âgé ayant un cancer ?

3 Augmentation du nombre de cancer avec lâge Incidence et mortalité estimées par âge pour lannée 2000 Institut de veille sanitaire 2003

4 Polypathologie difficultés de prise en charge oncologique Le patient âgé a une histoire médicale. La décision thérapeutique doit se baser sur létat de santé du patient et lensemble de ces comorbidités. La néoplasie est un élément de sa santé. La prise en charge globale du patient est indispensable pour assurer une réussite du traitement oncologique.

5 Sujet âgé Les sens Les comorbidités La douleur La cognition La thymie Le vieillissement La nutrition Lautonomie La chute Les médicaments Lenvironnement social et familial Le sujet âgé : un individu multiple

6 Les objectifs de lévaluation gériatrique globale en oncogériatrie

7 Les objectifs de lévaluation gériatrique globale en oncogériatrie Rechercher la fragilité Définition: - Approche fonctionnelle : Diminution des habilités de la personne pour mener les activités de la vie quotidienne Raphaël et coll 1995.

8 Les objectifs de lévaluation gériatrique globale en oncogériatrie - Approche physiologique : Perte des réserves physiologiques associée à une plus grande susceptibilité à lincapacité. Buchner et Wagner médicale : -Approche médicale : La fragilité est un syndrome clinique. Patients présentant des grands syndromes gériatriques Fried lp. From bedside to bench : research agenda for frailty

9 Les objectifs de lévaluation gériatrique globale en oncogériatrie Estimer lespérance de vie des patients en fonction des comorbidités et de la présence des grands syndromes gériatriques. SUPPORT. Ann Intern Med 1995; 122: Satarinot et Ragland Hiérarchiser les problèmes de santé et rechercher des comorbidités réversibles.

10 Les objectifs de lévaluation gériatrique globale en oncogériatrie Apprécier les éléments interférents dans la prise en charge oncologique du patient. Proposer un plan de soin : prévention, traitement, suivie. Évaluer les besoins sociaux et proposer un plan daide. JHK Luk. HKMJ.6N0 1:93-98

11 Les questions de loncologue Fragile ? Explorations ? chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie. Comment prévenir les décompensations et effets indésirables des traitements. Le suivi.

12 Lévaluation gériatrique approfondie

13 Lévaluation gériatrique standardisée Effet bénéfique sur : La mortalité Lautonomie Lhospitalisation Les réhospitalisations Rubenstein LZ. N Eng J Med 1984;311:

14 Lévaluation gériatrique standardisée Méta-analyses de 28 études sur EGS. Effet bénéfique sur : Mortalité Autonomie mais résultats plus nuancés Stuck AE. Lancet 1993;342:

15 Lévaluation gériatrique Une approche multidisciplinaire : un gériatre, une infirmière, une assistante sociale Un interrogatoire avec recueil dinformations Létude des renseignements oncologiques Un examen clinique complet Linterprétation des bilan biologiques Passation des outils validés de lévaluation gériatrique

16 Lévaluation gériatrique Restitution à loncologue de lévaluation gériatrique avec axe damélioration de létat de santé du patient Proposition de thérapeutiques préventives en vue du traitement oncologique Proposition de suivi

17 Sujet âgé Les sens Les comorbidités La douleur La cognition La thymie Le vieillissement La nutrition Lautonomie La chute Les médicaments Lenvironnement social et familial Le sujet âgé : un individu multiple

18 Le vieillissement

19 Modifications liées au vieillissement tissulaire Présence de cellules sénescentes : Perte de capacité tissulaire Perte de capacité dadaptation fonctionnelle Difficulté dappréciation de la réserve fonctionnelle

20 Modifications liées au vieillissement tissulaire Tableau de défaillance dorganes sans pathologie dorganes 1+2+3

21 Nécessité dune consultation cardiologique, dune échographie cardiaque et parfois dune scintigraphie myocardique Shapiro BP.Hypertension 2007;50: Modifications liées au vieillissement tissulaire Le cœur Recherche de linsuffisance cardiaque diastolique fréquente chez le sujet âgé hypertendu (trouble de la relaxation)

22 Modifications liées au vieillissement tissulaire La moelle osseuse Myelotoxicité à dose thérapeutique de chimiothérapie équivalente Nécessité de facteurs de croissance Thyss A. 1997

23 Lanémie : augmente la toxicité des chimiothérapies érythropoietine pour hémoglobine supérieure à 12g/dl Chaibi. Hématology 2005 Balducci L. Crit Rev Oncol Hematol : Modifications liées au vieillissement Anémie fréquente, plurifactorielle Exploration étiologique complète nécessaire Prise en charge précoce et efficace

24 Le rein Le vieillissement : Diminution néphronique et impact des comorbidités. Nécessité du calcul de la clairance de la créatinine. La clairance de la créatinine selon la formule de coocroft est la valeur de référence dans ladaptation des posologies des thérapeutiques en particulier des chimiothérapies. Le calcul de la clairance de la créatinine selon léchelle MDRD est plus proche de la réalité néphronique chez le sujet âgé mais non de référence dans les tests thérapeutiques. National Kidney Fondation.Am J Kidney Dis 2002; 39 (2): S1-266 Launay-Vacher V et al. Cancer 2007 Modifications liées au vieillissement

25 Médicaments et âge Le volume de distribution est modifié avec augmentation du pic plasmatique et un raccourcissement de la demi vie pour les médicaments hydrosoluble, linverse pour les liposolubles. Guillet P. La Revue Du Praticien :

26 Les médicaments

27 Interrogatoire du patient et du médecin traitant. Lecture des ordonnances. Recherche de lindication des thérapeutiques. Recherche de thérapeutiques pouvant être supprimées (ex : inhibiteur de la pompe à proton prescrit depuis de nombreuses années pour un ulcère). Évaluer lobservance et les traitements réellement pris. Rechercher les effets iatrogènes présents et possible à lajout dautres médicaments. Lazarou J et al. JAMA 1998; 279 :

28 Les comorbidités

29 Recherche des pathologies dites actives : nécessitant un suivi car impact sur les organes et/ou thérapeutiques. Évaluation selon des échelles de comorbidités validées. Léchelle la plus utilisée en oncogériatrie : la CIRS Extermann M. Eur J e LM 2000 ; 36 :

30 Échelles de comorbidités : CIRS Wedding U. Crit Rev Oncol Hematol 2007 ; 61: Cœur Vaisseaux, HTA Hemopoietique Respiratoire Nez, gorge, larynx, oreille, yeux Tube digestif supérieur Tube digestif inférieur Foie, pancréas, voies biliaires Rein Génito-urinaires Téguments, muscles, squelettes Neurologie Sein, glandes endocrines, métabolisme Maladie psychiatrique (démence, dépression) Échelle de cotation : 1.Pas de problème 2.Problème insignifiant ou modéré 3.Morbidité contrôlée par un traitement 4.Morbidité constante non contrôlée 5.Morbidité très sévère met en jeu le pronostic vital

31 Échelles de comorbidités The Charlson Comoborbidity Index Froehner M.Urology 2008 The Index of Coexistent Disease (ICED) Athienites NV. Semin Dial 2000 ; 13 : The Kaplan-Feinstein index Wang CY. Eur J Cardiothorac Surg 2007 ; 32 :

32 La nutrition

33 Enquête alimentaire Anorexie du fait de la tumeur; nutrition antérieure et actuelle. Risques de sepsis plus graves et plus fréquents Augmentation de la toxicité des chimiothérapies Rôle de prévention, de traitement, de suivi MNA

34 Guigoz Y. Facts and Research in gerontology 1994 ; La nutrition Le MNA Constitué de deux parties : dépistage évaluation globale

35 La nutrition Le MNA Le dépistage Un score inférieur à 11 détermine la nécessité de faire lévaluation globale

36 La nutrition La biologie Lalbumine Modifiée par linflammation Intérêt dune albumine de référence Malnutrition si albumine < 35 g/ l Demi vie de 21 jours La pré albumine Intérêt dans le suivi Demi vie de 48 heures

37 La nutrition Le MNA Lévaluation globale Mesures anthropométriques Enquête diététique Évaluation globale du sujet (motricité, escarre..) Moins de 17 :malnutrition avérée Entre 17 et 23,5 : risque de malnutrition Plus de 24 : pas de malnutrition

38 La nutrition Le poids Vérifier labsence dœdème ou de troisième secteur masquant une perte de poids Calcul de la perte de poids en fonction du poids total intérêt de noter la vitesse de diminution du poids

39 La nutrition LIMC ou BMI IMC = poids/taille² en kg/m² IMC inférieur à 21 est un signe de dénutrition

40 La cognition

41 Interrogatoire du patient et de la famille à la recherche dune plainte mnésique ou de trouble du comportement. Rechercher les facteurs pouvant interférer avec les tests comme lhypoacousie, les troubles visuels. Sinterroger sur le niveau scolaire et social du patient Mettre en confiance pour éviter le sentiment déchecs lors de la passation des tests.

42 La cognition Le MMS Na pas valeur de diagnostic mais de dépistage. Sintéresse aux praxies, à lattention, à la mémoire, à lorientation, aux calculs, aux apprentissages, au langage. On considère que la normalité se situe à 24/30, mais ce résultat doit être évalué en fonction du niveau scolaire. Folstein MF.J Psychiatr Res 1975 ; 12 : 189

43 La cognition Le test de lhorloge Manos P. Psychiatric Times 1998 : 15(10)

44 Le résultat du bilan ne contre indique pas le traitement mais ladapte. La cognition Si le dépistage se révèle positif, le recours à une consultation pluridisciplinaire neuropsychologique afin de faire un diagnostic est indispensable. Dans ce cas, un scanner cérébral et un bilan biologique comprenant la TSH, la vitamine B12, les folates, les sérologies TPHA-VDRL et HIV devront être faites.

45 La thymie

46 Outils de dépistage: GDS Et/ou mini GDS La thymie La dépression est sous estimée par les oncologues Le diagnostic est difficile car les symptômes sont le plus souvent atypiques (agressivité, plaintes somatiques..) La prise en charge de la dépression permet daugmenter lobservance thérapeutique, la tolérance et la qualité de vie.

47 La thymie Le mini GDS 1.Vous sentez vous souvent triste et découragé (oui=1) 2.Avez vous le sentiment que votre vie est vide (oui=1) 3.Etes vous heureux(se) la plupart du temps (non=1) 4.Avez vous limpression que votre situation est désespérée (oui=1) Si le score est 1 le risque de dépression est important Test de dépistage non validé si MMS inférieur à 15 Clement J. Lencéphale 1997 ; 22 : 91-99

48 La chute

49 Augmentation de la fréquence des chutes avec lage (troubles de ladaptation et comorbidités). Source de décès, dhospitalisations et dinstitutionnalisation. Risque de perte dautonomie. Nombreux tests de dépistage : risque de chutes si positifs

50 La chute Appui unipodal > 5 secondes Get up and go Se lever dune chaise avec un accoudoir, marcher trois mètres, revenir sasseoir. Test doit être inférieur à 20 secondes. Talking –walking Être capable de parler en marchant. Le Tinetti Mathias S. Arch Phys Med Rehabil 1986 ; 76 : 387

51 Lautonomie

52 Lautonomie est la capacité de se gouverner soi même. La perte dautonomie peut être physique ou psychique. La dépendance est la nécessité de recourir à un tiers pour accomplir les gestes de la vie quotidienne. Elle est mesurée par les actes de la vie quotidienne, les BADL définies par Kratz et/ou les IADL ou activités instrumentales définies par Lawton. Barberger-Gateau P. Age And Ageing 1993 ; 22: Katz S et al. The Gerontologist 1970 ; 10 : 20-30

53 Lautonomie Les ADL Score de 0 (dépendant) à 6 (autonome). Continence, aller aux toilettes, transfert, habillage, repas, faire sa toilette.

54 Lautonomie Les IADL Score de 0 (indépendance) à 8 (dépendance) Lessive, ménage, transfert, utiliser le téléphone, faire la cuisine, faire les courses, gérer son traitement, savoir utiliser son argent.

55 Lautonomie Bilan pour prévoir la perte dautonomie ou son aggravation. Mise en place de mesure préventive. Mise en place dun plan daide si besoin pendant ou après le traitement oncologique.

56 Les sens

57 Acuité visuelle Examen avec et sans correction Acuité auditive Examen avec et sans correction Olfactif, sensibilité, gustatif.

58 La douleur

59 Interrogatoire Examen clinique Doloplus EVA Larue et al.Br Med J.1995 ; 310 :

60 Lenvironnement social et familial

61 Lenvironnement social et familial Recherche de laidant principal Étude du tissus familial Renseignement sur le lieu de vie et la distance avec le lieu de soin Aide humaine et matériel en place Moyen financier Mise en place dun plan de vie et daide, avant pendant et après le traitement. Nécessité dun soin suite.

62 Lévaluation gériatrique globale Lavenir

63 Lavenir : le RAI Développement doutils dévaluation non chevauchants Outils internationaux Résolution de problèmes interRai.org

64 conclusion

65 Lobjectif individuel de lévaluation en oncogériatrie Meilleure adéquation patient/traitement Améliorer le tolérance, la compliance, la qualité de vie Adapter les thérapeutiques et les doses Traiter les comorbidités Prévenir les décompensations physique ou psychique Mise en place dun plan daide

66 Lobjectif de lévaluation gériatrique en oncogériatrie pour une population Mettre en évidence des critères de mauvaises observances, déchecs, de réussites des thérapeutiques Exterman EJ Cancer Améliorer les relations pluridisciplinaires pour une meilleur prise en charge des patients Développer la recherche

67 Lévaluation gériatrique en oncogériatrie Oncologue Diagnostic Traitement curatif ou palliatif Gériatre Dépistage et traitement des comorbidités Hiérarchiser les comorbidités Prévention nutritionnelle et sociale

68 Cas clinique Femme de 80 ans Cancer du sein T2 N0M0 Comorbidités :diabète, obésité, HTA. Demande dévaluation gériatrique

69 Cas clinique Nutrition MNA pathologique Perte de poids : 10 kg en 6mois Albumine à 32 mmol/l Anorexie Dénutrition Autonomie ADL à 6 IADL à 0 Autonomie préservée

70 Cas clinique Médicaments Antidiabétiques oraux Chute Appui unipodal impossible Get up and go pathologique Risque de chute : obésité; arthrose.

71 Cas clinique La cognition MMS est à 28 sur 30 Test de lhorloge normal Les comorbidités Diabète; rétinopathie; arthrose; HTA; insuffisance veineuse; hypotension orthostatique

72 Cas clinique Les sens Diminution de lacuité visuelle : 2/10 La thymie Mini GDS non pathologique La douleur Pas de douleur

73 Cas clinique Anémie Bilan étiologique à prévoir Lenvironnement social et familial Vie maritalement 2 enfants Centre de soins à 60 kilomètres de son domicile Pas daide à domicile

74 Cas clinique Patiente de 80 ans fragile présentant de nombreuses comorbidités : 1.Cancer du sein 2.Diabète avec rétinopathie 3.Dénutrition 4.HTA 5.Risque de chute 6.anémie 7.Hypotension orthostatique 8.Arthrose 9.Éloignement social 10.Insuffisance veineuse


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