La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Psychoses. 2 LA SCHIZOPHRENIE 3 Introduction Affection fréquente, généralement sévère, hétérogène, dévolution prolongée et invalidante, appartenant au.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Psychoses. 2 LA SCHIZOPHRENIE 3 Introduction Affection fréquente, généralement sévère, hétérogène, dévolution prolongée et invalidante, appartenant au."— Transcription de la présentation:

1 Psychoses

2 2 LA SCHIZOPHRENIE

3 3 Introduction Affection fréquente, généralement sévère, hétérogène, dévolution prolongée et invalidante, appartenant au groupe des psychoses chroniques (délire, perte du sens de la réalité). Symptomatologie variable dun patient à lautre. Plusieurs formes cliniques. Plusieurs modes évolutifs possibles.

4 4 Historique Kraepelin (1899) a regroupé sous le nom de démence précoce les patients atteints dhébéphrénie (Hecker), de catatonie (Kahlbaum) et de démence paranoïde du fait dune évolution vers un déficit intellectuel qui paraissait inéluctable. Bleuler (1911) a créé le terme schizophrénie, signifiant étymologiquement "esprit scindé », pour désigner ces malades. Le déficit intellectuel ne représenterait pas une évolution inéluctable, même sil persiste presque toujours des séquelles.

5 5 Historique Selon Bleuler (1911), les schizophrènes auraient en commun une altération de la pensée, du sentiment et des relations avec le monde extérieur dun type spécifique et quon ne rencontre nul part ailleurs. Cette altération serait due à une scission des fonctions psychiques ou dissociation se traduisant au niveau clinique par la discordance (Chaslin, 1912).

6 6 Définition clinique un ensemble de troubles où dominent la discordance, lincohérence verbale, lambivalence, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de létrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité (Ey).

7 7 Définition critérielle (DSM IV) Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé (coq-à-lâne fréquents ou incohérence), comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie). Critère B. Dysfonctionnement social. Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois) Critère D. Pas de tr. de l humeur, ni tr. schizo-affectif. Critère E. Pas d affection médicale générale ni effet iatrogène Critère F. Pas de tr. envahissant du développement.

8 8 Epidémiologie Une des affections mentales les plus fréquentes Prévalence de lordre de 0,5% Taux dincidence compris entre 2 et 4 pour Sex-ratio proche de 1

9 9 Age de début et caractéristiques prémorbides A la fin de ladolescence ou chez ladulte jeune (Entre 15 et 35 ans). Début plus précoce chez lhomme que chez la femme. Avant la décompensation proprement dite, on a pu noter des difficultés chez les futurs schizophrènes : retard dapprentissage, maladresse ; caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde) ; idées de référence, méfiance, pensée magique, croyances irrationnelles (personnalité schizoptypique).

10 10 Deux types entrées dans la schizophrénie

11 11 Début aigu Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale dun délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées dintervalles libres ou alors évolution dès la fin de laccès aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic dune BDA : atypicité, absence dangoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie. Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide.

12 12 Début progressif Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte familial explicatif. Modifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes, ésotériques) pouvant saccompagner de ladhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels. Modifications de laffectivité. Isolement, opposition Pensée allusive. Discours digressif. Présentation bizarre. Hermétisme. Agressivité. Trouble des conduites (addiction, anorexie, er- rance pathologique). Caractère immotivé, étrangeté

13 13 Début progressif Apparition progressive d idées délirantes, d halluci- nations ou de symptômes dépressifs atypiques. Dysmorphophobie. Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment détrangeté de dépersonnalisation. Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie. Pseudo-phobique. Pas dévitement ni réassurance. Pseudo-hystérique. Mais froideur, pas de bénéfice II Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable

14 14 Le délire Le délire est la conséquence dune expérience pathologique (le sujet vit une expérience anormale de son esprit, son corps et du monde). Paranoïde : polymorphe, mal organisé, nayant ni structure ni lien cohérent entre ses thèmes. Illogisme, non systématisation, flou, bizarrerie, impénétrabilité, imprécision. Adhésion parfois relative. Expression inconstante. Chronicité, parfois émaillée dexacerbations aiguës (moments féconds, poussées processuelles).

15 15 Le délire Thématiques multiples : idées délirantes dinfluence (pensées ou sentiments imposés ou suggérés, actes ou impulsions imposées, etc.). dépersonnalisation (impressions de transformation corporelle : dysmorphophobie, dislocation, dévitalisation, négations dorganes ; troubles de lidentité, angoisse de morcellement). et aussi : dédoublement, idées de référence, persécution, possession, hypochondrie, mystique, érotomanie, divination, mégalomanie, etc.

16 16 Le délire Mécanismes multiples (polymorphe). Aucun nest spécifique et tous peuvent se rencontrer : Automatisme mental quasi-constant. Hallucinations psychiques et psycho-sensorielles (sensations corporelles imposées). Cénestopathies et hallucinations verbales fréquentes. Interprétations, illusions, intuitions. Discours délirant flou, diffluent, contradictoire, incohérent. Angoisse associée, majeure, pouvant entraîner des troubles du comportement auto- ou hétéro- agressifs

17 17 Symptômes de 1er rang de Kurt Schneider publication de la pensée audition de voix sous forme de propos et de répliques audition de voix qui accompagnent de remarques les agissements du malade expériences corporelles dinfluence vol de la pensée et autres influences de la pensée diffusion de la pensée perception délirante tout ce qui est fait ou influencé par dautres dans le domaine des sentiments, des tendances (pulsions) et de la volonté.

18 18 La dissociation Perte de cohésion et dunité de la personnalité. Touche toutes les dimensions de la vie psychique : intellectuelle, affective et comportementale. Les idées ne senchaînent plus de manière logique, efficace : discontinuité du cours de la pensée. La dissociation sexprime au niveau clinique par la discordance.

19 19 Dissociation / fct t intellectuel Pensée digressive et sans idée directrice. Discours allusif, peu compréhensible. Barrages : brèves suspensions du discours, non motivées, dont le sujet est conscient mais auxquelles il est indifférent. Logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide(Minkowski).

20 20 Dissociation / fct t intellectuel Troubles du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexicales (néologismes), sémantiques (paralogismes), syntaxiques (agramatisme), pragmatiques (non prise en compte de linterlocuteur). A lextrème: schizophasie. Le langage paraît utilisé à dautres fins que la communication. Troubles du débit idéique ou troubles du cours de la pensée (anomalies du rythme : accélération, ralentissement ; ou discontinuité : barrages, fading).

21 21 Dissociation / vie affective Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires. Réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles. Ambivalence.

22 22 Dissociation / comportement Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées. Sourires immotivés, non adaptés / situation. Négativisme, réactions dopposition. Troubles des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux.

23 23 La discordance Ambivalence : affective (amour/haine, attirance/répulsion…) de la volonté (ambitendance : le patient veut 2 choses contraires à la fois) intellectuelle (2 concepts opposés sont exprimés) Bizarrerie (idées étranges, baroques) Impénétrabilité (discours, conduite énigmatiques) Détachement du réel : retrait affectif, repli autistique, apragmatisme, athymormie, désintérêt, perte de contact vital avec la réalité (Minkowski).

24 24 L autisme Barrière opaque établie par le sujet entre son monde intérieur et le monde extérieur. Hermétisme et mort psychique apparente. Vie imaginaire et émotionnelle intense. Conduit ou est la cause dune altération profonde de la notion de réalité.

25 25 Atteinte des fonctions supérieures Classiquement, pas datteinte des capacités mnésiques et intellectuelles, mais impossibilité de leur utilisation. Pas de trouble de la vigilance En pratique, on constate des troubles cognitifs (troubles des fonctions supérieures) : difficultés de concentration, troubles attentionnels, difficultés de traitement du contexte, atteintes de la mémoire à long terme, de la mémoire de travail des fonctions exécutives.

26 26 Symptômes positifs et négatifs symptômes positifs : délire, hallucinations. symptômes négatifs : appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque dénergie physique, troubles de lattention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de lexpression gestuelle, aspect figé). des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient. On peut ajouter une 3 e dimension clinique représentée par la désorganisation.

27 27 Formes cliniques: schizophrénie paranoïde Forme la plus fréquente. A ssociation des syndromes délirant, autistique et dissociatif. Délire et hallucinations (auditives, cénesthésiques, psychiques, psychomotrices) au 1 er plan. Parfois le délire nexiste quau début de la maladie et il est remplacé secondairement par des signes déficitaires. Parfois il existe tout au long de la durée de cette affection, qui peut alors évoluer par poussées (meilleur pronostic, + gde efficacité des médicaments)

28 28 Formes cliniques: la catatonie Forme assez rare actuellement caractérisée par une prédo - minance de la discordance comportementale ou psychomotrice. Catalepsie: persistance indéfinie des attitudes passivement imposées aux membres, flexibilité cireuse (oreiller psychique, signe de Maillard). Négativisme: attitudes de refus actif dans tous les domaines (immobilité, enfouissement sous les draps, fermeture crispée des paupières, contracture des mâchoires, raideur diffuse, refus de serrer la main, opposition à toute mobilisation, mutisme, etc.). Stupeur: perte de toute initiative motrice, patient re- plié sur lui-même, absence de réaction aux stimulations

29 29 Formes cliniques: la catatonie Anticipation motrice, échopraxie (ou échokinésie). Echomimie, écholalie. Persévération motrice. Postures catatoniques (postures inadéquates ou bizzares adoptées volontairement par le patient). Suggestibilité (obéissance automatique aux ordres). Hyperkinésies (décharges motrices parfois clastiques activité motrice sans finalité évidente, stéréotypies, impulsions verbales ou motrices). Suspension brutale possible (temporaire ou définitive)

30 30 Formes cliniques: lhébéphrénie (schizophrénie désorganisée DSM ) Début précoce (entre 15 et 25 ans), progessif (sur une personnalité prédisposée) ou brutal (troubles majeurs du comportement apparaissant dun coup). Dissociation et autisme au 1 er plan. Pas de délire manifeste (mais il peut être latent, quoique toujours pauvre). Les affects semblent éteints. Aspect puéril. Impression dune importante détérioration. Evolution, parfois entrecoupée de poussées délirantes, vers un autisme majeur. Pronostic médiocre.

31 31 Autres formes cliniques Schizophrénie simple : installation insidieuse et progressive de symptômes négatifs. Pas de délire ni dhallucinations. Forme peu grave dhébéphrénie. Héboïdophrénie : pseudo-psychopathie dissociée. Schizophrénie résiduelle : forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs Schizophrénie indifférenciée ne répond pas aux critères des formes précédentes Trouble schizo-affectif : présence conjointe de symptômes affectifs ou thymiques (maniaques, dépressifs ou mixtes) et de symptômes schizophréniques Evolution par poussées sans déficit marqué dans les intervalles libres. Sensible au lithium.

32 32 Evolution Taux de mortalité élevé (10% de décès par suicide) Par poussées : réapparition du délire, des hallucinations, des troubles du cours de la pensée, des symptômes thymiques (formes paranoïde et schizo-affective). Continue : régression, incohérence idéo-verbale majeure. Symptômes installés. Mixte : fond symptomatique permanent (symptômes négatifs en particulier) et recrudescences transitoires (symptômes productifs).

33 33 Evolution 20-25% des patients ne présenteront plus de signe patent de la maladie et auront une insertion socio- professionnelle considérée comme normale. 50% des patients présenteront une forme intermédiaire (accès récurrents ou symptomatologie modérée) provoquant une altération variable des domaines affectif, relationnel et professionnel % présenteront une forme grave de la maladie (délire permanent ou symptômes déficitaires interdisant toute activité soutenue) nécessitant une hospitalisation prolongée ou du moins le maintien dans un milieu exerçant une surveillance permanente.

34 34 Diagnostic différentiel Délires chroniques systématisés. Délire organisé. Bouffée délirante aiguë. Lévolution tranchera. Trouble affectif. Pas de dissociation ni délire. Affections neurologiques (tumeur, traumatisme, infection). Signes de localisation. Syndrome confusionnel. DTS, trouble de la vigilance, absence de cause organique identifiable. Démence sénile ou présénile. Atteinte cognitive++ Troubles névrotiques. Histoire du sujet ; absence de dissociation.

35 35 Etiologie Facteurs génétiques. Risque morbide de lordre de 10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 50% chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément). Facteurs environnementaux précoces. Complications obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation (déséquilibre saisonnier des naissances). Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familliale (double lien : communication faite dinjonctions paradoxales) et des émotions exprimées.

36 36 Traitement Chimiothérapie : neuroleptiques, antipsychotiques. Psychothérapie : individuelle (de soutien, etc.), institutionnelle, familiale, groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement). Sociothérapie et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres daide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel), mesure financière (allocation dadulte handicapé), mesure de protection des biens. Approche bio-psycho-sociale :

37 37 Traitement pharmacologique Intérêt : le taux de rechute à un an est estimé à 70% sous placebo 25% sous neuroleptique (Ayuso-Gutierrez and del Rio Vega, Schiz Res, 1997) Objectifs : diminution de lintensité des symptômes, prévention des rechutes et de la résistance au trait t, prévention de la violence (hétéro ou auto-agressive), amélioration des performances cognitives, sociales et professionnelles, réduction des durées dhospitalisation Instauration la plus précoce possible (ne pas laisser sinstaller les troubles). Mais le délai entre les 1 ers symp-tômes et linstauration du tt est encore de 6 à 24 mois

38 38 Le traitement pharmacologique des phases aiguës (productives) doit avoir lieu à lhôpital (en HDT ou en HO, selon la loi du , si cest nécessaire), ce qui permet dinstaurer une surveillance de létat psychique et physique du patient (adaptation de la posologie en fonction des effets thérapeutiques ou iatrogéniques). repose sur un antipsychotique atypique ou un neuroleptique incisif (qui constituera par la suite le tt de fond), pouvant être associé à un neuroleptique sédatif (qui sera progressivement interrompu dans un second tps)

39 39 Le traitement pharmacologique au long cours doit être bien toléré par le patient (peu ou pas deffets indésirables, ce qui augmente lobservance thérapeutique) peut reposer sur lutilisation dun NAP (en cas de mauvaise observance) utilise une monothérapie tant que cela est possible (évite le cumul des EI, favorise lobservance) peut être poursuivi indéfiniment en cas de nécessité doit être adapté au cours évolutif de la maladie et non renouvelé tel quel de manière systématique peut être suspendu après une longue période asymptomatique

40 40 Neuroleptiques Les antipsychotiques ou neuroleptiques atypiques : olanzapine (5-20mg/j), risperidone (2- 6mg/j), clozapine ( mg/j - contrôle de la NFS) Les neuroleptiques sédatifs : lévomépromazine ( mg/j), loxapine ( mg/j). Les neuroleptiques incisifs : halopéridol (10- 20mg/j), pipothiazine (10mg/j). Les antidéficitaires : amisulpride (50-200mg/j). Les neuroleptiques daction prolongée (NAP) : décanoate dhalopéridol ( mg/mois), palmitate de pipothiazine (75-150mg/mois).

41 41 EI psychiques des neuroleptiques Sédation - Somnolence Indifférence psychomotrice Confusion mentale Réactivation anxieuse, agressive ou délirante Dépression - Suicide

42 42 EI endocriniens et métaboliques Hyperprolactinémie : Aménorrhée - Galactorrhée - Gynécomastie Impuissance - Frigidité Prise de poids

43 43 EI cardiaques et hématologiques Allongement de lintervalle QT Troubles du rythme (torsade de pointe, tachycardie ventriculaire) Leucopénie Agranulocytose (clozapine) Risque de mort subite

44 44 Autres EI des neuroleptiques Nausées - Vomissements Constipation - Risque docclusion Hépatotoxicité Photosensibilisation Dépôts pigmentaires oculaires Tératogénicité

45 45 La psychothérapie Elle est avant tout institutionnelle, reposant sur une équipe multidisciplinaire intervenant dans un cadre hospitalier (rassurant en soi). Individuelle, elle doit être adaptée au patient psychotique. Elle sera généralement directive, mais offrira une écoute attentive et empathique au rapport que fait le patient de son vécu délirant de façon à instaurer une relation de confiance et à pouvoir aider le patient à trouver une signification aux expériences primitives indicibles quil vit et à critiquer les explications causales fallacieuses quil a tendance à échaffauder (le but est de prévenir la construction du délire).

46 46 La psychothérapie On sefforcera de réduire au maximum les événements traumatisants (intervention des forces de lordre, isolement trop prolongée, traitement trop important à lorigine dEI mal supportés) pour ne pas oblitérer les chances dadhésion ultérieure du patient à son traitement. On impliquera la famille dans le soin autant que possible On utilisera des méthodes groupales (de type cognitivo- comportementales) pour favoriser limplication du patient dans son traitement et aider le patient à se réinsérer socialement (affirmation de soi, entrainement aux habiletés sociales).


Télécharger ppt "Psychoses. 2 LA SCHIZOPHRENIE 3 Introduction Affection fréquente, généralement sévère, hétérogène, dévolution prolongée et invalidante, appartenant au."

Présentations similaires


Annonces Google