Incontinences… Mars 2005.

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1 Incontinences… Mars 2005

2 Incontinence Définition:ICS (international continence society)
Perte involontaire d’urine objectivement démontrable et constituant un problème social ou d’hygiène Prévalence: Incontinence urinaire « significative » chez la femme active est de l’ordre de 10 à 15 % 1,5 million de femmes dont sévèrement en France Coûts socio-économiques / an 250 OOO consultations, séances de rééducation, interventions chirurgicales

3 Patiente Incontinente
Interrogatoire Examen clinique Manœuvre de Bonney Testing des releveurs Examen neurologique

4 L’interrogatoire Caractériser le type de l’incontinence
Fuites à l’effort (toux, éternuement, marche, course à pieds, gymnastique….) Pollakiurie Impériosités, urgences

5 L’interrogatoire Troubles mictionnels et périnéaux associés:
Infections urinaires, dysurie, constipation Troubles sexuels Évolution par rapport au cycle, à certains événements comme les accouchements, la ménopause, certaines chirurgies Apprécier la gêne ressentie (nécessité de protection, la vie sociale)

6 L’interrogatoire Préciser les antécédents Date des premiers signes
Gynécologiques, obstétricaux Chirurgicaux (neurochirurgie) Date des premiers signes Traitements antérieurs Chirurgie Rééducation

7 Statique Pelvienne Cystocèle Hystéroptose Rectocèle Elytrocèle

8 Manœuvre de Bonney Faire la preuve de la fuite à l’effort
Test de Bonney = contre épreuve démontrant que la prévention de l’hypermobilité du col corrige la fuite

9 Testing des Releveurs Le périnée, constitué d’un ensemble de muscles, se teste comme tout muscle (de 0 à 5)

10 L’examen Neurologique …. en Urologie

11 Examens Complémentaires
Imagerie Échographie Cystographie Urodynamique Examens neuro-physiologiques Tests pharmacologiques

12 Le Bilan Urodynamique Patiente non à jeun
Vessie pleine, normalement sans plus Arrêt des anticholinergiques 48 h avant l’examen Examen dure 30 minutes environ Aucune anesthésie Désinfectant urinaire prescrit à l’issue

13 1°cas Clinique Mme L, 39 ans, est adressée pour un bilan urodynamique, dans le cadre de troubles mictionnels associant quelques fuites à l’effort, une pollakiurie Antécédents : 2 accouchements normaux Examen clinique : Neuro normal, pas de prolapsus, Testing à 3

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16 Bilan Urodynamique Normal
Paramètres urodynamiques normaux Programme thérapeutique : Dans la majorité des cas pas de traitement La clinique prime sur l’urodynamique

17 2° Cas Clinique Mme T, 51 ans, est adressée pour IUE
Antécédents : 2 enfants, Forceps pour l’un Examen ; Neuro normal Pas de prolapsus Testing à 5

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21 Incontinence Urinaire d’effort
Bilan Urodynamique Pression de clôture normal Uréthro-cystomanométrie normale Coordination abdomino-périnéale correcte Trouble de transmission Proposition thérapeutique Chirurgie colpo-suspension

22 3° Cas Clinique Mme G, 65 ans, présente des fuites à l’effort, une pollakiurie et des impériosités de jour comme de nuit Antécédents : 5 accouchements Hémi-colectomie pour abcès, Appendicectomie Examen : normal, testing à 4

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27 Instabilité Vésicale Bilan urodynamique :
Coordination correcte, sphincter actif Propositions thérapeutiques ; Anticholinergiques Oestrogènes locaux

28 4° Cas Clinique Mme M, 26 ans, présente depuis 4 / 5 ans des fuites à l’effort, une pollakiurie et des impériosités Antécédents : 0 enfant Examen / Normal, testing à 4

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32 Instabilité Uréthrale
Bilan urodynamique : Instabilité uréthrale et vésicale Trouble de transmission Périnée correct, Sphincter actif Propositions thérapeutiques : Prélèvement uréthral Anticholinergiques, (alpha bloquants) ….

33 5° Cas Clinique Mme D, 74 ans, est adressée pour pollakiurie et impériosités Antécédents : 1 enfant Diabète insulino-dépendant Hystérectomie subtotale, appendicectomie Examen : Normal, testing à 2

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36 5° Cas Clinique Bilan urodynamique : Propositions thérapeutiques :
Absence de coordination abdomino-périnéale Propositions thérapeutiques : Rééducation vésico-sphinctérienne par biofeed-back et électro-stimulation

37 Pollakiurie, Impériosités
Pas de sémiologie univoque Impériosités, pollakiurie … peuvent correspondre à plusieurs situations cliniques Seul le bilan urodynamique permet de faire le diagnostic et d’envisager le traitement

38 6° Cas Clinique Mme X, 35 ans, Infirmière, adressée 6 mois après son unique accouchement pour une incontinence urinaire et anale par un confrère psychiatre. Kiné inefficace Accouchement sous APD aidée par des forceps avec déchirure périnéale. PN 4200 g Cystocèle 1, testing des releveurs à 1, sensibilité diminuée

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41 6° Cas Clinique Bilan urodynamique :
Sphincter inactif Absence de coordination abdomino-périnéale Explorations neuro-physiologiques : LDNHI très augmentée

42 Neuropathie d’étirement
Problème assez fréquent : 25 cas par an environ Propositions thérapeutiques : La chirurgie sûrement pas Traitement médical : aucun n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité Rééducation : électro-stimulation par des courants pour fibres dénervées

43 7° Cas Clinique Mme L, 39 ans, Laborantine, consulte pour des infections urinaires récidivantes Antécédents : 3 enfants Examen : Pas de prolapsus, testing à 4, neuro normal

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45 7° Cas Clinique Bilan urodynamique :
A ou Dyssynergie vésico-sphinctérienne Résidu post-mictionnel

46 Infections urinaires récidivantes
Dysurie, résidu Asynergie vésico-sphinctérienne Inversion de commande abdomino-périnéale Sténose uréthrale Toutes causes de mauvaise vidange vésicale

47 Traitement des Infections urinaires récidivantes
Traitement symptomatique Anti-infectieux au long cours Rééducation vésico-sphinctérienne Biofeed-back négatif et électro-stimulation (Alpha-bloquants) Traitement spécifique urologique….

48 8° Cas Clinique Mme C, 70 ans, présente des fuites urinaires très importantes au décours d’une cure de prolapsus (fuites permanentes l’obligeant à se garnir en permanence) Antécédents : 4 enfants Hystérectomie subtotale avec annexectomie en 77 Burch en 99

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51 8° Cas Clinique Bilan urodynamique : Hypotonie sphinctérienne majeure
Trouble de transmission Absence de coordination abdomino-périnéale Sphincter inactif

52 Incontinence post-chirurgicale
Hypotonie sphinctérienne Masquée par le prolapsus (effet pelote) Révélée par la correction chirurgicale Aurait pu être mise en évidence par un bilan urodynamique Propositions thérapeutiques Rééducation, traitements ? Chirurgie : Sphincter artificiel

53 Conclusion Le bilan initial est primordial. Il permet d’orienter les explorations complémentaires et la thérapeutique. La prise en charge d’une incontinence demande souvent plusieurs techniques complémentaires : rééducation, chirurgie,médications diverses… Ne jamais oublier que l’apparition de fuites urinaires peut signifier le mode de début d’une affection neurologique.