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La maladie coronaire Pierre- Louis MICHEL Capacité dangiologie. 18 février 2004.

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1 La maladie coronaire Pierre- Louis MICHEL Capacité dangiologie. 18 février 2004

2

3 Rupture de plaque

4 Mécanismes de la rupture de plaque Tissu fibreux CalcificationsLipides Plaques rompues Plaques non rompues 77145

5 Physiopathologie des SCA

6 Prévalence de locclusion coronaire dans linfarctus du myocarde De Wood. NEJM. 1980;303: 897

7 Thrombus et SCA

8 Microembolisations dans les syndromes coronariens aigus

9 Syndrome coronarien aigu

10 Etape diagnostique Douleur thoracique. Sus décalage de ST ou BBG dapparition récente. Savoir répéter les tracés. Augmentation des enzymes cardiaques ( CPK MB, Troponine I ou T), mais ne pas attendre les résultats. Echocardiogramme (ou scintigraphie myocardique) utile pour éliminer le diagnostic en cas de doute.

11 Marqueurs biologiques

12 Infarctus antérieur

13 Traitement de l IdM Lutte contre la douleur. Antiagrégants plaquettaires. Reperfusion coronaire

14 Thrombolyse et aspirine Etude ISIS pts suspects d IdM vus dans les 24 heures. Double randomisation: SK vs placebo et ASA vs placebo Lancet. 1988; ii: 349

15 Méthodes de reperfusion

16 Thrombolytiques dans lIdM Streptokinase (SK)1.5 Million U dans 100 cc G5 ou physio en 30 à 60 minutes. Alteplase (tPA)15 mg iv bolus puis 0.75 mg/kg en 30 mn et 0.5 mg/kg en 60 mn sans dépasser 100 mg Reteplase (rPA)2 bolus 10 U en 30 mn Tenecteplase (TNK-tPA)Bolus fonction du poids 30 à 50 mg

17 TPA et ses dérivés

18 Comparaison des thrombolytiques Etude GUSTO patients NEJM. 1993; 329: 673

19 Etude GUSTO 1 N Engl J Med. 1993; 329: 673

20 Comparaison de thrombolytiques Assent 2 Gusto 3

21 Importance de la précocité FTT Collaborative group. Lancet. 1994; 343: 311

22 Thrombolyse pré-hospitalière

23 Perméabilité coronaire et survie (1) Kleiman. Circulation.1994; 90: 2658

24 Perméabilité coronaire et survie (2)

25 Age et thrombolyse

26 Angioplastie dans linfarctus Angioplastie primaire Angioplastie associée à la fibrinolyse Angioplastie de sauvetage.

27

28 Importance du stenting dans lIdM Etude CADILLAC 2082 patients traités par angioplastie ou Angioplastie plus endoprothèse. Critère de jugement composite NEJM. 2002;346: 957.

29 Anti GIIb/IIIa dans langioplastie Etude ADMIRAL 300 pts dilatés et stentés au stade aigu. Randomisation Réopro vs placebo Critères de jugement composite : décès, réinfarctus, revscularisation Montalescot. NEJM.2001; 344 : 1895

30 Angioplastie vs Thrombolyse

31 Angioplastie vs thrombolyse (2) Métaanalyse de 23 études randomisées Keeley. Lancet. 2003; 361: 13

32 Angioplastie vs Thrombolyse (3) Thrombolyse sur place ou transfert pour ATL Keeley. Lancet. 2003; 361: 13

33 Choix des stratégies de reperfusion Espérance de vie sans reperfusion. Risque dhémorragie intracérébrale. Possibilités locales (disponibilité, qualité) pour langioplastie. Bon jugement clinique Décision multifactorielle et individualisée

34 Stratification du pronostic Lee. Circulation; 1995; 91: 1659

35 Troponine

36 Valeur pronostique de la troponine Syndrome coronarien aigu (TIMI 3B) Antman. NEJM. 1996; 335: 1342

37 Valeur pronostique de la troponine Ohman. NEJM. 1996; 335: 1333

38 Activation des plaquettes

39 Antiagrégants et coronaropathie Laspirine. Les thiénopyriridines Ticlopidine (Ticlid ®) Clopidogrel ( Plavix ® ) Les Antagonistes des récepteurs IIb/IIIa. Labciximab (Réopro ®) Leptifibatide (Integrilin ®) Le tirofiban (Agrastat ®)

40 Clopidogrel vs Aspirine: CAPRIE Etude randomisée comparant le clopidogrel (75 mg/j) et laspirine (325 mg/j) en prévention secondaire chez lathéromateux. Critère de jugement: survenue dun infarctus myocardique, dun AVC ischémique ou dune mort vasculaire patients inclus, suivis 1.91 ans. CAPRIE. Lancet. 1996; 348: 1329

41 CAPRIE: Résultats Risque annuel: 5.32% vs 5.83%. Réduction de 8.7% en faveur du clopidogrel

42 Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST. Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec laspirine (75 à 325 mg/j). Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels. CURE. NEJM. 2001; 345: 494

43 CURE. Résultats (1) ClopidogrelPlaceboRR Critère Principal Décès CV IdM AVC Angor réfractaire Critère principal: 7.9 vs 9.9% chez les non diabétiques et 14.2 vs 16.7% chez les diabétiques.

44 CURE. Résultats (2)

45 CURE. Complications hémorragiques ClopidogrelPlaceboRR H. majeures3.7%2.7%1.38 (1.13 – 1.67) AVC hémorragique 0.1% H. mineures5.1%2.4%2.12 ( ) Hémorragies8.5%5.0%1.69 (1.48 – 1.94)

46 Influence de la dose daspirine Analyse rétrospective des patients de létude CURE Critère principal Hémorragies majeures Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682

47 Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation patients devant avoir une ATL coronaire ont été randomisés pour recevoir une dose de charge (300mg) de clopidogrel ou un placebo, 3 à 24 h avant la procédure. Tous les patients étaient traités par de laspirine pendant létude et recevaient 75 mg de clopidogrel pendant 28 jours. Après le premier mois les patients reprenaient le traitement initial: 75 mg de clopidogrel ou placebo Steibhubl et al. Lancet. 2002; 288: 2411

48 CREDO: Résultats A un an, réduction de 26.9% du critère de jugement principal ( mort vasculaire, IdM ou AVC non mortels) dans le groupe clopidogrel: 8.5 vs 11.5% (IC 3.9 – 44.4%; p=0.02) Le prétraitement par clopidogrel ne modifiait pas le risque du critère mixte (décès, IdM, revascularisation du vaisseau dilaté) à 28j: RRR 18.5% (IC à 41.8%; p = 0.23). Cependant,chez les patients recevant la dose de charge plus de 6h avant lATL, il existait une diminution de 38.6% du critère mixte (IC -1.6 à 62.9%; p = 0,051).

49 Anti-GPIIb/IIIa

50 Traitement antithrombotique et SCA Effet bénéfique des anti G2b3a uniquement en cas de Troponine +

51 Intérêt de lutilisation des anti-GPIIb/IIIa chez les diabétiques en angor instable EtudeMoléculePlaceboAnti-GPIIb/IIIa PursuitEptifibatide PrismTirofiban Prism-plusTirofiban Gusto IVAbciximab7.85 Paragon ALamifiban Paragon BLamifiban GlobalP = Mortalité à 30 j. Approche médicale Boersma et al. Lancet. 2002; 359: 189

52 Héparine et SCA Métaanalyse du risque de décès et dIdm dans Essence et Timi 11 B. NEJM.1997; 337:447 et Circulation. 1999;100: 1593

53 Intérêt dune stratégie invasive 2220 pts avec SCA sans sus-décalage ST mais Tropo + Asa, Hép, tirofiban Stratégie invasive vs conservatrice Critère de jugement: décès, Idm, nouveau SCA Cannon. NEJM. 2001; 344:1879

54 Facteurs de risque élevé Récidive douloureuse. Angor post infarctus. Augmentation de la troponine. Instabilité hémodynamique ou rythmique. Diabétiques. Variations du segment ST Impossibilité de surveiller le ST.

55 Prise en charge dun SCA Suspicion clinique de sca. Clinique, ECG, Biologie Sus décalage de ST Thrombolyse Angioplastie Pas de sus décalage Dg incertain Aspirine ASA, HBPM, clopidogrel Bêta -, Nitrés Haut risque Bas risque Anti G 2b3a Coronaro 2éme tropo Positive Négative Recherche dischémie

56 Indications des AAG En prévention primaire, laspirine est recommandée chez les patients à haut risque. En prévention secondaire, laspirine doit être utilisée, en dehors des rares CI où le clopidogrel doit lui être substitué. Une faible dose ( 75 à 100mg ) a une efficacité comparable et moins de toxicité que des doses plus importantes (160 à 325 mg).

57 Indications des AAG (2) Lassociation daspirine (75 à 100mg) et de clopidogrel (75mg) doit être employée après un syndrome coronarien aigu, au moins pendant un an. Lutilisation danti-GPIIb/IIIa par voie IV est recommandée chez le diabétique en cas de syndrome coronarien aigu.

58 Etudes cliniques (1) 4S4444Sim % CARE4159Pra: % LIPID9014Pra: % Woscops6595Pra : % AFCAPS/ TexCAPS 6605Lova %

59 Etudes cliniques (2) EtudeRed Mort % Red Coro% RED revas % NPT 4S CARE LIPID Woscops AFCAPS

60 Effets biologiques AtorSimvPravFluvCTLdlHdlTriG % % % % %

61 Effets secondaires Cytolyse hépatique. Arrêt si les transaminases sont X 3. Myopathie. Myalgies sont fréquentes mais laugmentation des CPK est rare. Association aux fibrates déconseillée. Surveillance régulière des transaminases mais pas des CPK en labscence de symptômes.

62 Effets pléiotropes Effets sur la fonction endothéliale. Effets sur la stabilité de la plaque. Effets anti-inflammatoires: baisse de la CRP. Effets anti-thrombosant: baisse du fibrinogène et du pai 1.

63 Heart Protection Study patients britanniques de 40 à 80 ans Avec maladie coronaire, autre maladie artérielle, ou diabète Randomisation simvastatine 40 mg vs placebo, après une phase de "run in" pour vérifier la tolérance du traitement. Suivi de 5 ans Lancet 2002 ; 360 : 7-22

64 HPS : mortalité Lancet 2002 ; 360 : 7-22

65 HPS : AVC Lancet 2002 ; 360 : 7-22

66 HPS : tous événements cardio-vasculaires Lancet 2002 ; 360 : 7-22

67 HPS : tolérance Lancet 2002 ; 360 : 7-22

68 Conclusion de HPS Efficacité majeure du traitement par 40 mg de simvastaine chez des patients ayant une athérosclérose documentée (ou un diabète). Efficacité dans les différentes tranches d'âge et quel que soit le niveau des lipides à l'inclusion (même pour les valeurs les plus basses de LDL cholestérol). Excellente tolérance, chez les patients inclus dans l'étude après la phase de "run-in".

69 Indications des statines en cardiologie Prévention secondaire. Prévention primaire : tenir compte du risque vasculaire global. – LDL > 2.2 g/l sans autre facteur de risque –LDL > 1.9 avec 1 facteur –LDL >1.6 avec 2 facteurs –LDL > 1.3 avec 3 facteurs ou plus.


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