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Principales interventions en gynécologie. Cœlio-chirurgie Chirurgie Indication : de plus en plus étendues. Contre-indications : I. cardiaque, I. respiratoire,

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1 Principales interventions en gynécologie

2 Cœlio-chirurgie Chirurgie Indication : de plus en plus étendues. Contre-indications : I. cardiaque, I. respiratoire, Obésité ? Classification : C. diagnostique, C. opératoire (biopsies, bilan dinfertilité, stérilisation tubaire, adhésiolyse, kyste ovarien, G.E.U., salpingectomie, ovariectomie, salpingoplastie, endométriose, hystérectomie, trouble de la statique pelvienne, myomectomie, incontinence urinaire, lymphadénectomie).

3 Cœlio-chirurgie Cs pré-opératoire: - Entretien / examen, information, notice - Bilan pré-opératoire et Cs anesthésique - Programmation selon le cycle, respect des délais, des examens complémentaires - Préparation digestive, feuille de régime Admission: - vérification dossier et bilan pré-opératoire - Toilette, « rasage », lavement.

4 Cœlio-chirurgie Intervention: - perfusion - A.G., intubation - décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières - badigeonnage, sondage vésical, mise en place des champs - mise en place de la canule utérine, du trocart ombilical (open cœlio ou après insufflation) puis des trocarts opérateurs. - pièce opératoire envoyée en anatomie pathologique - feuille de liaison à remplir.

5 Cœlio-chirurgie Surveillance post-opératoire : - en salle de réveil pendant 2 heures puis dans le service - pouls, TA, diurèse, éveil, ± drainage / 3 heures. - traitement de la douleur - prévention des risques thrombo-emboliques - N.G. plaquettes à J 1 ou 2. - durée dhospitalisation de 1 à 5 jours. - durée de larrêt de travail de 3 à 21 jours. A la sortie : - Antalgiques, prévention thrombo-embolique - soins de paroi si nécessaire - consignes et cs post-opératoire à programmer

6 Hystéroscopie opératoire Indication: résection de polype, myome, cloison utérine, synéchie, endométrectomie. Préparation: identique à la cœlio-chirurgie (rasage vulve), à programmer en début de cycle. Installation: - perfusion - intubation si A.G., rachi-anesthésie possible - décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières - badigeonnage, sondage vésical évacuateur, mise en place des champs - dilatation cervicale, introduction de lhystéroscope. - pièce opératoire envoyée en anatomie pathologique - feuille de liaison à remplir.

7 Hystéroscopie opératoire Surveillance post-opératoire : - salle de réveil, ± natrémie - dans le service: pouls, TA, Cs, pertes sanguines / 3 heures - durée hospitalisation: heures - durée A.T.: 3-7 jours. A la sortie : - consignes, - Cs post-opératoire.

8 Hystéroscopie opératoire

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11 Curetage biopsique Souvent associé à une hystéroscopie diagnostique Indication: métrorragies Préparation: Cf précédent Admission: vérifier dossier, bilan, toilette simple. Installation : - perfusion - intubation si A.G., rachi-anesthésie possible - décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières - badigeonnage, sondage vésical évacuateur, mise en place des champs - dilatation cervicale, ± hystéroscopie, curetage. - produit du curetage envoyé en anatomie pathologique - feuille de liaison à remplir.

12 Curetage biopsique Surveillance post-opératoire: - salle de réveil puis dans le service : pouls, TA, Cs, pertes sanguines / 3 heures - durée dhospitalisation : heures - durée A.T. : 1 à 7 jours.

13 Curetage évacuateur Indication : avortement spontané précoce < 12 S.A. (10 S. de grossesse). Préparation : - vérifier dossier, carte de groupe sanguin - toilette simple. Installation : - identique au curetage biopsique - boite de curetage, bougies, aspiration - produit du curetage envoyé en ana-path - sérum anti-D si rhésus négatif

14 Curetage évacuateur Surveillance post-opératoire - salle de réveil puis dans le service : pouls, TA, Cs, pertes sanguines / 3 heures vérifier sérum anti-D - durée dhospitalisation : heures - durée A.T. :3-7 jours A la sortie : - contraception - contrôle Immunoglobulines anti-D en excès à 48 heures.

15 I.V.G. Possible jusquà 14 semaines daménorrhée, Mineure accompagnée dun majeur (accord parental non indispensable), Délai de réflexion de 7 jours (3 si urgence), Entretien social à proposer, obligatoire pour les mineures, Anonymat, Certificat médical avec échographie, I.V.G. (médicamenteuse ou) par aspiration, Cs danesthésie. Préparation cervicale par RU 486 ou dilation

16 I.V.G. Préparation : - vérifier dossier, carte de groupe sanguin - toilette simple. Installation : - identique au curetage évacuateur - boite de curetage, bougies, aspiration - sérum anti-D si rhésus négatif Surveillance post-opératoire - salle de réveil puis dans le service : pouls, TA, Cs, pertes sanguines / 3 heures vérifier sérum anti-D - durée dhospitalisation : 12 heures A la sortie : - contraception - contrôle Immunoglobulines anti-D en excès à 48 heures.

17 Conisation Indication : diagnostic et traitement des dysplasies cervicales. Préparation : information, bilan pré-op., Cs danesthésie, programmation en début de cycle. Admission : vérifier dossier et bilan pré-op. Installation : position gynécologique, colposcope, aspiration des fumées, B.E., feuille dana-path., feuille de renseignements. Surveillance post-opératoire : saignement, durée dhospitalisation = h., A.T. = 2-7 jrs, après sortie prévenir de la chute descarre à 10 jrs (risque hémo.).

18 Cerclage Indication: traitt. des béances cervico-isthmiques, prévention de la prématurité. Préparation : idem, à réaliser à SA. Admission : idem, vérifier la vitalité (échographie) Installation : position gynéco., cercler le col avec un fils de gros calibre non résorbable, S.A.D si Rh négatif. Surveillance post-op. : saignement, vitalité, durée hospit. : h., A.T. : 1-7 jrs., après sortie surv obstétricale, Ig anti D en excès.

19 Chirurgie Vaginale Indication : prolapsus, incontinence urinaire, patho. utérine (fibrome…) Intérêt : cicatrice invisible, moindre douleur post- op., lever précoce : diminution durée dhospit., des M.T.E., de la convalescence. Préparation : information, programmation en dehors des règles, Cs danesthésie, régime. Admission : vérifier dossier, toilette, tonte, lavement évacuateur.

20 Chirurgie Vaginale Installation : - AG ou Rachi., - vérifier points de compression, coxarthrose, - badigeonnage large, - sondage, - champs, - instruments dédiés, - ana-path, - feuile de transmission. Surveillance : - salle de réveil puis service - traitement antalgique, - prévention M.T.E. - surveillance saignement, pouls, TA, drainage, diurèse - soins de périnée - réalimentation - NG plaquettes : J1, J4, J6 - durée hospit. : 3-7 jrs - durée A.T. : jrs, - à la sortie : consignes…, prévention MTE, antalgiques.

21 Chirurgie Abdominale Indication : - en recul/VB et chir. Cœlio., C.I de la VB et chir. Cœlio. - Cancer de lovaire, de lutérus, des prolapsus, de lincontinence urinaire. - C.I. anesthésiques à la chir. Cœlio. (I. cardiaque, I.respiratoire, obésité, état de choc…) - limites de la de la VB et chir. Cœlio. : volumineuse tumeur (utérine ou ovarienne), adhérences (post-op., pelvipéritonite) - exemples : GEU rompue (état de choc), annexectomie pour vol. K.O., hystérectomie pour volumineux myomes, hystérectomie élargie pour cancer ± lymphadénectomie, ± omentectomie, prolapsus, incontinence urinaire. Préparation : - information - Cs danesthésie, bilan pré-opératoire, - programmation selon le cycle, - préparation digestive.

22 Chirurgie Abdominale Admission : - vérifier dossier, - toilette, tonte, - lavement. Installation : -AG ou rachi-anesthésie, -Décubitus dorsal, -Sondage urinaire, -Badigeon, champs, variable selon type de chir. -Plaque B.E., -Matériel dédié, aspiration

23 Chirurgie Abdominale Surveillance post-opératoire : - salle de réveil puis service - traitement antalgique, - prévention M.T.E. - surveillance saignement, pouls, TA, drainage, diurèse - réalimentation, - soins de paroi - NG plaquettes… : J1, J4, J6 - durée hospit. : 7-10 jrs - durée A.T. : 30 jrs, - à la sortie : consignes…, soins de paroi, prévention MTE, antalgiques.

24 Chirurgie du sein : zonectomie Définition : exérèse dune tumeur infra-clinique du sein (repérage). Indication : foyer de micro-calcifications, nodule… Préparation : idem, prog. avec la radiologie (repérage) Admission : dossier médical + radiologique, toilette, rasage du creux axillaire. Installation : perfusion du côté contro-latéral, membre sup. en abduction x 2, badigeon large, champs, plaque de B.E., ana-path après repérage, radiogr. de la pièce. Surveillance post-op. : salle de réveil puis service, pouls, TA, conscience, drainage, antalgiques, alimentation normale, soins de paroi. Durée hospit. :1-3 jrs, A.T. : 3-10 jrs. Convocation pour résultats. Liaison avec loncologie.

25 Chirurgie du sein : tumorectomie Définition : exérèse dune tumeur cliniquement palpable du sein, repérage non nécessaire. Idem à la zonectomie examen ana-path extemporané si T. > 1 cm pour infirmer ou confirmer un cancer (avant chir. carcinologique), pour évaluer les berges. Curage axillaire ± associé Bilan dextension

26 Chirurgie carcinologique du sein Traitement conservateur : - zonectomie - tumorectomie ± curage axillaire - quadrantectomie ± curage axillaire Traitement radical : - mammectomie + curage axillaire (Patey) - Préparation … idem zonectomie. Bilan dextension

27 Césarienne Indications : parfois prophylactique, sinon en cours de travail ou en urgence. 1) Dystocies mécaniques: - disproportion foeto-pelvienne: macrosomie, petite taille maternelle - obstacles praevia: fibrome, KO - présentation dystociques: épaule, front, (bregma, siège) 2) Dystocies dynamiques: - stagnation de la dilatation cervicale 3) Indications liées à létat génital: - utérus bi-cicatriciel - malformation génitale - pré-rupture et rupture - anomalies et lésions : K du col, déchirure du périnée, IUE, prolapsus

28 Césarienne Indications (suite) : 4) I. liées aux annexes fœtales: - placenta praevia - HRP - procidence du cordon - RPM avec chorio-amniotite 5) pathologies gravidiques: - HTA - cardiopathie - diabète avec macrosomie - herpes……… 6) SFAigue ou chronique

29 Césarienne Analgésie : AG (urgence), péridurale, rachi. Badigeon, sondage, champs. Incision transversale sus pubienne ou MSO. Après hystérotomie, extraction fœtale, prélèvement de sang au cordon, examen bactériologique et/ou ana-path du placenta. Fermeture de lhystérotomie et pariétale, ± drainage Surveillance post-opératoire habituelle avec plus spécifiquement involution utérine, allaitement, psychisme, relation mère-enfant.


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