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Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI.

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1 Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

2 Coupe coronale Stimulation thalamique Stimulation sous thalamique Stimulation Pallidale Grenoble Pr. A.Benabid 1993 Stimulation cérébrale profonde

3 Activité en France : 4 centres, 20 en nouveaux patients/an Impact du changement de pile (7ans) > 3000 sujets implantés parmi patients atteints de MPI

4 Rationnel, selon le modèle « classique »

5 NEUROPHYSIOLOGIE:chez les patients: « local field potentials » The prominent LFP power over 8–30 Hz was suppressed during DBS

6

7 Technique: une équipe multidisciplinaire Neurochirurgien Neurologue… Mais également: Neuroradiologue, Neurophysiologiste Anesthésiste Psychologue…

8 Chirurgie : Stimulation cérébrale profonde Neurophysiologie IRM Stéréotaxique Ventriculographie Tests cliniques Anesthésie Electrodes

9 Anesthésie générale Monitoring de lanesthésie par le système BIS (Bispectral Index) (Inana Gabriel) Traitement antiepileptique peropératoire (Rivotril/24h ± Tegretol/72h)

10 Neuronavigation TDM non Stéréotaxique J+7 IRM T1 et T2 la veille J-1 TDM Stéréotaxique J0

11 Système Stimloc Plus de précision dans le positionnement final Réduction du temps opératoire de 45 min Plus discret sous la peau

12 Electrophysiologie STN Macro-éléctrode (>1 mm diameter) Semi-micro-éléctrode ( m) champs locaux Micro-éléctrodes (1-25 m) (Jean Pascal Le Faucheur & Hélène Lepetit) Amplitude/Tours 2 microélectrodes simultanées

13 Effets thérapeutiques moteurs 1995

14 Bons résultats: > 70% des patients 50% diminuent les médicaments; 20% stoppent AMELIORE Akinésie Rigidité tremblement On/off dyskinésies Sommeil marche PEU/PAS AMELIORE Parole Déglutition Équilibre, Troubles posturaux et chutes Signes non DOPAsensibles

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16 Effets secondaires immédiats Hémorragies: 1% des trajectoires, dont 10% cliniques Confusion post opératoire Etats « hyperdopaminergiques » avec dyskinésies, hallucinations, et troubles du comportement Infections générales (pneumopathies) Infections locales ou cutanées Retrait du matériel Fracture/déplacement

17 Effets secondaires tardifs APATHIE Dans les trois à douze mois suivant limplantation des électrodes, Si réduction majeure du traitement dopaminergique.antidépresseurs pas efficaces, Le traitement dopaminergique améliore TROUBLES MOTEURS Apraxie douverture des paupières Dysarthrie Dyskinésies DIVERS Dépression « aigue » Rires Prise de poids

18 Autres recherches

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20 indication État général (insuffisance viscérale, maladie grave ou cancer évolutif) État cognitif démence (échelle Mattis > 130, indication à discuter si 120 < score < 130) Syndrome frontal mineur ou modéré accepté État psychique/comportemental psychose ou dépression sévère Discussion si antécédent psychiatrique sévère; Sujet compliant, capable danticiper les résultats attendus de la chirurgie, motivé, ouvert à laccompagnement psychothérapeutique Médicaments Pas daddiction aux médicaments antiparkinsoniens Pas danticoagulants, aspirine, AINS, lisuride (arrêt possible en période opératoire) Type de syndrome parkinsonien MP idiopathique§, > 5 ans dévolution pour assurer le diagnostic, < 70 ans; Parkinsonisme dopasensible comme le parkinsonisme juvénile autosomique récessif Sévérité: Invalidité intermittente pour certains AVQ, activité professionnelle compromise Dopasensibilité Persistance dune bonne réactivité à la L-dopa, sauf forme tremblante prédominante (test à la dopa avec dose supraliminaire, réponse L-dopa prédictive de la réponse chirurgicale) IRM Pas datrophie sévère Pas dhypersignaux en pondération T2 Pas danomalie sur le trajet théorique de la chirurgie (MAV, kyste arachnoïdien)

21 Bilan préopératoire TOUS PATIENTS Durée de suivi > 3 mois Optimisation du traitement médical Test à la L-Dopa Echelle de Mattis IRM Discussion collégiale OPTIONNEL Avis psychiatre Contrôle Mattis> 6 mois Bilan anesthésique Cas particuliers: ex:tremblement majeur chez un professionnel DECISION COLLEGIALE

22 Modifications de parametres

23 Nouvelles cibles (Fraix et coll,2004)

24 Cortex moteur, centre médian noyau pédonculo-pontin…

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26 Nouvelles recherches Psychochirurgie TOC Tourette Dépression Halucinations Divers Dystonies Obésité Mémoire Algies faciales rebelles AVC

27 CELLULES SOUCHES: EMBRYONNAIRES OU ADULTES?

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29 Léquipe de Créteil, GH Chenevier-Mondor Neurochirurgie Yves Keravel Jean Paul Nguyen Stéphane Palfi Bechir Jarraya Neurologie Anne-Caterine Bachoud Levi Yarra Beaugendre Pierre Cesaro Gilles Fenelon Jean Marc Gurruchaga Anne Leroy Philippe Remy Gabriel Villafane Neurophysiologie Jean Pascal Lefaucheur Imagerie André Gaston Emmanuel Itti Pierre Brugieres Recherche Groupe NPI, INSERM U 841 CNRS URA 345 Philippe Hantraye


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